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目的：提高护理人员的预见性，加强细节管理，采取有效防止老年骨折患者尿管脱落的措施，减少意外脱管的发生率，保证护理安全，提高护理质量。方法：采用精益管理的方法，从护理人员、患者、尿管质量等环节进行有效管理，制定出预防尿管脱落的作业指导书，从而减少尿管脱落的例数。结果：实行该制度后，未再出现尿管脱落的病人。结论：通过实施精益管理，严格执行预防尿管脱落作业指导书，杜绝各种尿管脱落的潜在因素，大大减少护理不良事件的发生，从而提高护理质量及护理安全。