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【摘 要】目的：观察应用延长锁骨上岛状皮瓣修复舌癌术后缺损患者的疗效并总结护理经验。方法：对我科收治的53例舌癌使用延长锁骨上岛状皮瓣修复术后缺损术前术后护理资料进行回顾性分折。结果：53例患者均手术成功，48例皮瓣成活，其中5例皮瓣边缘坏死，经清仓后达到一期愈合，成活率90.6%。5例皮瓣坏死。术后舌外形恢复、吞咽、语音功能良好。结论：通过围手术期配合良好护理，有效促进患者掌握相关知识和自护持能，有效提高生存质量。
【关键词】延长锁骨上岛状皮瓣；舌癌；围手术期护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0209—02
口腔颌面部的恶性肿瘤以舌癌最常见，在我国，男性多于女性，而且越来越年轻化。由于舌癌常累及口腔软组织，都会出现不同程度的张口受限，影响进食甚至营养不良等。手术治疗仍是舌癌综合治疗的首要方法，术后患者会出现容貌改变、语言、吞咽功能障碍，生活质量下降。对于越来越年青化的他们来说面对这些问题都是一个个重大的考验。目前，舌缺损修复皮瓣种类繁多，但应用带蒂的延长锁骨上岛状皮瓣，该组织瓣血管恒定，薄厚适中，供区瘢痕隐蔽，成活率高，对肩颈功能影响小，舌体外形恢复良好，且语言、吞咽功能良好，有效的提高生存质量[1]。现将2009年5月～2012年7月53例其围手术期护理要点报告如下：
1 临床资料
1.1 临床资料
本院2009年5月至2012 年7月，舌癌患者53 例，其中男33 例，女18 例，年龄26 ～ 75 岁，平均58.3岁。术前均未行放化疗。皮岛面积为（4cmX6cm）—（5cmX14cm）不等。术前营养状态一般，其中消瘦的有20例，恶液质的有3例。均有不同程度的张口受限。
1.2 手术方法
患者取甲状腺体位，头偏健侧，供区肩部垫高30°。颈清扫和皮瓣制备在同一体位。以肩部稍前方为中心，设计皮瓣。颈清扫采用颌下和锁骨上平行切口，以皮瓣宽至颈淋巴清扫下平行切口区域设计为蒂部。按皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织、颈阔肌并深达三角肌表面。由皮瓣远中向近中沿三角肌浅面，颈深筋膜深面解剖。越过肩关节至锁骨时，紧贴锁骨解剖，锁骨后內方见锁骨下静脉和回流的颈浅静脉。切断颈横动脉深支，将斜方肌前缘、锁骨上、斜角肌浅面区域的组织作为蒂部而“掀起”，于蒂根部见颈横动静脉浅支。蒂部的颈外静脉给予保留。以颈横动脉和颈浅静脉的起始为圆心，皮瓣穿过蒂部、颈部隧道向舌缺损区旋转并缝合修复[1]。
1.3 术前护理
1.3.1 心理护理 患者因对大手术及疾病的愈后会产生焦虑、恐惧、精神紧张， 情绪不稳定等现象， 而恐惧与过度紧张、情绪因素同样可以导致血管紧张而使皮瓣动脉血管痉挛， 发生皮瓣血管危象， 影响皮瓣成活[2] 。因此， 护士要认真评估患者心理状态，多和患者进行交谈，多关心患者，多关注患者所注重的情况，争取患者对医护人员的信任感，并做好相关的健康教育：讲解手术前的准备工作，告知患者手术后体位的重要性及目的，指导相关饮食，训练床上大小便的需要，有效咳痰的方法，翻身拍背的好处等。
1.3.2供区的准备 供区皮肤要求完整， 严格保护供区的皮肤和血管， 禁忌一切损伤或外伤。供区行影像学相关检查， 确定术中所要切取皮瓣的大小， 多普勒彩超探测颈横动脉深支行径。曾因手术至颈横动脉缺如或解剖变异，则无法应用改皮瓣，故术前有必要行颈横动脉影像学检查[1]。
1.3.3 受区的护理 常规行牙周洁治， 予泰唑漱口液漱口及鼻炎灵滴鼻液滴鼻， 如有口腔感染或溃疡者应控制后手术。吸烟者应禁烟， 糖尿病或高血压患者应控制后手术。血糖不稳定会影响皮瓣的成活及切口的愈合。其中有1例为糖尿病患者，术后血糖情况控制不良，最终皮瓣坏死。
1.4 术后护理
1.4.1 根据口腔颌面外科护理路径执行常规护理
1）保持呼吸道通畅： 口腔颌面外科手术患者， 术后口腔、颌面部组织水肿， 加上皮瓣修补后挤占了口腔和咽腔的空间， 使患者气道通畅和生命安全受到严重威胁。本组47例患者， 术中停留鼻插管通气，同时备气管切开包于床边备用。术后第一天患者意识清楚、心肺功能恢复正常， 才予以拔除。鼻插管留置期间， 给予按需吸痰。拔管前30分钟按医嘱使用激素（地塞米松或甲强龙注射剂）以减轻喉头水肿。拔管时， 先吸净口、鼻腔及鼻插管内的分泌物， 再拔除导管。拔管24小时后呼吸平顺，可自行咳出痰液，可撤床边的器管切开包。其余6例患者做了预防性的气管切开术，按气管切开术后常规护理。
2）皮瓣的护理：
a、术后应去枕平卧位，6小时后可取平卧位，术后第一天可取半坐卧位。 手术后第1—3天头部偏向患侧制动， 并在头部两侧放置2个砂袋以固定头部，避免移位导致血管牵拉张力过大引起皮瓣血管危象而影响皮瓣成活。
b、应严密观察生命体征，特别是血压的变化。血压过低会影响皮瓣的供血，是否血容量不足引起，要通知医生处理。 要记录24 h 出入量。
c、注意切口出血情况， 因颈横动脉出血后果比较严重； 要注意出血的量和性质，引流量的量和性质。还有血压的变化和尿量的多少， 都要密切观察。出血明显，会引起皮瓣供血不足，影响皮瓣成活，严重会影响患者的生命。
d、观察皮瓣的颜色，术后的前3 天要每4-6h观察一次，（皮瓣水肿明显，伴发绀，提示静脉回流不畅；如皮瓣颜色苍白，干皱，提示动脉供血不足），有以上情况及时通知医生处理。
e 、负压引流护理： 保持负压引流通畅， 引流管妥善固定， 注意引流量、质、色， 如有异常及时通知医生处理； 如引流不通容易引起皮下血肿， 压迫皮瓣诱发皮瓣血管危象或影响切口的愈合。
f 、提供安静、舒适的环境。 3）基础护理： a、预防感染。术前半小时开始按医嘱预防性的使用一次抗生素，术后继续使用抗生素预防感染3天。b、加強营养。按医嘱静脉输入氨基酸和脂肪乳等营养物质， 低蛋白者还应输入白蛋白。指导患者经口进食全流质。提供高蛋白、高热量、丰富维生素的流质，以促进切口愈合。c、做好口腔护理，还要做好床上浴等生活护理，改善患者的舒适感。
2 结果
53例患者均存在术前焦虑的情况，女性较男性明显。通过加强心理护理后，患者理解并接受手术，且主动配合手术及回应手术相关的问题。手术术中大多数手术时间平均4h，出血量为300ml（通过纱布止血粗略计算）。其中5例皮瓣全部坏死，5例出现皮瓣边缘坏死，于局部清创后达到一期愈合。其余皮瓣均成活。经术后全面、精心的护理，舌外形恢复，吞咽功能达到洼田氏饮水试验2级的30例，3级的18例，4级的5例，发音清晰度70%。10—15天后顺利出院。患者经6—24个月的随访观察，吞咽功能达到洼田氏饮水试验2级的45例，3级的8例。发音清晰度90%的有43例，清晰度80%的有10例。
3 讨论
应用带蒂的延长锁骨上岛状皮瓣，该组织瓣具有术后外形良好，疤痕隐蔽，成活率高，对肩颈功能影响小，舌体外形恢复良好，且语言、吞咽功能良好的优点。要更有效的提高生存质量，除了手术成功是关键之外，术前的心理护理是必不可少的。特别对于此类患者，对手术的顾虑较多，要坦白的告诉患者术后需要面对的情况，让患者有一个思想准备，减少患者的思想顾虑。鼓励患者多与此类手术的患者交流，以获得更多的信息。术后还要特别注意血压的监测，主要是因为血压的波动影响皮瓣的血供，维持在患者的基础压为准。另外尽量减少外界对患者的情绪影响，保持环境安静，心境平和，并告知其重要性，必要性。后期还要注重患者的吞咽、语音及肩臂功能方面的训练：
3.1 尽早指导患者做吞咽功能方面的训练，并告之必要性及锻炼的方法。术后第1天，患者开始做吞咽动作时会感觉比较困难，咽喉部疼痛感明显，或伴有呛咳不适。只有坚持做好吞咽功能的训练，才能早日经口进食，回复正常的饮食。每次吞咽训练前先漱口，患者可采取适宜的体位如坐位或者半坐卧位。尽量使用冷开水，每次量约50～100ML，根据训练的情况适当增加量。首先让患者克服吞咽的恐怕感，先示范吞咽动作，第一次先根据患者情况使用合适的器皿如汤匙，吸管，30ML的注射器。对患者进行特别吞咽方法指导，具体如下：①指导患者屏住呼吸。②喝一口水。③头往后仰，将水倒入喉咙，此时仍然屏住呼吸。④连续吞下去，直到水全部吞完。⑤立即咳嗽清喉咙。⑥再吞1次，连续练习5次[3]。每天要持之以恒，直到顺利把水吞下去。还要循序渐进，刚开始进食全流质，接着是半流，再到软食，最后普食。
3.2 术后2周开始语音的训练。舌癌患者术后由于口腔内多个发音器官的正常生理状况发生改变， 从而对语音产生严重的影响。皮瓣其本身不具备收缩、卷曲等舌体功能， 只有依赖残存舌体组织运动带动皮瓣运动， 因而明显影响了语音清晰度。发音从简单到复杂有计划、系统地进行， 一般先进行单音，单词和语句的训练， 并逐渐加长句子和加快速度。要经常与患者进行交谈， 以增加舌体活动， 尽快恢复功能。在训练中稍有进步即刻给予鼓励，医护人员及家属都要做好支持患者的工作。
3）术后2周开始肩臂功能的训练，即“爬墙实验”。其目的是使患者的肩关节及肌肉得到锻练，强化术区的关节肌肉运动避免其粘连，纤维化，很大程度提高生活质量。具体方法：患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动。使上肢尽量高举，到最大限度。患者刚开始锻炼时肩关节疼痛会比较明显，指导患者必须每天坚持训练，持之以恒。每天4次，每次20～30分钟。并在墙上做一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，渐增加高度。
只有做好全面、精心的围手术期护理，并指导坚持后期的训练，可明显提高患者的生活质量，减低患者的自卑感，出院后易于融入家庭及社会，早日重投社会的怀抱。
鸣谢 衷心感谢陈伟良教授、张大明医师、王友元医师的指导和帮助！
参考文献：
[1] 张大明 陈伟良 柴强 梁衍灿 杨朝辉 李劲松 延长锁骨上岛状皮瓣修复舌鳞状细胞癌术后缺损的应用 中华口腔医学杂志 2011年第46卷第1期.
[2] 曹民， 韩雪. 精神因素对手部皮瓣修复术的影响及护理对策[ J ] . 护士进修杂志， 2008，23（2）：170- 171.
[3] 梁展鸣 万桂芳 张丽萍 口腔癌根治术加同期组织瓣修复术后患者的早期吞咽功能训练 中华护理杂志2012年9月第47卷第9期.
【关键词】延长锁骨上岛状皮瓣；舌癌；围手术期护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0209—02
口腔颌面部的恶性肿瘤以舌癌最常见，在我国，男性多于女性，而且越来越年轻化。由于舌癌常累及口腔软组织，都会出现不同程度的张口受限，影响进食甚至营养不良等。手术治疗仍是舌癌综合治疗的首要方法，术后患者会出现容貌改变、语言、吞咽功能障碍，生活质量下降。对于越来越年青化的他们来说面对这些问题都是一个个重大的考验。目前，舌缺损修复皮瓣种类繁多，但应用带蒂的延长锁骨上岛状皮瓣，该组织瓣血管恒定，薄厚适中，供区瘢痕隐蔽，成活率高，对肩颈功能影响小，舌体外形恢复良好，且语言、吞咽功能良好，有效的提高生存质量[1]。现将2009年5月～2012年7月53例其围手术期护理要点报告如下：
1 临床资料
1.1 临床资料
本院2009年5月至2012 年7月，舌癌患者53 例，其中男33 例，女18 例，年龄26 ～ 75 岁，平均58.3岁。术前均未行放化疗。皮岛面积为（4cmX6cm）—（5cmX14cm）不等。术前营养状态一般，其中消瘦的有20例，恶液质的有3例。均有不同程度的张口受限。
1.2 手术方法
患者取甲状腺体位，头偏健侧，供区肩部垫高30°。颈清扫和皮瓣制备在同一体位。以肩部稍前方为中心，设计皮瓣。颈清扫采用颌下和锁骨上平行切口，以皮瓣宽至颈淋巴清扫下平行切口区域设计为蒂部。按皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织、颈阔肌并深达三角肌表面。由皮瓣远中向近中沿三角肌浅面，颈深筋膜深面解剖。越过肩关节至锁骨时，紧贴锁骨解剖，锁骨后內方见锁骨下静脉和回流的颈浅静脉。切断颈横动脉深支，将斜方肌前缘、锁骨上、斜角肌浅面区域的组织作为蒂部而“掀起”，于蒂根部见颈横动静脉浅支。蒂部的颈外静脉给予保留。以颈横动脉和颈浅静脉的起始为圆心，皮瓣穿过蒂部、颈部隧道向舌缺损区旋转并缝合修复[1]。
1.3 术前护理
1.3.1 心理护理 患者因对大手术及疾病的愈后会产生焦虑、恐惧、精神紧张， 情绪不稳定等现象， 而恐惧与过度紧张、情绪因素同样可以导致血管紧张而使皮瓣动脉血管痉挛， 发生皮瓣血管危象， 影响皮瓣成活[2] 。因此， 护士要认真评估患者心理状态，多和患者进行交谈，多关心患者，多关注患者所注重的情况，争取患者对医护人员的信任感，并做好相关的健康教育：讲解手术前的准备工作，告知患者手术后体位的重要性及目的，指导相关饮食，训练床上大小便的需要，有效咳痰的方法，翻身拍背的好处等。
1.3.2供区的准备 供区皮肤要求完整， 严格保护供区的皮肤和血管， 禁忌一切损伤或外伤。供区行影像学相关检查， 确定术中所要切取皮瓣的大小， 多普勒彩超探测颈横动脉深支行径。曾因手术至颈横动脉缺如或解剖变异，则无法应用改皮瓣，故术前有必要行颈横动脉影像学检查[1]。
1.3.3 受区的护理 常规行牙周洁治， 予泰唑漱口液漱口及鼻炎灵滴鼻液滴鼻， 如有口腔感染或溃疡者应控制后手术。吸烟者应禁烟， 糖尿病或高血压患者应控制后手术。血糖不稳定会影响皮瓣的成活及切口的愈合。其中有1例为糖尿病患者，术后血糖情况控制不良，最终皮瓣坏死。
1.4 术后护理
1.4.1 根据口腔颌面外科护理路径执行常规护理
1）保持呼吸道通畅： 口腔颌面外科手术患者， 术后口腔、颌面部组织水肿， 加上皮瓣修补后挤占了口腔和咽腔的空间， 使患者气道通畅和生命安全受到严重威胁。本组47例患者， 术中停留鼻插管通气，同时备气管切开包于床边备用。术后第一天患者意识清楚、心肺功能恢复正常， 才予以拔除。鼻插管留置期间， 给予按需吸痰。拔管前30分钟按医嘱使用激素（地塞米松或甲强龙注射剂）以减轻喉头水肿。拔管时， 先吸净口、鼻腔及鼻插管内的分泌物， 再拔除导管。拔管24小时后呼吸平顺，可自行咳出痰液，可撤床边的器管切开包。其余6例患者做了预防性的气管切开术，按气管切开术后常规护理。
2）皮瓣的护理：
a、术后应去枕平卧位，6小时后可取平卧位，术后第一天可取半坐卧位。 手术后第1—3天头部偏向患侧制动， 并在头部两侧放置2个砂袋以固定头部，避免移位导致血管牵拉张力过大引起皮瓣血管危象而影响皮瓣成活。
b、应严密观察生命体征，特别是血压的变化。血压过低会影响皮瓣的供血，是否血容量不足引起，要通知医生处理。 要记录24 h 出入量。
c、注意切口出血情况， 因颈横动脉出血后果比较严重； 要注意出血的量和性质，引流量的量和性质。还有血压的变化和尿量的多少， 都要密切观察。出血明显，会引起皮瓣供血不足，影响皮瓣成活，严重会影响患者的生命。
d、观察皮瓣的颜色，术后的前3 天要每4-6h观察一次，（皮瓣水肿明显，伴发绀，提示静脉回流不畅；如皮瓣颜色苍白，干皱，提示动脉供血不足），有以上情况及时通知医生处理。
e 、负压引流护理： 保持负压引流通畅， 引流管妥善固定， 注意引流量、质、色， 如有异常及时通知医生处理； 如引流不通容易引起皮下血肿， 压迫皮瓣诱发皮瓣血管危象或影响切口的愈合。
f 、提供安静、舒适的环境。 3）基础护理： a、预防感染。术前半小时开始按医嘱预防性的使用一次抗生素，术后继续使用抗生素预防感染3天。b、加強营养。按医嘱静脉输入氨基酸和脂肪乳等营养物质， 低蛋白者还应输入白蛋白。指导患者经口进食全流质。提供高蛋白、高热量、丰富维生素的流质，以促进切口愈合。c、做好口腔护理，还要做好床上浴等生活护理，改善患者的舒适感。
2 结果
53例患者均存在术前焦虑的情况，女性较男性明显。通过加强心理护理后，患者理解并接受手术，且主动配合手术及回应手术相关的问题。手术术中大多数手术时间平均4h，出血量为300ml（通过纱布止血粗略计算）。其中5例皮瓣全部坏死，5例出现皮瓣边缘坏死，于局部清创后达到一期愈合。其余皮瓣均成活。经术后全面、精心的护理，舌外形恢复，吞咽功能达到洼田氏饮水试验2级的30例，3级的18例，4级的5例，发音清晰度70%。10—15天后顺利出院。患者经6—24个月的随访观察，吞咽功能达到洼田氏饮水试验2级的45例，3级的8例。发音清晰度90%的有43例，清晰度80%的有10例。
3 讨论
应用带蒂的延长锁骨上岛状皮瓣，该组织瓣具有术后外形良好，疤痕隐蔽，成活率高，对肩颈功能影响小，舌体外形恢复良好，且语言、吞咽功能良好的优点。要更有效的提高生存质量，除了手术成功是关键之外，术前的心理护理是必不可少的。特别对于此类患者，对手术的顾虑较多，要坦白的告诉患者术后需要面对的情况，让患者有一个思想准备，减少患者的思想顾虑。鼓励患者多与此类手术的患者交流，以获得更多的信息。术后还要特别注意血压的监测，主要是因为血压的波动影响皮瓣的血供，维持在患者的基础压为准。另外尽量减少外界对患者的情绪影响，保持环境安静，心境平和，并告知其重要性，必要性。后期还要注重患者的吞咽、语音及肩臂功能方面的训练：
3.1 尽早指导患者做吞咽功能方面的训练，并告之必要性及锻炼的方法。术后第1天，患者开始做吞咽动作时会感觉比较困难，咽喉部疼痛感明显，或伴有呛咳不适。只有坚持做好吞咽功能的训练，才能早日经口进食，回复正常的饮食。每次吞咽训练前先漱口，患者可采取适宜的体位如坐位或者半坐卧位。尽量使用冷开水，每次量约50～100ML，根据训练的情况适当增加量。首先让患者克服吞咽的恐怕感，先示范吞咽动作，第一次先根据患者情况使用合适的器皿如汤匙，吸管，30ML的注射器。对患者进行特别吞咽方法指导，具体如下：①指导患者屏住呼吸。②喝一口水。③头往后仰，将水倒入喉咙，此时仍然屏住呼吸。④连续吞下去，直到水全部吞完。⑤立即咳嗽清喉咙。⑥再吞1次，连续练习5次[3]。每天要持之以恒，直到顺利把水吞下去。还要循序渐进，刚开始进食全流质，接着是半流，再到软食，最后普食。
3.2 术后2周开始语音的训练。舌癌患者术后由于口腔内多个发音器官的正常生理状况发生改变， 从而对语音产生严重的影响。皮瓣其本身不具备收缩、卷曲等舌体功能， 只有依赖残存舌体组织运动带动皮瓣运动， 因而明显影响了语音清晰度。发音从简单到复杂有计划、系统地进行， 一般先进行单音，单词和语句的训练， 并逐渐加长句子和加快速度。要经常与患者进行交谈， 以增加舌体活动， 尽快恢复功能。在训练中稍有进步即刻给予鼓励，医护人员及家属都要做好支持患者的工作。
3）术后2周开始肩臂功能的训练，即“爬墙实验”。其目的是使患者的肩关节及肌肉得到锻练，强化术区的关节肌肉运动避免其粘连，纤维化，很大程度提高生活质量。具体方法：患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动。使上肢尽量高举，到最大限度。患者刚开始锻炼时肩关节疼痛会比较明显，指导患者必须每天坚持训练，持之以恒。每天4次，每次20～30分钟。并在墙上做一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，渐增加高度。
只有做好全面、精心的围手术期护理，并指导坚持后期的训练，可明显提高患者的生活质量，减低患者的自卑感，出院后易于融入家庭及社会，早日重投社会的怀抱。
鸣谢 衷心感谢陈伟良教授、张大明医师、王友元医师的指导和帮助！
参考文献：
[1] 张大明 陈伟良 柴强 梁衍灿 杨朝辉 李劲松 延长锁骨上岛状皮瓣修复舌鳞状细胞癌术后缺损的应用 中华口腔医学杂志 2011年第46卷第1期.
[2] 曹民， 韩雪. 精神因素对手部皮瓣修复术的影响及护理对策[ J ] . 护士进修杂志， 2008，23（2）：170- 171.
[3] 梁展鸣 万桂芳 张丽萍 口腔癌根治术加同期组织瓣修复术后患者的早期吞咽功能训练 中华护理杂志2012年9月第47卷第9期.