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摘 要 目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床特点、早期诊断、治疗方法。方法：回顾性分析14例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料。结果：14例患者中均有停经或停经后少量阴道出血，7例患者诊断为宫内早孕行刮宫术中或术后均发生大量阴道出血，4例失血性休克行子宫动脉栓塞后迅速有效的控制了阴道出血配合药物治疗成功，另7例早期明确诊断，给予甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮保守治疗均成功，14例均经超声检查明确诊断。结论：早期明确诊断是治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的关键，超声检查可辅助早期诊断;禁止刮宫，如误行刮宫大出血时，子宫动脉栓塞可以迅速止血，栓塞后联合药物或手术治疗是可选择的安全有效的治疗方法，甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮可有效杀死早期妊娠胚胎，用于保守治疗。
关键词 剖宫产术后 瘢痕妊娠
CSP是一种较罕见而且随时都危及患者生命或生育功能的一种特殊的异位妊娠，指孕囊种植于子宫瘢痕处。文献报道发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%［1］。为了提高对该疾病的认识和诊治水平，现将近年收治的14例患者临床特征及治疗结果分析报告如下。
资料与方法
一般资料：2005年8月～2011年9月收治CSP患者14例，年齡24～43岁，平均30岁；本次妊娠距上次剖宫产术2～15年，平均5.3年；孕次3～6次，其中3例有2次剖宫产史，停经5～11周，平均7.7周。剖宫产方式均为子宫下段横切口，所有患者均无心肺肝肾及血液方面疾病。
临床表现：14例患者均有停经史，早孕期间无明显不适，14例患者均有停经后阴道少量流血不伴下腹痛，7例诊为先兆流产，7例治疗前超声确诊为CSP，14例患者妇科检查宫颈管存在，宫颈无增粗变形。
超声诊断：14例均为腹部B超，其中有7例在术前B超检查怀疑为CPS，其余7例虽然做了超声检查，但未报告子宫下段瘢痕妊娠，只报告宫内妊娠。
结 果
本组14例患者，7例诊为宫内早孕，先兆流产，行人工流产术，均出现术中出血多停止手术收入院治疗，其中4例大出血休克行子宫动脉栓塞后迅速有效的控制了阴道出血，入院后复查B超发现子宫下段前壁回声杂乱，非均值包块及丰富血流信号，诊断为CSP，入院后均配合药物治疗成功，7例早期明确诊断CSP者，均收入院给予口服米非司酮50mg，每12小时1次，连服5天，同时给予MTX 20mg/日，肌肉注射，连续5天，用药期间密切观察阴道出血情况，定期复查超声及血HCG，直至降至正常。经治疗后11例有少量阴道流血，行清宫术，术中出血不多，术后出血停止，3例血HCG，降至正常，未清宫，治疗过程中妊娠组织自行排出。14例患者术后均给予预防性抗感染、止血、促子宫收缩治疗，14例患者均痊愈出院。
讨 论
发病原因：CSP的病因目前还不确切，可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子的改变有关［2］，也有可能于与剖宫产子宫切口愈合不良内陷，局部内膜发育不良或缺如有关［3］。CSP不同于宫内妊娠合并胎盘植入，后者妊娠囊位于宫腔内，子宫肌层内有胎盘绒毛植入，CSP的妊娠囊与宫腔不相连，四周被子宫瘢痕处纤维组织及肌层包裹。目前多数学者认为患者是各种手术，如剖宫产术、多次清宫、子宫肌瘤剔除术等损伤了子宫内膜基底层，形成与子宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道浸入瘢痕处肌层所至。根据本组资料14例患者中均有阴道少量流血。这可能与瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。
诊断：因CSP患者早期与正常宫内妊娠无明显区别，早期诊断主要靠临床表现及超声辅助检查确诊。超声检查可见子宫颈管及宫腔内未探及孕囊，宫底可见部分宫腔线，妊娠囊或混合型包快位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处局部血流丰富。超声检查简单方便，是诊断CSP的最常用方法，尤其是阴道超声检查更好，为临床早期诊断提供了依据，本组中只有7例B超早期诊为CSP，其余7例B超检查后均报宫内妊娠，也无1例做阴道B超，说明在这方面超声医生与临床医生对本病的认识及重视不够，需加强沟通提高诊断率。
CSP作为较特殊部位的异位妊娠，术前明确诊断，避免盲目刮宫是减少术中或术后出血的关键。目前在治疗上多参照异位妊娠的治疗原则，即早诊断、尽早杀灭胚胎、减少阴道出血，排除妊娠物、保留患者的生殖功能，减少手术对患者带来的创伤，取得较好的疗效。主要方法是药物治疗、介入治疗、药物治疗联合清宫术或介入治疗联合清宫。本文14例CSP患者7例术前未诊断出瘢痕妊娠，行人工流产术，均出现术中出血多，停止手术收入院治疗，其中4例大出血休克行子宫动脉栓塞后迅速有效的控制了阴道出血，血止后继续药物治疗成功，另外7例早期诊断明确，给予口服米非司酮联合MTX治疗，均保留子宫。米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫内膜受体，与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而引起蜕膜、绒毛变性出血，与宫壁分离。氨甲喋呤(MTX)是影响细胞代谢药物，能抑制滋养叶细胞增生，使胚胎绒毛组织变性坏死，导致胚胎死亡。子宫动脉栓塞对于大出血休克患者，快速有效安全，对危重的出血患者是值得选用的应急止血手段。
CSP是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊的宫腔内妊娠的异位妊娠。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂、难以控制的出血等并发症甚至子宫切除使患者失去生育能力导致医患纠纷发生。由于发病率相对较低，对该病的诊断和处理缺乏统一的标准，多数医院仍以病史和临床表现为主，凡有剖宫产史的患者再次妊娠时，临床医生在行药物流产及清宫术前应首先排除CSP，术中或术后出现大量阴道流血时，应想到子宫瘢痕处妊娠的可能。目前经阴道彩超在CSP的诊断中起着至关重要的作用。CSP作为特殊戊酸雌二醇片配伍米非司酮片和米索前列醇片的异位妊娠，早期的漏诊、误诊率较高，盲目行人工流产术及清宫术，可致大出血，危及患者生命，因此术前B超诊断指导临床治疗有很重要的意义。
综上所述，随着临床医生对CSP的认识的深入，需注意严格掌握剖宫产指征是降低剖宫产率的关键，也是防止CSP的重点；对于有剖宫产史的孕妇，临床医生与B超医生都应该注意本次妊娠的妊囊着床部位及血流情况，早期诊断CSP是关键，只有早期明确诊断才能杜绝CSP的治疗失误。剖宫产术后应当及时采取避孕措施，也是预防剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重点。
参考文献
1 潘春煦,韩林飞,杨鹏,等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析［Ｊ］.国际妇产科杂志,2009,36(1):82-84.
2 刘菊红,李坚.10年子宫下部妊娠病理的回顾性分析［Ｊ］.首都医科大学学报,2006,27(1):113-116.
3 钟英.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠［Ｊ］.实用妇产科杂志,2007,23(6):339.
关键词 剖宫产术后 瘢痕妊娠
CSP是一种较罕见而且随时都危及患者生命或生育功能的一种特殊的异位妊娠，指孕囊种植于子宫瘢痕处。文献报道发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%［1］。为了提高对该疾病的认识和诊治水平，现将近年收治的14例患者临床特征及治疗结果分析报告如下。
资料与方法
一般资料：2005年8月～2011年9月收治CSP患者14例，年齡24～43岁，平均30岁；本次妊娠距上次剖宫产术2～15年，平均5.3年；孕次3～6次，其中3例有2次剖宫产史，停经5～11周，平均7.7周。剖宫产方式均为子宫下段横切口，所有患者均无心肺肝肾及血液方面疾病。
临床表现：14例患者均有停经史，早孕期间无明显不适，14例患者均有停经后阴道少量流血不伴下腹痛，7例诊为先兆流产，7例治疗前超声确诊为CSP，14例患者妇科检查宫颈管存在，宫颈无增粗变形。
超声诊断：14例均为腹部B超，其中有7例在术前B超检查怀疑为CPS，其余7例虽然做了超声检查，但未报告子宫下段瘢痕妊娠，只报告宫内妊娠。
结 果
本组14例患者，7例诊为宫内早孕，先兆流产，行人工流产术，均出现术中出血多停止手术收入院治疗，其中4例大出血休克行子宫动脉栓塞后迅速有效的控制了阴道出血，入院后复查B超发现子宫下段前壁回声杂乱，非均值包块及丰富血流信号，诊断为CSP，入院后均配合药物治疗成功，7例早期明确诊断CSP者，均收入院给予口服米非司酮50mg，每12小时1次，连服5天，同时给予MTX 20mg/日，肌肉注射，连续5天，用药期间密切观察阴道出血情况，定期复查超声及血HCG，直至降至正常。经治疗后11例有少量阴道流血，行清宫术，术中出血不多，术后出血停止，3例血HCG，降至正常，未清宫，治疗过程中妊娠组织自行排出。14例患者术后均给予预防性抗感染、止血、促子宫收缩治疗，14例患者均痊愈出院。
讨 论
发病原因：CSP的病因目前还不确切，可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子的改变有关［2］，也有可能于与剖宫产子宫切口愈合不良内陷，局部内膜发育不良或缺如有关［3］。CSP不同于宫内妊娠合并胎盘植入，后者妊娠囊位于宫腔内，子宫肌层内有胎盘绒毛植入，CSP的妊娠囊与宫腔不相连，四周被子宫瘢痕处纤维组织及肌层包裹。目前多数学者认为患者是各种手术，如剖宫产术、多次清宫、子宫肌瘤剔除术等损伤了子宫内膜基底层，形成与子宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道浸入瘢痕处肌层所至。根据本组资料14例患者中均有阴道少量流血。这可能与瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。
诊断：因CSP患者早期与正常宫内妊娠无明显区别，早期诊断主要靠临床表现及超声辅助检查确诊。超声检查可见子宫颈管及宫腔内未探及孕囊，宫底可见部分宫腔线，妊娠囊或混合型包快位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处局部血流丰富。超声检查简单方便，是诊断CSP的最常用方法，尤其是阴道超声检查更好，为临床早期诊断提供了依据，本组中只有7例B超早期诊为CSP，其余7例B超检查后均报宫内妊娠，也无1例做阴道B超，说明在这方面超声医生与临床医生对本病的认识及重视不够，需加强沟通提高诊断率。
CSP作为较特殊部位的异位妊娠，术前明确诊断，避免盲目刮宫是减少术中或术后出血的关键。目前在治疗上多参照异位妊娠的治疗原则，即早诊断、尽早杀灭胚胎、减少阴道出血，排除妊娠物、保留患者的生殖功能，减少手术对患者带来的创伤，取得较好的疗效。主要方法是药物治疗、介入治疗、药物治疗联合清宫术或介入治疗联合清宫。本文14例CSP患者7例术前未诊断出瘢痕妊娠，行人工流产术，均出现术中出血多，停止手术收入院治疗，其中4例大出血休克行子宫动脉栓塞后迅速有效的控制了阴道出血，血止后继续药物治疗成功，另外7例早期诊断明确，给予口服米非司酮联合MTX治疗，均保留子宫。米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫内膜受体，与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而引起蜕膜、绒毛变性出血，与宫壁分离。氨甲喋呤(MTX)是影响细胞代谢药物，能抑制滋养叶细胞增生，使胚胎绒毛组织变性坏死，导致胚胎死亡。子宫动脉栓塞对于大出血休克患者，快速有效安全，对危重的出血患者是值得选用的应急止血手段。
CSP是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊的宫腔内妊娠的异位妊娠。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂、难以控制的出血等并发症甚至子宫切除使患者失去生育能力导致医患纠纷发生。由于发病率相对较低，对该病的诊断和处理缺乏统一的标准，多数医院仍以病史和临床表现为主，凡有剖宫产史的患者再次妊娠时，临床医生在行药物流产及清宫术前应首先排除CSP，术中或术后出现大量阴道流血时，应想到子宫瘢痕处妊娠的可能。目前经阴道彩超在CSP的诊断中起着至关重要的作用。CSP作为特殊戊酸雌二醇片配伍米非司酮片和米索前列醇片的异位妊娠，早期的漏诊、误诊率较高，盲目行人工流产术及清宫术，可致大出血，危及患者生命，因此术前B超诊断指导临床治疗有很重要的意义。
综上所述，随着临床医生对CSP的认识的深入，需注意严格掌握剖宫产指征是降低剖宫产率的关键，也是防止CSP的重点；对于有剖宫产史的孕妇，临床医生与B超医生都应该注意本次妊娠的妊囊着床部位及血流情况，早期诊断CSP是关键，只有早期明确诊断才能杜绝CSP的治疗失误。剖宫产术后应当及时采取避孕措施，也是预防剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重点。
参考文献
1 潘春煦,韩林飞,杨鹏,等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析［Ｊ］.国际妇产科杂志,2009,36(1):82-84.
2 刘菊红,李坚.10年子宫下部妊娠病理的回顾性分析［Ｊ］.首都医科大学学报,2006,27(1):113-116.
3 钟英.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠［Ｊ］.实用妇产科杂志,2007,23(6):339.