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增生性瘢痕厚而硬，早期瘢痕表面呈红色、潮红或紫色，又痛又痒，影响患者工作和休息，故患者求治心切。目前主要的治疗方法包括糖皮质激素注射、外科手术切除、放射治疗、硅凝胶外用、激光照射、压迫疗法、干扰素注射等。由于单一疗法的复发率较高，故多采用两种或两种以上方法联合治疗。2009年8月～2011年1月，笔者科室对60例病程在1～10周的瘢痕患者采用脉冲染料激光联合点阵铒激光治疗，随访3～6个月，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共60例，其中男25例，女35例，年龄14～48岁，平均为35岁。病程1～10周，平均为5周。瘢痕外观呈红色突起，稍硬，其中大部分有局部痒痛不适，尚能忍受。皮损部位：前胸部38例，颜面部9例，颈部3例，前臂5例，上臂4例，腹部1例。其中外伤后引起的不规则瘢痕18例，外科手术后遗留的线状增生性瘢痕及两侧显著突起的点状瘢痕22例，烧伤后瘢痕6例，局部感染后的瘢痕8例，痤疮引起的瘢痕6例。
2 治疗方法
2.1 仪器选择：①美国赛诺秀公司的Cynergy脉冲染料激光治疗仪，波长585nm，脉宽0.5～4ms，光斑大小5～10mm，能量密度5～10J/cm2；②德国欧洲之星公司的三维点阵铒激光设备，波长2940nm，脉冲宽度为100～1000μs，光斑大小2～8mm，重复频率1～8Hz，能量100～1000mJ。
2.2 操作方法：每次治疗前均予患者拍照存档，清洁皮肤，面积小的皮损无需麻醉，面积稍大的皮损用利多卡因乳膏外敷表面麻醉30～60min。常规局部消毒，用585nm脉冲染料激光从瘢痕边缘开始，由外周向瘢痕中央治疗，根据病变部位的反应调节能量，以治疗后瘢痕表面局部出现轻度紫癜为度，光斑之间最多重叠10%，以免引起非特异性组织损伤。对一些特殊部位（易发生瘢痕疙瘩的部位，如：胸骨前、上臂三角肌区等部位）以及较敏感的部位，将能量密度减少10%～20%。紧接着采用点阵铒激光进行治疗，首先在整个瘢痕表面与周围正常皮肤用稍大的短脉宽光斑进行表层气化，再用小光斑在突起的瘢痕表面扫描几遍，扫描光斑重叠10%～30%，以清除瘢痕的表皮，最后用点阵手具长脉宽扫描1～2遍。术后局部外用抗生素软膏，无需包扎，保持创面清洁干燥。术后第2天皮肤结痂，待痂皮自行脱落需注意避光防晒。治疗间隔时间4～6周。
3 疗效判断标准[1]
通过观察治疗区瘢痕的颜色、厚度、质地的变化情况以及结合主观症状进行综合疗效判断。显效：瘢痕处与周围皮面相平，触之如正常皮肤的手感，颜色基本消退与正常皮肤相近，瘙痒等主观症状消失；有效：瘢痕变薄、变软、颜色变浅，瘙痒等主观症状好转；无效：瘢痕的厚度、质地、颜色无明显变化，瘙痒等主观症状无明显消退。
4 结果
4.1 疗效：60例增生性瘢痕患者，均经过3个疗程治疗，每次治疗间隔2～3个月，最后一次治疗后3个月进行随访。其中显效31例，有效15例，无效14例，显效率51.7%，有效率76.7%。典型病例治疗前后照片见图1～2。
4.2 不良反应：术中患者均出现不同程度的疼痛感、灼热感，术后患处均有不同程度的红肿、渗出。4例出现色素沉着，3例出现色素减退，2例出现瘢痕加重，无1例出现感染。
5 讨论
增生性瘢痕中血管密度及血管内皮细胞数量高于正常瘢痕及正常真皮，且血管的内皮细胞处于激活状态，病理上可见瘢痕组织的胶原纤维呈漩涡状沉积，并以微血管为核心[2]。研究表明，既往单一疗法往往很难有效控制增生性瘢痕的发展，只有采取综合治疗，才可望在瘢痕防治上取得显著疗效。
我们采用585nm脉冲染料激光联合点阵铒激光疗法，取得了良好疗效。脉冲染料激光能够选择性地破坏瘢痕浅层的微血管，使血管堵塞，内皮细胞变性坏死，毛细血管数量明显下降，从而加重增生性瘢痕组织的缺血缺氧程度，同时改变增生性瘢痕组织的微环境，抑制增生性瘢痕成纤维细胞的功能状态，减少胶原合成[3]。从而有效地改善增生性瘢痕的症状及颜色。
点阵铒激光的波长为2940nm，和水的最大吸收峰一致，且与胶原的最佳吸收峰一致，既能产生小范围的热损伤，又能直接清除真皮组织中的胶原，因此，Er：YAG激光可用于清除瘢痕组织[4]。光-组织的相互作用除了选择性光热作用以外，局灶性的光热作用原理为Er：YAG激光治疗增生性瘢痕提供了依据。点阵激光即是一种利用局灶性光热作用原理进行治疗的激光，在一定的能量密度下，激光光束排列呈点阵状，产生很多显微治疗孔，而微孔周围的皮肤则保持完好，有利于创伤迅速修复[5]。通过点阵激光的组织气化作用，将瘢痕表面突起、粗糙的表皮层去除，再利用热刺激均匀地启动皮肤的修复程序，清除真皮组织中增生的胶原，导致表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建，以达到瘢痕平整、软化的目的。
本研究发现，经过脉冲染料激光及点阵铒激光联合治疗后，增生性瘢痕的瘙痒症状得到明显改善，瘢痕软化、外观更平滑，同时不良反应发生率低。不过，针对早期瘢痕表面潮红或紫色，增厚且质地硬，又痛又痒的增生性瘢痕，往往我们还可以联合运用糖皮质激素注射，可以有效缓解痒痛症状。但是，由于注射药物副作用的出现以及伴随注射次数的增多，使得糖皮质激素的长期运用受到限制。另外，针对四肢、躯干的增生性瘢痕，长期的压迫疗法也不能忽视。本组60例患者，其中14例无效，考虑可能是因为疗程不够或者没能视具体情况再联合其他方法治疗所致。
综上，脉冲染料激光联合点阵Er：YAG激光治疗增生性瘢痕具有疗效可靠、精确度高、操作方便及副作用少等优点，是一种理想的治疗方式。同时，不同患者、不同时期以及不同部位的增生性瘢痕对脉冲染料激光联合点阵Er：YAG激光的疗效之间的差别，尚待我们进一步的研究。
[参考文献]
[1]吴东辉，谭军，钟茜，等.可调脉宽倍频Nd：YAG激光和积雪草苷对增生性瘢痕的疗效比较[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（2）：103-105.
[2]陈稀，蔡金辉，陈葵，等.醋酸曲安奈德配合585nm脉冲染料激光治疗增生性瘢痕疗效分析[J].中国美容医学，2009，18（7）：985-987.
[3]郭丹凤，王德昌，周兴亮，等.脉冲染料激光治疗充血性瘢痕的机理研究[J].中华整形外科杂志，2006，22（3）：213-215.
[4]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：256-264.
[5]谭军，李高峰，吴东辉，等.点阵激光治疗面颈部浅表性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2008，17（10）：1508-1509.
[6]陈向东，刘健航，汪蓓青，等.染料激光与曲安奈德联合治疗增生性瘢痕的疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2002，31（4）：235-236.
[收稿日期]2012-03-19 [修回日期]2012-05-10
编辑/李阳利
1 临床资料
本组患者共60例，其中男25例，女35例，年龄14～48岁，平均为35岁。病程1～10周，平均为5周。瘢痕外观呈红色突起，稍硬，其中大部分有局部痒痛不适，尚能忍受。皮损部位：前胸部38例，颜面部9例，颈部3例，前臂5例，上臂4例，腹部1例。其中外伤后引起的不规则瘢痕18例，外科手术后遗留的线状增生性瘢痕及两侧显著突起的点状瘢痕22例，烧伤后瘢痕6例，局部感染后的瘢痕8例，痤疮引起的瘢痕6例。
2 治疗方法
2.1 仪器选择：①美国赛诺秀公司的Cynergy脉冲染料激光治疗仪，波长585nm，脉宽0.5～4ms，光斑大小5～10mm，能量密度5～10J/cm2；②德国欧洲之星公司的三维点阵铒激光设备，波长2940nm，脉冲宽度为100～1000μs，光斑大小2～8mm，重复频率1～8Hz，能量100～1000mJ。
2.2 操作方法：每次治疗前均予患者拍照存档，清洁皮肤，面积小的皮损无需麻醉，面积稍大的皮损用利多卡因乳膏外敷表面麻醉30～60min。常规局部消毒，用585nm脉冲染料激光从瘢痕边缘开始，由外周向瘢痕中央治疗，根据病变部位的反应调节能量，以治疗后瘢痕表面局部出现轻度紫癜为度，光斑之间最多重叠10%，以免引起非特异性组织损伤。对一些特殊部位（易发生瘢痕疙瘩的部位，如：胸骨前、上臂三角肌区等部位）以及较敏感的部位，将能量密度减少10%～20%。紧接着采用点阵铒激光进行治疗，首先在整个瘢痕表面与周围正常皮肤用稍大的短脉宽光斑进行表层气化，再用小光斑在突起的瘢痕表面扫描几遍，扫描光斑重叠10%～30%，以清除瘢痕的表皮，最后用点阵手具长脉宽扫描1～2遍。术后局部外用抗生素软膏，无需包扎，保持创面清洁干燥。术后第2天皮肤结痂，待痂皮自行脱落需注意避光防晒。治疗间隔时间4～6周。
3 疗效判断标准[1]
通过观察治疗区瘢痕的颜色、厚度、质地的变化情况以及结合主观症状进行综合疗效判断。显效：瘢痕处与周围皮面相平，触之如正常皮肤的手感，颜色基本消退与正常皮肤相近，瘙痒等主观症状消失；有效：瘢痕变薄、变软、颜色变浅，瘙痒等主观症状好转；无效：瘢痕的厚度、质地、颜色无明显变化，瘙痒等主观症状无明显消退。
4 结果
4.1 疗效：60例增生性瘢痕患者，均经过3个疗程治疗，每次治疗间隔2～3个月，最后一次治疗后3个月进行随访。其中显效31例，有效15例，无效14例，显效率51.7%，有效率76.7%。典型病例治疗前后照片见图1～2。
4.2 不良反应：术中患者均出现不同程度的疼痛感、灼热感，术后患处均有不同程度的红肿、渗出。4例出现色素沉着，3例出现色素减退，2例出现瘢痕加重，无1例出现感染。
5 讨论
增生性瘢痕中血管密度及血管内皮细胞数量高于正常瘢痕及正常真皮，且血管的内皮细胞处于激活状态，病理上可见瘢痕组织的胶原纤维呈漩涡状沉积，并以微血管为核心[2]。研究表明，既往单一疗法往往很难有效控制增生性瘢痕的发展，只有采取综合治疗，才可望在瘢痕防治上取得显著疗效。
我们采用585nm脉冲染料激光联合点阵铒激光疗法，取得了良好疗效。脉冲染料激光能够选择性地破坏瘢痕浅层的微血管，使血管堵塞，内皮细胞变性坏死，毛细血管数量明显下降，从而加重增生性瘢痕组织的缺血缺氧程度，同时改变增生性瘢痕组织的微环境，抑制增生性瘢痕成纤维细胞的功能状态，减少胶原合成[3]。从而有效地改善增生性瘢痕的症状及颜色。
点阵铒激光的波长为2940nm，和水的最大吸收峰一致，且与胶原的最佳吸收峰一致，既能产生小范围的热损伤，又能直接清除真皮组织中的胶原，因此，Er：YAG激光可用于清除瘢痕组织[4]。光-组织的相互作用除了选择性光热作用以外，局灶性的光热作用原理为Er：YAG激光治疗增生性瘢痕提供了依据。点阵激光即是一种利用局灶性光热作用原理进行治疗的激光，在一定的能量密度下，激光光束排列呈点阵状，产生很多显微治疗孔，而微孔周围的皮肤则保持完好，有利于创伤迅速修复[5]。通过点阵激光的组织气化作用，将瘢痕表面突起、粗糙的表皮层去除，再利用热刺激均匀地启动皮肤的修复程序，清除真皮组织中增生的胶原，导致表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建，以达到瘢痕平整、软化的目的。
本研究发现，经过脉冲染料激光及点阵铒激光联合治疗后，增生性瘢痕的瘙痒症状得到明显改善，瘢痕软化、外观更平滑，同时不良反应发生率低。不过，针对早期瘢痕表面潮红或紫色，增厚且质地硬，又痛又痒的增生性瘢痕，往往我们还可以联合运用糖皮质激素注射，可以有效缓解痒痛症状。但是，由于注射药物副作用的出现以及伴随注射次数的增多，使得糖皮质激素的长期运用受到限制。另外，针对四肢、躯干的增生性瘢痕，长期的压迫疗法也不能忽视。本组60例患者，其中14例无效，考虑可能是因为疗程不够或者没能视具体情况再联合其他方法治疗所致。
综上，脉冲染料激光联合点阵Er：YAG激光治疗增生性瘢痕具有疗效可靠、精确度高、操作方便及副作用少等优点，是一种理想的治疗方式。同时，不同患者、不同时期以及不同部位的增生性瘢痕对脉冲染料激光联合点阵Er：YAG激光的疗效之间的差别，尚待我们进一步的研究。
[参考文献]
[1]吴东辉，谭军，钟茜，等.可调脉宽倍频Nd：YAG激光和积雪草苷对增生性瘢痕的疗效比较[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（2）：103-105.
[2]陈稀，蔡金辉，陈葵，等.醋酸曲安奈德配合585nm脉冲染料激光治疗增生性瘢痕疗效分析[J].中国美容医学，2009，18（7）：985-987.
[3]郭丹凤，王德昌，周兴亮，等.脉冲染料激光治疗充血性瘢痕的机理研究[J].中华整形外科杂志，2006，22（3）：213-215.
[4]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：256-264.
[5]谭军，李高峰，吴东辉，等.点阵激光治疗面颈部浅表性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2008，17（10）：1508-1509.
[6]陈向东，刘健航，汪蓓青，等.染料激光与曲安奈德联合治疗增生性瘢痕的疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2002，31（4）：235-236.
[收稿日期]2012-03-19 [修回日期]2012-05-10
编辑/李阳利