论文部分内容阅读
摘要：目的： 探讨产前利用彩色多普勒超声方法预测产后大出血的临床应用价值。 方法： 应用二维超声、彩色多普勒、能量多普勒、3D技术，探查143例妊娠中晚期孕妇胎盘与子宫情况。 结果： 胎盘早剥44例、单纯性前置胎盘52例、胎盘植入23例、疤痕子宫先兆破裂8例、多胎妊娠5例，超声诊断127例，漏诊11例，误诊6例，经超声提示后，部分病例经临床干预治疗，最终出现临床大出血者49例。 结论： 彩色多普勒对预测胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫合并胎盘植入、疤痕子宫先兆破裂、多胎妊娠等多种高危因素所引起的产后大出血有极高的临床价值，且具有快速、无创、准确率高等特点。
关键词： 彩色多普勒超声；产前预测；产后大出血
To investigate the clinic value of Color Doppler flow imaging to predictive postpartum hemorrhage
Huang xiao-jing Tian ai-jun Sheng xiao-qi
Abstract：Objective： To investigate the prenatal color Doppler ultrasonography （CDFI） method to predict postpartum hemorrhage clinical value. Methods： the application of two-dimensional ultrasound， CDFI， CDE， 3D echnology，exploration in 143 cases of pregnant women in late pregnancy placenta and uterine conditions. Results： 44 cases of placental abruption， 52 cases of placenta previa， 23 cases of placenta accreta， scar uterusthreatened rupture in 8 cases， 5 cases of multiple pregnancy， ultrasound diagnosis of 127cases， 11cases were missed diagnosis， 6 cases were misdiagnosed， the ultrasonic testing， somecases of clinical intervention， eventually n 49 cases the clinical bleeding. Conclusion： the CDFI on the prediction of placental abruption， placenta previa，uterine scar， scar uterus with placenta accreta threatened rupture， multiple pregnancy and other risk factors caused by postpartum， and has a fast， noninvasive， accurate rate highercharacteristic.
KKeywords： CDFI； prediction；Postpartum hemorrhage
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）01-0076-02
产后大出血是分娩期的严重并发症。在产前危险因素中，胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫、多胎妊娠、经产妇、凝血障碍、妊高症等产后大出血发生率明显增高。其中胎盘早剥，前置胎盘，胎盘植入，疤痕子宫、多胎妊娠等因素可以在产前利用彩色多普勒超声检查进行预测，有助于产后大出血防治策略的制定，有效降低产妇死亡率。
1 资料与方法 1.1 基本资料 本组143例，均系我院2007年至2013年门诊及住院孕妇，平均年龄30.5岁，均是20-40周孕妇，部分伴有阴道流血或腹痛等症状。
1.2 仪器 使用仪器GE E8 、PHLIP IU22 ，腹部探头为3.5MHz、5.0MHz及阴道变频探头5-7.5 MHz、高频探头7.5MHz。
1.3 方法 采用平卧位或膀胱截石位行上中下腹部、会阴、阴道腔内扫查。检查前可适当充盈膀胱，常规检查胎儿及其附属物重点观察胎盘位置及形态大小，内部回声，胎盘后间隙，彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况。测量胎盘厚度、下缘与宫内口距离。疤痕子宫重点观察疤痕处肌层厚度，浆膜层是否连续，与正常子宫肌层进行对比，对疑似异常区采用CDFI、CDE及3D检测，必要时进行动态观察对比。超声显示胎盘下缘，可以准确定位胎盘下缘与宫颈内口的关系，如孕妇肥胖、胎膜早破、后壁胎盘、胎先露遮挡、膀胱充盈不足或过度充盈时等因素经腹显示欠佳时，为清楚地显示胎盘与子宫下段肌层的界限，可用经阴道及会阴部补充扫查。
2 结果
2.1 胎盘早剥[1]44例 胎盘早剥典型声像图特征见图（1）33例：胎盘轮廓清晰或不清晰，与子宫壁分界清或不清，厚度不增厚或明显增厚，胎盘增厚6例，增厚的胎盘厚度一般>5cm，绒毛板凸向羊膜腔，胎儿呈受压征象，实质内可见无回声夹团块样稍高回声，强弱不等；胎盘后方与子宫壁之间出现无回声区夹絮状低回声、团状高回声，无回声区表现为一处或多处局限性的，形态欠规则，边界尚清，CDFI显示胎盘内混合回声区、胎盘后方无回声区均无明显血流信号，周边正常胎盘内可见点条状血流信号。严重胎盘早剥可伴有胎心异常，胎儿心率减慢或胎死宫内。因宫缩误诊1例，因子宫粘膜下肌瘤误诊2例。 胎盘早剥不典型声像图特征11例。（1） 剥离处胎盘与子宫壁之间出现带状无回声区，大多呈半月形、菱形或不规则形，部分呈平行带状暗区，局部的胎盘不同程度抬高而增厚，暗区内可见细密光点，亦可为透声好的无回声区。 （2）羊水内出现弱高回声絮状物或稍高回声不规则形团块状漂浮物，动态观察可见形状改变且数量增多。漏诊5例，其中3例患者因胎盘剥离面小，胎盘出血少或已吸收，胎盘后方与宫壁间无明显分离，胎盘实质内无异常回声。2例因胎盘急性出血期，内部回声与正常胎盘相似，初期无明显增厚。因宫缩误诊1例。
2.2 单纯性前置胎盘[2]52例（2例误诊）患者均为孕晚期28周以后，前置胎盘的典型声像图特征：胎盘下缘距宫内口距离小于3cm（约为0.7-2.9cm），中央性前置胎盘7例，宫颈管内口被胎盘完全覆盖，于宫内口处可见胎盘基底部较多条状液暗区，CDFI显示多条状液暗区为丰富的血流信号，如伴有阴道出血时，在宫颈内口处有不规则的出血暗区存在；部分性前置胎盘16例，宫颈内口部分被胎盘覆盖；边缘性前置胎盘29例，胎盘最下缘接近或达到宫颈内口边缘，CDFI显示少许条状血流信号。2例胎盘边缘剥离血肿误诊其为前置胎盘。
2.3 胎盘植入[3]23例 子宫颈部妊娠2例，宫角妊娠4例，妊娠3次以上3例，疤痕子宫胎盘植入5例，疤痕子宫胎盘植入合并前置胎盘图（2）9例。按胎盘植入子宫肌层的程度可分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿通；接面积分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入两类。胎盘植入声像图特征表现为胎盘与子宫肌层之间缺蜕膜区域，特别是术后疤痕处子宫肌层处明显缺蜕膜区域，或胎盘后间隙消失，植入部分的胎盘穿透粘膜层后，侵入肌层，与子宫肌壁界线不清，胎盘下子宫肌壁变薄（≤1 mm）甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，有的甚至穿透肌层，形成局部的隆起，侵入肌层的胎盘多呈强回声，少数为等回声。胎盘内部回声疏松，可见多个大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称“胎盘漩涡”，CDFI显示该处胎盘内漩涡处、胎盘下肌层、膀胱子宫陷凹内丰富血流信号。三维彩色能量多谱勒显示前置胎盘合并胎盘植入时子宫与胎盘间有丰富异常血管重建图（4）。彩超诊断是胎盘后间隙消失或胎盘实质内有丰富的血流和血窦，局部胎盘内可探及紊乱湍急的动脉血流累及子宫肌层。宫角妊娠胎盘植入2例漏诊，后壁胎盘植入2例漏诊，后壁胎盘因胎儿躯体的遮盖及远场声衰减等影响，胎盘显示不甚满意。
2.4 疤痕子宫先兆破裂8例图（3）
妊娠32周5例，40周3例（2例漏诊），患者前次均经古典式剖宫产，其回声层次失去连续性，见局部肌层缺失，但浆膜面保持完整，胎儿在宫腔内仍存在，Gibbs 称为“开窗”。32周病例加压时羊膜囊无隆起；40周病例子宫下段因推挤而产生不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。无宫缩及宫内压力增加的情况下，子宫下段变得菲薄，切口处肌层部分或全部缺损，有液体积聚；当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，羊膜囊向子宫下段缺损的部位膨出，但腹膜反折和最外层的结构依然存在，是先兆子宫破裂的确诊特征。
2.5 多胎妊娠5例 超声检查可清楚显示双胎或多胎在宫腔内的情况，胎儿双顶径、肱骨股骨长、腹围各径值发育大于孕周，子宫壁菲薄，厚约为4mm，单胎盘或双胎盘，胎盘附着面积广泛。
3 讨论
胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜层出血导致形成血肿，使胎盘自附着处剥离，如果不及时处理或者处理不当会严重威胁母婴生命安全，因此快速，准确的超声诊断对临床处理至关重要。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因，以B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm 为临界值[4]。多次妊娠、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史为胎盘植入的高风险因素。前置胎盘与胎盘植入有着共同的蜕膜发育不良的原因，所以胎盘植入多与前置胎盘并存。双胎或多胎有较高的产后大出血风险，主要与子宫肌纤维伸展过度宫缩乏力、胎盘附着面积增大有关。子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。值得提醒的是：超声探查时应对胎盘及羊水情况进行重点观察，即使对超声检查阴性者，也不能排除子宫先兆破裂，应该动态观察。漏诊、误诊原因分析：漏诊原因可能因早剥血肿小，很难检出，另一原因就是因为未怀疑到早剥，思想上不够重视，未对胎盘进行仔细认真多切面观察，从而导致漏诊，还有一个影响因素就是检查时间，本组1例在产前46 h行超声检查，当时未发现异常，如果在产前16-24 h进行复查，也许可以减少漏诊。后壁胎盘因胎儿躯体的遮盖及远场声衰减等影响，胎盘显示不甚满意，易漏诊，所以对疑有胎盘早剥的患者，检查时因变动孕妇体位、调节聚焦、提高增益、多方位多切面扫查，仔细寻找病灶至关重要。误诊原因分析 胎盘边缘剥离血肿误诊其为前置胎盘出血所致，由于发生在胎盘下缘，血肿较大，堵在宫颈内口，血肿前后径较大，上下径较小，胎盘下缘与宫颈间由血块相连，边界模糊，不能正确分析胎盘下缘与宫颈内口之间的关系而导致误诊。
综上所述，彩色多普勒对预测胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫合并胎盘植入、疤痕子宫先兆破裂、多胎妊娠等多种高危因素所引起的产后大出血有极高的临床价值，且具有快速、无创、准确率高等特点，正确的超声提示对临床处理有积极的意义，为临床提供准确、及时的参考资料，是制定防治产后大出血策略，降低孕产妇死亡率首选辅助检查手段。
参考文献：
[1]牛惠萍，马素芳，郭玲.胎盘早剥的彩色多普勒超声诊断[J] .山西医药杂志，2014，43（4）：392-393.
[2]胡凤杨，晓君.经腹部与会阴部超声联合运用在诊断前置胎盘中的临床价值[J]，中国当代医药2012，9（14）：97-98
[3]靳元，邓锁琴.前置胎盘的彩色多普勒超声声像图特点和临床应用价值.医学影像学杂志，2014，24（3）：500-502.
[4]施华芳，皮丕湘，丁依玲.二维超声及彩色多普勒对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断及临床分析[J].中南大学学报（医学版），2012， 37（9）：939-943.
关键词： 彩色多普勒超声；产前预测；产后大出血
To investigate the clinic value of Color Doppler flow imaging to predictive postpartum hemorrhage
Huang xiao-jing Tian ai-jun Sheng xiao-qi
Abstract：Objective： To investigate the prenatal color Doppler ultrasonography （CDFI） method to predict postpartum hemorrhage clinical value. Methods： the application of two-dimensional ultrasound， CDFI， CDE， 3D echnology，exploration in 143 cases of pregnant women in late pregnancy placenta and uterine conditions. Results： 44 cases of placental abruption， 52 cases of placenta previa， 23 cases of placenta accreta， scar uterusthreatened rupture in 8 cases， 5 cases of multiple pregnancy， ultrasound diagnosis of 127cases， 11cases were missed diagnosis， 6 cases were misdiagnosed， the ultrasonic testing， somecases of clinical intervention， eventually n 49 cases the clinical bleeding. Conclusion： the CDFI on the prediction of placental abruption， placenta previa，uterine scar， scar uterus with placenta accreta threatened rupture， multiple pregnancy and other risk factors caused by postpartum， and has a fast， noninvasive， accurate rate highercharacteristic.
KKeywords： CDFI； prediction；Postpartum hemorrhage
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）01-0076-02
产后大出血是分娩期的严重并发症。在产前危险因素中，胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫、多胎妊娠、经产妇、凝血障碍、妊高症等产后大出血发生率明显增高。其中胎盘早剥，前置胎盘，胎盘植入，疤痕子宫、多胎妊娠等因素可以在产前利用彩色多普勒超声检查进行预测，有助于产后大出血防治策略的制定，有效降低产妇死亡率。
1 资料与方法 1.1 基本资料 本组143例，均系我院2007年至2013年门诊及住院孕妇，平均年龄30.5岁，均是20-40周孕妇，部分伴有阴道流血或腹痛等症状。
1.2 仪器 使用仪器GE E8 、PHLIP IU22 ，腹部探头为3.5MHz、5.0MHz及阴道变频探头5-7.5 MHz、高频探头7.5MHz。
1.3 方法 采用平卧位或膀胱截石位行上中下腹部、会阴、阴道腔内扫查。检查前可适当充盈膀胱，常规检查胎儿及其附属物重点观察胎盘位置及形态大小，内部回声，胎盘后间隙，彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况。测量胎盘厚度、下缘与宫内口距离。疤痕子宫重点观察疤痕处肌层厚度，浆膜层是否连续，与正常子宫肌层进行对比，对疑似异常区采用CDFI、CDE及3D检测，必要时进行动态观察对比。超声显示胎盘下缘，可以准确定位胎盘下缘与宫颈内口的关系，如孕妇肥胖、胎膜早破、后壁胎盘、胎先露遮挡、膀胱充盈不足或过度充盈时等因素经腹显示欠佳时，为清楚地显示胎盘与子宫下段肌层的界限，可用经阴道及会阴部补充扫查。
2 结果
2.1 胎盘早剥[1]44例 胎盘早剥典型声像图特征见图（1）33例：胎盘轮廓清晰或不清晰，与子宫壁分界清或不清，厚度不增厚或明显增厚，胎盘增厚6例，增厚的胎盘厚度一般>5cm，绒毛板凸向羊膜腔，胎儿呈受压征象，实质内可见无回声夹团块样稍高回声，强弱不等；胎盘后方与子宫壁之间出现无回声区夹絮状低回声、团状高回声，无回声区表现为一处或多处局限性的，形态欠规则，边界尚清，CDFI显示胎盘内混合回声区、胎盘后方无回声区均无明显血流信号，周边正常胎盘内可见点条状血流信号。严重胎盘早剥可伴有胎心异常，胎儿心率减慢或胎死宫内。因宫缩误诊1例，因子宫粘膜下肌瘤误诊2例。 胎盘早剥不典型声像图特征11例。（1） 剥离处胎盘与子宫壁之间出现带状无回声区，大多呈半月形、菱形或不规则形，部分呈平行带状暗区，局部的胎盘不同程度抬高而增厚，暗区内可见细密光点，亦可为透声好的无回声区。 （2）羊水内出现弱高回声絮状物或稍高回声不规则形团块状漂浮物，动态观察可见形状改变且数量增多。漏诊5例，其中3例患者因胎盘剥离面小，胎盘出血少或已吸收，胎盘后方与宫壁间无明显分离，胎盘实质内无异常回声。2例因胎盘急性出血期，内部回声与正常胎盘相似，初期无明显增厚。因宫缩误诊1例。
2.2 单纯性前置胎盘[2]52例（2例误诊）患者均为孕晚期28周以后，前置胎盘的典型声像图特征：胎盘下缘距宫内口距离小于3cm（约为0.7-2.9cm），中央性前置胎盘7例，宫颈管内口被胎盘完全覆盖，于宫内口处可见胎盘基底部较多条状液暗区，CDFI显示多条状液暗区为丰富的血流信号，如伴有阴道出血时，在宫颈内口处有不规则的出血暗区存在；部分性前置胎盘16例，宫颈内口部分被胎盘覆盖；边缘性前置胎盘29例，胎盘最下缘接近或达到宫颈内口边缘，CDFI显示少许条状血流信号。2例胎盘边缘剥离血肿误诊其为前置胎盘。
2.3 胎盘植入[3]23例 子宫颈部妊娠2例，宫角妊娠4例，妊娠3次以上3例，疤痕子宫胎盘植入5例，疤痕子宫胎盘植入合并前置胎盘图（2）9例。按胎盘植入子宫肌层的程度可分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿通；接面积分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入两类。胎盘植入声像图特征表现为胎盘与子宫肌层之间缺蜕膜区域，特别是术后疤痕处子宫肌层处明显缺蜕膜区域，或胎盘后间隙消失，植入部分的胎盘穿透粘膜层后，侵入肌层，与子宫肌壁界线不清，胎盘下子宫肌壁变薄（≤1 mm）甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，有的甚至穿透肌层，形成局部的隆起，侵入肌层的胎盘多呈强回声，少数为等回声。胎盘内部回声疏松，可见多个大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称“胎盘漩涡”，CDFI显示该处胎盘内漩涡处、胎盘下肌层、膀胱子宫陷凹内丰富血流信号。三维彩色能量多谱勒显示前置胎盘合并胎盘植入时子宫与胎盘间有丰富异常血管重建图（4）。彩超诊断是胎盘后间隙消失或胎盘实质内有丰富的血流和血窦，局部胎盘内可探及紊乱湍急的动脉血流累及子宫肌层。宫角妊娠胎盘植入2例漏诊，后壁胎盘植入2例漏诊，后壁胎盘因胎儿躯体的遮盖及远场声衰减等影响，胎盘显示不甚满意。
2.4 疤痕子宫先兆破裂8例图（3）
妊娠32周5例，40周3例（2例漏诊），患者前次均经古典式剖宫产，其回声层次失去连续性，见局部肌层缺失，但浆膜面保持完整，胎儿在宫腔内仍存在，Gibbs 称为“开窗”。32周病例加压时羊膜囊无隆起；40周病例子宫下段因推挤而产生不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。无宫缩及宫内压力增加的情况下，子宫下段变得菲薄，切口处肌层部分或全部缺损，有液体积聚；当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，羊膜囊向子宫下段缺损的部位膨出，但腹膜反折和最外层的结构依然存在，是先兆子宫破裂的确诊特征。
2.5 多胎妊娠5例 超声检查可清楚显示双胎或多胎在宫腔内的情况，胎儿双顶径、肱骨股骨长、腹围各径值发育大于孕周，子宫壁菲薄，厚约为4mm，单胎盘或双胎盘，胎盘附着面积广泛。
3 讨论
胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜层出血导致形成血肿，使胎盘自附着处剥离，如果不及时处理或者处理不当会严重威胁母婴生命安全，因此快速，准确的超声诊断对临床处理至关重要。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因，以B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm 为临界值[4]。多次妊娠、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史为胎盘植入的高风险因素。前置胎盘与胎盘植入有着共同的蜕膜发育不良的原因，所以胎盘植入多与前置胎盘并存。双胎或多胎有较高的产后大出血风险，主要与子宫肌纤维伸展过度宫缩乏力、胎盘附着面积增大有关。子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。值得提醒的是：超声探查时应对胎盘及羊水情况进行重点观察，即使对超声检查阴性者，也不能排除子宫先兆破裂，应该动态观察。漏诊、误诊原因分析：漏诊原因可能因早剥血肿小，很难检出，另一原因就是因为未怀疑到早剥，思想上不够重视，未对胎盘进行仔细认真多切面观察，从而导致漏诊，还有一个影响因素就是检查时间，本组1例在产前46 h行超声检查，当时未发现异常，如果在产前16-24 h进行复查，也许可以减少漏诊。后壁胎盘因胎儿躯体的遮盖及远场声衰减等影响，胎盘显示不甚满意，易漏诊，所以对疑有胎盘早剥的患者，检查时因变动孕妇体位、调节聚焦、提高增益、多方位多切面扫查，仔细寻找病灶至关重要。误诊原因分析 胎盘边缘剥离血肿误诊其为前置胎盘出血所致，由于发生在胎盘下缘，血肿较大，堵在宫颈内口，血肿前后径较大，上下径较小，胎盘下缘与宫颈间由血块相连，边界模糊，不能正确分析胎盘下缘与宫颈内口之间的关系而导致误诊。
综上所述，彩色多普勒对预测胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫合并胎盘植入、疤痕子宫先兆破裂、多胎妊娠等多种高危因素所引起的产后大出血有极高的临床价值，且具有快速、无创、准确率高等特点，正确的超声提示对临床处理有积极的意义，为临床提供准确、及时的参考资料，是制定防治产后大出血策略，降低孕产妇死亡率首选辅助检查手段。
参考文献：
[1]牛惠萍，马素芳，郭玲.胎盘早剥的彩色多普勒超声诊断[J] .山西医药杂志，2014，43（4）：392-393.
[2]胡凤杨，晓君.经腹部与会阴部超声联合运用在诊断前置胎盘中的临床价值[J]，中国当代医药2012，9（14）：97-98
[3]靳元，邓锁琴.前置胎盘的彩色多普勒超声声像图特点和临床应用价值.医学影像学杂志，2014，24（3）：500-502.
[4]施华芳，皮丕湘，丁依玲.二维超声及彩色多普勒对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断及临床分析[J].中南大学学报（医学版），2012， 37（9）：939-943.