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【摘 要】目的：探讨真菌性角膜炎的临床治疗方法及效果。方法：对2008 -2013年我院收治的32例真菌性角膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：在早期正确诊断的基础上，经过局部及全身联合用药。32例真菌性角膜炎病灶小于4mm*4mm无前房积脓或少量积脓4-12周不等而全愈，患者遗留不同程度的角膜薄翳、斑翳或白斑。其中视力在4.7以上的8例，在4.3-4.6的10例，在4.0-4.2的8例，数指到4.0者4例。另有两例因病程长、病情重治疗无效，行眼内容物剜除术，半年后随访无一例复发。结论：真菌性角膜炎能够早期诊断、尽早应用抗真菌药物，是缩短疗程、提高疗效的关键。
【关健词】真菌性感染；角膜炎；治疗及疗效
【中图分类号】R772 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0781-02
真菌性角膜炎是一种由致病真菌感染所致的致盲率非常高的感染性角膜疾病。由于近年来广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用及隐形眼镜的不当使用，AIDS ，糖尿病，系统性免疫缺陷病等免疫低下人群的增加使真菌性角膜炎的发病率不断升高（1）。本文收集我院2008年至2013年收治的32例真菌性角膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将其结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院2008 年9 月～2013 年04月经我院病灶刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子或镜检未找到但经共焦显微镜到真菌菌丝断的32 例（33只眼）真菌性角膜炎患者。31 例为单眼发病，1例为双眼发病，男23例，女9 例；年龄最大72岁，最小25岁；农民30例，无业者2例；植物划伤23例，异物造成角膜外伤5例，原因不明者4 例，合并细菌感染者6例，当地医院延误诊断使病情加重者20例；病程最长34d，最短5d。患病早期均表现为轻微的患眼痛、异物感、畏光、流泪分泌物增多。眼部检查：患眼视力0.4 者3 例，0.2、0.3 者各8 例，数指到0.1 者10 例，手动1例，光感2例。全部患者均表现为球结膜混合性充血，角膜病灶表浅，浸润小于2.0 mm×2.0 mm，无前房积脓及角膜内皮斑者14 例；角膜病灶在2.0 mm×4.0 mm，并侵犯角膜基質层，病灶周围角膜水肿，形成角膜内皮皱褶及内皮斑块，伴有2.0～2.5 mm 前房积脓，瞳孔缩小，光反应迟钝或消失者16 例；2例角膜病灶大于5mm*5mm，其中病灶周围可见伪足者9例，有卫星灶者6列，形成分界沟者5 例。全部患者角膜病灶呈污秽的灰白色或黄白色，表面粗糙干燥，可见边缘不整微隆起的菌丝苔被，均无角膜新生血管长入。
1.2 诊断依据
①病史：32 例患者分别有角膜外伤史、不明原因 及院外或我院门诊抗生素、皮质激素用药史且疗效不佳；②局部病灶：污秽的灰白色或黄白色干性溃疡、角膜内皮皱褶及内皮斑块、浸润的卫星灶、分界沟、前房积脓等较重的临床体征；③自觉症状大多轻微， 症状与体征分离；④角膜病灶刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子或共焦显微镜检查查见大量菌丝。
1.3 治疗方法
局部治疗为主，配合全身用药。首先清理刮除角膜病灶区变性的坏死组织，再用无菌棉签沾取2%碘伏烧灼溃疡面，注意不要伤及健康角膜，然后用生理盐水冲洗病灶及结膜囊，每周1 次，连续2次。局部用0.5%那他霉素眼液（那他真），每小时1 次点眼，双氯芬酸钠每2 小时1次点眼，复方托品卡胺每日4 次点眼。病情严重病灶大于2.0 mm、伴有前房积脓者且肝功正常者予以口服斯皮仁诺，200 mg 每天1 次。合并细菌感染者加用氧氟沙星眼液每日4 次点眼。为加快角膜溃疡面愈合，提高角膜免疫机能， 采用牛碱性成纤维细胞生长因子（贝服舒眼液）。每周复查肝功肾功，经过上述治疗5～7 天后根据角膜病灶好转的情况减少点眼次数，21天停止口服斯皮仁诺，继续局部用药。
2 结果
经过恰当的治疗，32 例真菌性角膜炎患者30例临床治愈。病程20～60天不等，角膜浸润病灶小于2.0mm×2.0mm，无前房积脓的轻症患者，一周内角膜浸润局限，球结膜的充血水肿逐渐减轻，20～35天角膜病灶基本愈合。而病情较重角膜病灶大于2.0mm的患者恢复较慢，5～7 天后前房积脓开始收，15-20d左右角膜浸润局限，病灶区菌丝苔被开始脱落，溃疡逐渐愈合，病程2～3月而痊愈，患者均遗留有不同程度的角膜薄翳、斑翳或白斑。其中视力在4.7以上的5例，在4.3-4.6的10例，在4.0-4.2的10例，数指到4.0者5例。2例因病情重，病程长，治疗无效行了眼内容物剜出术。嘱患者出院后继续应用0.5%那他霉素眼液及牛碱性成纤维细胞生长因子点眼1～2 个月，半年后电话随访无一例复发。
3 讨论
真菌性角膜炎是一种严重的致盲性眼病。有报道显示真菌性角膜炎在感染性角膜炎中居首位，发生率秋冬季比春夏季更高〔2〕。该病的发病因素主要是由于角膜外伤后继发真菌感染，尤其以植物性损伤最为常见。我国是农业大国， 临床上真菌性角膜炎的患者中农民相对较多，加之农村的医疗卫生条件相对较差， 对真菌性角膜炎的认识不足， 有些患者在发病早期不能得到正确诊断，大量使用广谱抗生素和糖皮质激素进行治疗，导致眼表的菌群失调，真菌大量繁殖，使病情恶化。因此，早期诊断是关键。实验室检查可为真菌性角膜炎的临床诊断提供可靠依据。目前，实验室的检查方法有涂片染色细胞学检查、真菌培养、共焦显微镜检查、多聚酶链反应（PCR）技术、病理学检查等。涂片染色直接镜检是快速诊断真菌感染的有效方法，但与上述其他方法比较阳性率低， 不同部位重复刮片可提高阳性率。真菌培养阳性是诊断真菌感染的最可靠依据，并可鉴定真菌菌种，同时进行药敏试验，但需时间较长，大多数感染的真菌3 d 内可以生长，部分需要5～7 d，约1/4 的真菌需要2 周以上方能生长，时间长将影响疾病的早期诊断及治疗。据报道角膜共焦显微镜检测，是一种快速、有效、无创伤的活体检查方法，在真菌性角膜炎的早期诊断治疗及研究中起重要重要〔3〕〔4〕，优点是能动态观察角膜组织中菌丝和孢子，可多次多点检测，阳性率高。但鉴别诊断菌种分型还不够成熟；多聚酶链反应（PCR）技术只能检测真菌的存在，虽然阳性率比较高，但有时会出现假阳性，并且也不能鉴别菌株，目前仍在进一步的研究中，临床上尚未广泛应用。病理学检查常用于角膜移植术后的确诊和预后参考，术前很少进行。本文32 例真菌性角膜炎患者大全部是通过角膜共焦显微镜镜检找到真菌菌丝或孢子，小部分通过涂片及培养而作出了明确诊断。真菌性角膜炎的患者多数是在外伤后24～36 小时出现较轻的眼部刺激症状， 4～6 天可见典型的体征，角膜浸润病灶呈白色或乳白色，表面干燥而粗糙， 呈牙膏样或苔垢样微隆起的菌丝苔被，溃疡周围由于胶原溶解形成分界沟，或由于抗原抗体反应出现免疫环，有时病灶边缘可见伪足或卫星样浸润灶。角膜后见斑块状沉着物。坏死组织逐渐脱落， 溃疡不断向角膜实质发展，使角膜逐渐变薄，最终发生角膜穿孔。与此同时常伴有严重的虹膜睫状体反应，导致前房积脓。因此，临床上治疗首先清创溃疡面的坏死组织，生理盐水冲洗后应用碘伏烧灼， 即可氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，破坏酶蛋白使其变性失活，抑制真菌的繁殖，又可使药物与创面直接接触，有利于药物的渗透。0.5%那他霉素眼液是高效的广谱抗真菌药， 那他霉素滴眼液是一线眼部抗真菌药物， 杀灭眼部镰刀菌，念珠菌、曲霉菌、的首选治疗药物〔5〕，那他霉素主要是通过和敏感真菌的细胞膜上的固醇结合，形成多烯固醇复合物，改变膜的渗透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而影响真菌细胞的正常代谢而抑制其生长，达到抑菌或杀菌的作用，局部应用那他霉素可以在角膜基质层内达到有效浓度。应用5%那他霉素治疗真菌性角膜炎的最佳开始剂量为每次1滴，每1～2小时1次，滴入结膜囊内。3～4天后改为每次1滴，每天6～8次治疗一般要持续14～21天，或者一直持续到活动性真菌性角膜炎消退。配合应用双氯芬酸钠进行抗炎镇痛等对症治疗，利用复方托品卡胺可缓解痉挛的作用， 防止瞳孔后粘连。采用牛碱性成纤维生长因子点眼，补充角膜营养，增强角膜免疫机能，促进病灶的修复。斯皮仁诺亦为合成的广谱抗真菌药， 口服吸收好，200 mg 每日1 次夜间服用，补充夜间的药效不足〔6〕。总之，真菌性角膜炎的治疗是在对局部病灶进行清创处理的基础上，予以恰当的局部及全身联合用药，即可提高药物的渗透性，又能保证有效的药物浓度，迅速控制真菌感染。综上所述，眼科临床提高对真菌性角膜炎的认识，早期诊断、早期应用抗真菌药物是缩短疗程、提高疗效的关键。
参考文献：
[1] 贺丹 真菌性角膜炎的病原分析及主要病原菌的快速检测 吉林大学 2012-06-01
[2] 钟文贤 ；谢立信；史伟云；孙士营 真菌性角膜炎654列感染谱分析 中华医学杂志 2006-06-13
[3] 郑洋；乔一平；张熙伯；廖光荣；黄朝霞 真菌性角膜炎70例早期临床诊断分析 国际眼科杂志 2010-04-25
[4] 潘飞；张蓓；姚玉峰；裘文亚 共焦显微镜在临床诊断真菌性角膜炎中的应用 中国实用眼科杂志 2004-01-1
[5] 赵 兴 杨培增 眼科学 人民卫生出版社 2011年11月第七版。
[6] 张庆；郝艳洁 碘伏和伊曲康唑治疗真菌性角膜炎疗效观察 医药论坛杂志 2012-08-30
【关健词】真菌性感染；角膜炎；治疗及疗效
【中图分类号】R772 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0781-02
真菌性角膜炎是一种由致病真菌感染所致的致盲率非常高的感染性角膜疾病。由于近年来广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用及隐形眼镜的不当使用，AIDS ，糖尿病，系统性免疫缺陷病等免疫低下人群的增加使真菌性角膜炎的发病率不断升高（1）。本文收集我院2008年至2013年收治的32例真菌性角膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将其结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院2008 年9 月～2013 年04月经我院病灶刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子或镜检未找到但经共焦显微镜到真菌菌丝断的32 例（33只眼）真菌性角膜炎患者。31 例为单眼发病，1例为双眼发病，男23例，女9 例；年龄最大72岁，最小25岁；农民30例，无业者2例；植物划伤23例，异物造成角膜外伤5例，原因不明者4 例，合并细菌感染者6例，当地医院延误诊断使病情加重者20例；病程最长34d，最短5d。患病早期均表现为轻微的患眼痛、异物感、畏光、流泪分泌物增多。眼部检查：患眼视力0.4 者3 例，0.2、0.3 者各8 例，数指到0.1 者10 例，手动1例，光感2例。全部患者均表现为球结膜混合性充血，角膜病灶表浅，浸润小于2.0 mm×2.0 mm，无前房积脓及角膜内皮斑者14 例；角膜病灶在2.0 mm×4.0 mm，并侵犯角膜基質层，病灶周围角膜水肿，形成角膜内皮皱褶及内皮斑块，伴有2.0～2.5 mm 前房积脓，瞳孔缩小，光反应迟钝或消失者16 例；2例角膜病灶大于5mm*5mm，其中病灶周围可见伪足者9例，有卫星灶者6列，形成分界沟者5 例。全部患者角膜病灶呈污秽的灰白色或黄白色，表面粗糙干燥，可见边缘不整微隆起的菌丝苔被，均无角膜新生血管长入。
1.2 诊断依据
①病史：32 例患者分别有角膜外伤史、不明原因 及院外或我院门诊抗生素、皮质激素用药史且疗效不佳；②局部病灶：污秽的灰白色或黄白色干性溃疡、角膜内皮皱褶及内皮斑块、浸润的卫星灶、分界沟、前房积脓等较重的临床体征；③自觉症状大多轻微， 症状与体征分离；④角膜病灶刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子或共焦显微镜检查查见大量菌丝。
1.3 治疗方法
局部治疗为主，配合全身用药。首先清理刮除角膜病灶区变性的坏死组织，再用无菌棉签沾取2%碘伏烧灼溃疡面，注意不要伤及健康角膜，然后用生理盐水冲洗病灶及结膜囊，每周1 次，连续2次。局部用0.5%那他霉素眼液（那他真），每小时1 次点眼，双氯芬酸钠每2 小时1次点眼，复方托品卡胺每日4 次点眼。病情严重病灶大于2.0 mm、伴有前房积脓者且肝功正常者予以口服斯皮仁诺，200 mg 每天1 次。合并细菌感染者加用氧氟沙星眼液每日4 次点眼。为加快角膜溃疡面愈合，提高角膜免疫机能， 采用牛碱性成纤维细胞生长因子（贝服舒眼液）。每周复查肝功肾功，经过上述治疗5～7 天后根据角膜病灶好转的情况减少点眼次数，21天停止口服斯皮仁诺，继续局部用药。
2 结果
经过恰当的治疗，32 例真菌性角膜炎患者30例临床治愈。病程20～60天不等，角膜浸润病灶小于2.0mm×2.0mm，无前房积脓的轻症患者，一周内角膜浸润局限，球结膜的充血水肿逐渐减轻，20～35天角膜病灶基本愈合。而病情较重角膜病灶大于2.0mm的患者恢复较慢，5～7 天后前房积脓开始收，15-20d左右角膜浸润局限，病灶区菌丝苔被开始脱落，溃疡逐渐愈合，病程2～3月而痊愈，患者均遗留有不同程度的角膜薄翳、斑翳或白斑。其中视力在4.7以上的5例，在4.3-4.6的10例，在4.0-4.2的10例，数指到4.0者5例。2例因病情重，病程长，治疗无效行了眼内容物剜出术。嘱患者出院后继续应用0.5%那他霉素眼液及牛碱性成纤维细胞生长因子点眼1～2 个月，半年后电话随访无一例复发。
3 讨论
真菌性角膜炎是一种严重的致盲性眼病。有报道显示真菌性角膜炎在感染性角膜炎中居首位，发生率秋冬季比春夏季更高〔2〕。该病的发病因素主要是由于角膜外伤后继发真菌感染，尤其以植物性损伤最为常见。我国是农业大国， 临床上真菌性角膜炎的患者中农民相对较多，加之农村的医疗卫生条件相对较差， 对真菌性角膜炎的认识不足， 有些患者在发病早期不能得到正确诊断，大量使用广谱抗生素和糖皮质激素进行治疗，导致眼表的菌群失调，真菌大量繁殖，使病情恶化。因此，早期诊断是关键。实验室检查可为真菌性角膜炎的临床诊断提供可靠依据。目前，实验室的检查方法有涂片染色细胞学检查、真菌培养、共焦显微镜检查、多聚酶链反应（PCR）技术、病理学检查等。涂片染色直接镜检是快速诊断真菌感染的有效方法，但与上述其他方法比较阳性率低， 不同部位重复刮片可提高阳性率。真菌培养阳性是诊断真菌感染的最可靠依据，并可鉴定真菌菌种，同时进行药敏试验，但需时间较长，大多数感染的真菌3 d 内可以生长，部分需要5～7 d，约1/4 的真菌需要2 周以上方能生长，时间长将影响疾病的早期诊断及治疗。据报道角膜共焦显微镜检测，是一种快速、有效、无创伤的活体检查方法，在真菌性角膜炎的早期诊断治疗及研究中起重要重要〔3〕〔4〕，优点是能动态观察角膜组织中菌丝和孢子，可多次多点检测，阳性率高。但鉴别诊断菌种分型还不够成熟；多聚酶链反应（PCR）技术只能检测真菌的存在，虽然阳性率比较高，但有时会出现假阳性，并且也不能鉴别菌株，目前仍在进一步的研究中，临床上尚未广泛应用。病理学检查常用于角膜移植术后的确诊和预后参考，术前很少进行。本文32 例真菌性角膜炎患者大全部是通过角膜共焦显微镜镜检找到真菌菌丝或孢子，小部分通过涂片及培养而作出了明确诊断。真菌性角膜炎的患者多数是在外伤后24～36 小时出现较轻的眼部刺激症状， 4～6 天可见典型的体征，角膜浸润病灶呈白色或乳白色，表面干燥而粗糙， 呈牙膏样或苔垢样微隆起的菌丝苔被，溃疡周围由于胶原溶解形成分界沟，或由于抗原抗体反应出现免疫环，有时病灶边缘可见伪足或卫星样浸润灶。角膜后见斑块状沉着物。坏死组织逐渐脱落， 溃疡不断向角膜实质发展，使角膜逐渐变薄，最终发生角膜穿孔。与此同时常伴有严重的虹膜睫状体反应，导致前房积脓。因此，临床上治疗首先清创溃疡面的坏死组织，生理盐水冲洗后应用碘伏烧灼， 即可氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，破坏酶蛋白使其变性失活，抑制真菌的繁殖，又可使药物与创面直接接触，有利于药物的渗透。0.5%那他霉素眼液是高效的广谱抗真菌药， 那他霉素滴眼液是一线眼部抗真菌药物， 杀灭眼部镰刀菌，念珠菌、曲霉菌、的首选治疗药物〔5〕，那他霉素主要是通过和敏感真菌的细胞膜上的固醇结合，形成多烯固醇复合物，改变膜的渗透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而影响真菌细胞的正常代谢而抑制其生长，达到抑菌或杀菌的作用，局部应用那他霉素可以在角膜基质层内达到有效浓度。应用5%那他霉素治疗真菌性角膜炎的最佳开始剂量为每次1滴，每1～2小时1次，滴入结膜囊内。3～4天后改为每次1滴，每天6～8次治疗一般要持续14～21天，或者一直持续到活动性真菌性角膜炎消退。配合应用双氯芬酸钠进行抗炎镇痛等对症治疗，利用复方托品卡胺可缓解痉挛的作用， 防止瞳孔后粘连。采用牛碱性成纤维生长因子点眼，补充角膜营养，增强角膜免疫机能，促进病灶的修复。斯皮仁诺亦为合成的广谱抗真菌药， 口服吸收好，200 mg 每日1 次夜间服用，补充夜间的药效不足〔6〕。总之，真菌性角膜炎的治疗是在对局部病灶进行清创处理的基础上，予以恰当的局部及全身联合用药，即可提高药物的渗透性，又能保证有效的药物浓度，迅速控制真菌感染。综上所述，眼科临床提高对真菌性角膜炎的认识，早期诊断、早期应用抗真菌药物是缩短疗程、提高疗效的关键。
参考文献：
[1] 贺丹 真菌性角膜炎的病原分析及主要病原菌的快速检测 吉林大学 2012-06-01
[2] 钟文贤 ；谢立信；史伟云；孙士营 真菌性角膜炎654列感染谱分析 中华医学杂志 2006-06-13
[3] 郑洋；乔一平；张熙伯；廖光荣；黄朝霞 真菌性角膜炎70例早期临床诊断分析 国际眼科杂志 2010-04-25
[4] 潘飞；张蓓；姚玉峰；裘文亚 共焦显微镜在临床诊断真菌性角膜炎中的应用 中国实用眼科杂志 2004-01-1
[5] 赵 兴 杨培增 眼科学 人民卫生出版社 2011年11月第七版。
[6] 张庆；郝艳洁 碘伏和伊曲康唑治疗真菌性角膜炎疗效观察 医药论坛杂志 2012-08-30