论文部分内容阅读
股动脉或和股静脉损伤合并严重股部软组织外伤的处理是比较棘手的外科问题，涉及到截肢还是保肢，术中处理，对代谢性肌肾综合征(MMS)及小腿间隙综合征的处理等问题，以下是我们的体会。
1 临床资料
自1989年以来共收治此类病人12例，男11例，女1例；最大年龄30岁，最小年龄16岁；合并股骨骨折3例，股动静脉同时损伤5例，单纯股动脉损伤6例，单纯股静脉损伤1例；血管完全断裂6例，不完全断裂6例，其中暴炸伤3例，机器绞伤4例，车祸致伤5例，均有严重股部软组织挫伤，所有患者均有中度至重度失血性休克，其中一名患者入院时已有30min测不到血压。受伤至血管接通，时间最长48h，最短5h。2例截肢，1例行人造血管移植。5例损伤血管断端修剪后行端一端吻合术，3例行自体大隐静脉移植术。1例行肢动脉修补术。术后死亡1例，截肢2例，1例因严重缺血时间过长至小腿肌力下降，其余恢复正常。
2 手术操作特点
因股部创伤不适宜在上止血带的情况下手术，可让助手带无菌手套压住断端以控制出血或以血管钳夹住断端，然后按清创原则清洗消毒、铺巾。手术时让助手渐松压血管的手，主刀者迅速以无损伤血管钳夹住血管断端。要尽可能控制并游离出所有被损血管。为便于检查受损肌肉的活力及减少肢体缺血时间，除了合并骨折的病人，都应先重建血管，再行坏死组织清理，游离受损血管近远端时要彻底剪去内膜损伤的部分，直至血管内膜为乳白色处。切莫勉强行血管对端吻合而残留损伤的内膜，我们有两例病人，未完全切除损伤的血管内膜即行吻合，结果手术未结束，血管内即有血栓形成，又重新修剪内膜改行自体大隐静脉移植。血管缺损2cm内可通过游离血管使血管相对延长行对端吻合。缺损血管过长则要行血管移植。对合并有股动脉同时损伤的病人，如要行大隐静脉移植应取健侧大隐静脉。因为股静脉修复后形成血栓的机率高，并有严重创伤，术后肝素使用受限，会增加股静脉血栓形成机率。保留患侧大隐静脉以备股静脉血栓形成时静脉仍有回流道。由于此类病人局部损伤重，污染重，组织修复能力差，伤口感染机率高，我们很少使用人造血管行血管重建。本组1例人造血管移植患者因伤口感染多次血管破裂出血，不得已行股浅静脉结扎术。血管吻合以6％无损伤线两点法连续缝合，先重建静脉，再重建动脉。动脉接通前静脉给予速尿20mg，5％碳酸氢钠250ml，地塞米松20mg以保护肾脏及减轻全身毒性反应。清创时要尽可能清除坏死和污染的组织以减少感染，增加组织修复能力，然后清洗伤口。估计污染不重的伤口可在放置伤口引流后一期缝合，污染损伤重的伤口则仅需将部分软组织或肌肉覆盖血管表面，创面敞开，I期缝合。皮肤缺损可行植皮术。
3 讨论
3.1 保肢与截肢 此类病人截肢还是保肢主要取决于两个因素：①血管以外其它组织的损伤程度，包括皮肤、肌肉、骨骼、神经等；②血管损伤程度，患肢缺血程度及持续时间。无论是工伤，爆炸伤还交通事故所至股部血管损伤，常伴有局部软组织严重损伤，如软组织包括多个肌肉大块坏死，常无法修复，因之放弃重建血管行截肢术。肢体缺血程度主要与血管损伤程度有关，缺血时间越长，可恢复性就越困难是众所周知。血管完全断裂至大量失血所造成的严惩肢体缺血不仅在短时间即可导致受累肢体组织的广泛坏死，影响修复后肢体的功能，而且在肢体血管重建后大量毒性物质的吸收又可能是患者死亡的重要因素。如：我们有1例患者因爆炸到股总动脉完全断裂，运送途中又未能有效地控制出血，送至我科时已有30min测不出血压立即输血补液，血压升至12／8kPa，急诊手术吻合完全断裂的股总动静脉。病人人院后一直尿少，术后又出现肌红蛋白尿，血中BUN、Cr次持续上升，术后19h肾衰死亡。我们考虑死因：①术前患肢及全身多脏器严重缺血。②血管重建后，患肢大量毒性物质吸收及肌红蛋白人血进一步加重对肾脏的损害所至。所以对严重血管损伤的病人如股总动脉横断，即使肢体缺血不长，血管损伤及重建后引起的全身反应，特别是对肾脏的打击可能是致命的。故在行血管吻合术后如出现无法控制的全身中毒反应，肌红蛋白尿及肾衰时，应果断截肢，以策保命。而对较轻的血管损伤如血管不完全断裂等，即使伤后缺血时间较长，仍应设法建血管，保留肢体。
3.2 代谢性肌肾综合征(MMs)的防治代谢肌。肾综合症(MMS)是由肢体严重缺血所引起的一组症状群，主要表现为肌红蛋白尿、高血钾症及氧自由基对机体的影响。Haimovici指出MMS对机体的影响因缺血起动并于缺血肢体再灌注盾达高峰。他同时指出MMS的轻重主要与肢体缺血严重程度而与缺血持续时间关系较小。防治的措施是通过使用地塞米松、碱化尿液、利尿、保肾等措施减轻肌红蛋白对肾脏的影响，使用SOD、VITC、20％甘露醇等对抗氧自由基对缺血后再灌流肢体局部的破坏作用。如果肾功好，通常不会出现高血钾症如出现高血钾症，则需采用综合治疗措施，包括利尿，输入含胰岛素的葡萄糖液，纠正酸中毒等，必要时及时使用血透。我们有1例患者行动静脉重建术后出现严重的MMS，肌红蛋白尿持续7天，通过以上方法治疗，病人恢复正常。
3.3 其它 由于病人有局部严重创伤，术后一般不使用肝素以防创面大量渗血，但可使用低分子右旋糖酐，丹参注射液，阿斯匹林，潘生丁等防止血.栓形成。
如病人出现小腿间隙综合征应行切开剪压术，本组有2例病人，行减压术后效果良好。
本组有2例病人行延迟股浅动脉结扎术，1例是股浅动脉人造血管移植术后感染，吻合口数次破例，均行手术修补，2周后一次破裂较严重，行股浅动脉结扎术，术后病人患足趾稍有青紫，给予血管扩张药后缓解，无肢体缺血症状。另1例股浅动静脉均断裂，行血管重建，伤口敞开待期缝合。术后股静脉血栓形成，患肢明显肿胀。1个月后因伤口感染至吻合出血，当班医生不得不立即缝扎股浅动脉。结扎后两天内患足凉、青紫，给予低分子右旋糖酐，丹参注射液，0.1％普鲁卡因静滴后以上病状缓解，而且1周后水肿明显减轻，患足溃烂的皮肤也愈合，据报道股总动脉结扎后肢体坏死为80％，股浅动脉结扎后坏死率是50％，但都是对急性缺血病人而言，本组两例股浅动脉结扎均未出现肢体坏死。第2例病人的情况提示，股浅动静脉重建后静脉血栓形成的病人是否可以通过减少一些动脉流入量来改善下肢瘀血状态，从而改善患肢的循环及营养。
1 临床资料
自1989年以来共收治此类病人12例，男11例，女1例；最大年龄30岁，最小年龄16岁；合并股骨骨折3例，股动静脉同时损伤5例，单纯股动脉损伤6例，单纯股静脉损伤1例；血管完全断裂6例，不完全断裂6例，其中暴炸伤3例，机器绞伤4例，车祸致伤5例，均有严重股部软组织挫伤，所有患者均有中度至重度失血性休克，其中一名患者入院时已有30min测不到血压。受伤至血管接通，时间最长48h，最短5h。2例截肢，1例行人造血管移植。5例损伤血管断端修剪后行端一端吻合术，3例行自体大隐静脉移植术。1例行肢动脉修补术。术后死亡1例，截肢2例，1例因严重缺血时间过长至小腿肌力下降，其余恢复正常。
2 手术操作特点
因股部创伤不适宜在上止血带的情况下手术，可让助手带无菌手套压住断端以控制出血或以血管钳夹住断端，然后按清创原则清洗消毒、铺巾。手术时让助手渐松压血管的手，主刀者迅速以无损伤血管钳夹住血管断端。要尽可能控制并游离出所有被损血管。为便于检查受损肌肉的活力及减少肢体缺血时间，除了合并骨折的病人，都应先重建血管，再行坏死组织清理，游离受损血管近远端时要彻底剪去内膜损伤的部分，直至血管内膜为乳白色处。切莫勉强行血管对端吻合而残留损伤的内膜，我们有两例病人，未完全切除损伤的血管内膜即行吻合，结果手术未结束，血管内即有血栓形成，又重新修剪内膜改行自体大隐静脉移植。血管缺损2cm内可通过游离血管使血管相对延长行对端吻合。缺损血管过长则要行血管移植。对合并有股动脉同时损伤的病人，如要行大隐静脉移植应取健侧大隐静脉。因为股静脉修复后形成血栓的机率高，并有严重创伤，术后肝素使用受限，会增加股静脉血栓形成机率。保留患侧大隐静脉以备股静脉血栓形成时静脉仍有回流道。由于此类病人局部损伤重，污染重，组织修复能力差，伤口感染机率高，我们很少使用人造血管行血管重建。本组1例人造血管移植患者因伤口感染多次血管破裂出血，不得已行股浅静脉结扎术。血管吻合以6％无损伤线两点法连续缝合，先重建静脉，再重建动脉。动脉接通前静脉给予速尿20mg，5％碳酸氢钠250ml，地塞米松20mg以保护肾脏及减轻全身毒性反应。清创时要尽可能清除坏死和污染的组织以减少感染，增加组织修复能力，然后清洗伤口。估计污染不重的伤口可在放置伤口引流后一期缝合，污染损伤重的伤口则仅需将部分软组织或肌肉覆盖血管表面，创面敞开，I期缝合。皮肤缺损可行植皮术。
3 讨论
3.1 保肢与截肢 此类病人截肢还是保肢主要取决于两个因素：①血管以外其它组织的损伤程度，包括皮肤、肌肉、骨骼、神经等；②血管损伤程度，患肢缺血程度及持续时间。无论是工伤，爆炸伤还交通事故所至股部血管损伤，常伴有局部软组织严重损伤，如软组织包括多个肌肉大块坏死，常无法修复，因之放弃重建血管行截肢术。肢体缺血程度主要与血管损伤程度有关，缺血时间越长，可恢复性就越困难是众所周知。血管完全断裂至大量失血所造成的严惩肢体缺血不仅在短时间即可导致受累肢体组织的广泛坏死，影响修复后肢体的功能，而且在肢体血管重建后大量毒性物质的吸收又可能是患者死亡的重要因素。如：我们有1例患者因爆炸到股总动脉完全断裂，运送途中又未能有效地控制出血，送至我科时已有30min测不出血压立即输血补液，血压升至12／8kPa，急诊手术吻合完全断裂的股总动静脉。病人人院后一直尿少，术后又出现肌红蛋白尿，血中BUN、Cr次持续上升，术后19h肾衰死亡。我们考虑死因：①术前患肢及全身多脏器严重缺血。②血管重建后，患肢大量毒性物质吸收及肌红蛋白人血进一步加重对肾脏的损害所至。所以对严重血管损伤的病人如股总动脉横断，即使肢体缺血不长，血管损伤及重建后引起的全身反应，特别是对肾脏的打击可能是致命的。故在行血管吻合术后如出现无法控制的全身中毒反应，肌红蛋白尿及肾衰时，应果断截肢，以策保命。而对较轻的血管损伤如血管不完全断裂等，即使伤后缺血时间较长，仍应设法建血管，保留肢体。
3.2 代谢性肌肾综合征(MMs)的防治代谢肌。肾综合症(MMS)是由肢体严重缺血所引起的一组症状群，主要表现为肌红蛋白尿、高血钾症及氧自由基对机体的影响。Haimovici指出MMS对机体的影响因缺血起动并于缺血肢体再灌注盾达高峰。他同时指出MMS的轻重主要与肢体缺血严重程度而与缺血持续时间关系较小。防治的措施是通过使用地塞米松、碱化尿液、利尿、保肾等措施减轻肌红蛋白对肾脏的影响，使用SOD、VITC、20％甘露醇等对抗氧自由基对缺血后再灌流肢体局部的破坏作用。如果肾功好，通常不会出现高血钾症如出现高血钾症，则需采用综合治疗措施，包括利尿，输入含胰岛素的葡萄糖液，纠正酸中毒等，必要时及时使用血透。我们有1例患者行动静脉重建术后出现严重的MMS，肌红蛋白尿持续7天，通过以上方法治疗，病人恢复正常。
3.3 其它 由于病人有局部严重创伤，术后一般不使用肝素以防创面大量渗血，但可使用低分子右旋糖酐，丹参注射液，阿斯匹林，潘生丁等防止血.栓形成。
如病人出现小腿间隙综合征应行切开剪压术，本组有2例病人，行减压术后效果良好。
本组有2例病人行延迟股浅动脉结扎术，1例是股浅动脉人造血管移植术后感染，吻合口数次破例，均行手术修补，2周后一次破裂较严重，行股浅动脉结扎术，术后病人患足趾稍有青紫，给予血管扩张药后缓解，无肢体缺血症状。另1例股浅动静脉均断裂，行血管重建，伤口敞开待期缝合。术后股静脉血栓形成，患肢明显肿胀。1个月后因伤口感染至吻合出血，当班医生不得不立即缝扎股浅动脉。结扎后两天内患足凉、青紫，给予低分子右旋糖酐，丹参注射液，0.1％普鲁卡因静滴后以上病状缓解，而且1周后水肿明显减轻，患足溃烂的皮肤也愈合，据报道股总动脉结扎后肢体坏死为80％，股浅动脉结扎后坏死率是50％，但都是对急性缺血病人而言，本组两例股浅动脉结扎均未出现肢体坏死。第2例病人的情况提示，股浅动静脉重建后静脉血栓形成的病人是否可以通过减少一些动脉流入量来改善下肢瘀血状态，从而改善患肢的循环及营养。