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摘 要 目的：探讨腹腔镜下治疗Mirizzi综合征的可行性和手术技巧。方法：回顾分析经腹腔镜手术治疗的Mirizzi综合征患者35例，研讨病例分型、手术技巧、术中胆道造影的作用。结果：按Csendes分型法，35例患者中，Ⅰ型29例，Ⅱ型6例。Ⅰ型均行腹腔镜胆囊切除术，Ⅱ型中2例行胆囊切除、胆管瘘口修补术，4例行胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流。术后恢复良好，无手术并发症。随访1～3年，无近、远期胆道并发症。结论：Mirizzi综合征CsendesⅠ、Ⅱ型在腹腔镜下手术治疗是安全可行的；术中胆道造影是预防胆道损伤的重要手段。
关键词 Mirizzi综合征 腹腔镜
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.268
腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。Mirizzi综合征(MS)作为胆囊结石的特殊形式，虽然发病率较低，但仍是LC术中胆道损伤的主要陷阱之一。2000～2007年在完全腹腔镜下手术治疗Mirizzi综合征患者35例，疗效满意。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者35例，男11例，女24例；年龄平均47.2岁；病程3天～14年。临床症状多数以慢性胆囊炎表现为主，9例为急性胆囊炎表现。25例症状发作时出现黄疸(包括隐性黄疸)，31例肝功能酶学指标有不同程度增高。术前B超检查均诊断胆囊结石，结石多位于胆囊颈部，13例提示肝外胆管不同程度增宽。该部分患者行MRCP检查，其中4例诊断为Mirizzi综合征。全部病例均于术中行胆道造影明确诊断。按照Csendes分型，其中Ⅰ型29例，Ⅱ型6例。
手术方法：本组病例术式包括腹腔镜下经胆囊管插管胆道造影，明确诊断及分型后，行胆囊切除术或胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流术。根据胆囊三角区域解剖关系改变采取相应的处理方法。首先尽可能将结石推入胆囊以利解剖游离，如结石无法推入则采用前、后三角不同入路，紧贴结石侧以锐、钝结合游离，使粘连受压的胆囊颈、管部与肝、胆总管逐步分离，最终达到清晰显露胆道三管一壶腹的目的。自胆囊管插入脑室引流管行胆道造影。如为Ⅰ型则顺行胆囊切除术。如为Ⅱ型，逆行切除胆囊，再次胆道造影明确胆管瘘口，行瘘口修补后，胆总管置入T管引流。
结 果
全部病例在腹腔镜下完成手术治疗。其中行胆囊切除术29例，胆囊切除、胆管瘘口修补2例，胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流4例。手术时间37～164分钟，平均54分钟。患者均于肝下放置腹腔引流，引流管术后2～6天行B超检查无肝下积液后拔除。术后无胆漏等并发症出现，住院时间3～11天，平均4.5天。T管留置时间3个月以上，夹管48小时无不良反应且行T管胆道造影无异常后拔除。随访观察1～3年，无明显胆道并发症出现。
讨 论
Mirizzi综合征临床分型目前多采用Csendes法分为4型：①Ⅰ型：结石仅压迫肝总管；②Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口直径小于胆管周径1/3；③Ⅲ型：瘘口直径达胆管周径2/3；④Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏胆管。
手术技巧：Mirizzi综合征的手术原则为切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。术者应具备熟练的腹腔镜胆囊切除术技术，对该术式潜在危险和各种变异情况有充分认识和警惕。MS腹腔镜手术的关键是分清三管一壶腹的结构，成败在于将包含结石的胆囊颈、管部自胆管上游离，即对胆囊三角的解剖。由于长期炎症反应，局部多处于粘连增厚状态，解剖变异较为常见，故解剖胆囊三角时所有的操作必须是紧贴胆囊颈部即结石体，不应远离，否则极易损伤胆管。优先解剖后三角，向胆囊底部尽量多的切开浆膜。钩取组织时，宜能透过组织隐约看见电钩为适度，即每钩都要“透明化”。经常放松胆囊使其归于自然解剖位置，仔细观察，辨认清楚管道间界限。前三角解剖时不宜抓取较多组织，只需抓住少许浆膜，保证张力即可。解剖时如遇致密粘连，电钩处理有损伤胆管危险，可使用吸引器反复轻柔推刮并吸除术野渗血及渗液，保持术野清晰。逐步使胆囊颈、管部自胆管上游离开来[1]。胆囊管结石嵌顿，贴近肝总管，可将嵌顿结石尽量推向胆囊壶腹部。胆囊颈、管部结石嵌顿固定无法推动，可先切开胆囊取石后，再行分离，前后三角可交替游离，不应拘泥一点。当颈部结石自胆管游离开时，胆囊动脉多已得到结扎处理，胆囊管也可被游离辨认清楚，此时可用分离钳做钝性分离，充分“掏空”胆囊三角，使胆囊前后三角会师。在整个解剖三角过程中需要耐心细致、循序渐进，切忌盲目粗暴分离。当胆囊三角解剖游离完毕，笔者常规以脑室引流管经胆囊管插管行胆道造影，明确MS诊断及分型。对Ⅰ型患者如局部粘连不重，解剖变异较少则顺行胆囊切除术；如Calot三角粘连严重，则行胆囊大部切除术，残留胆囊壁黏膜电凝破坏处理。Ⅱ型患者逆行切除胆囊，保留瘘口周围0.3～0.5cm胆囊壁组织以便于瘘口修补，防止直接修补造成胆道狭窄。如瘘口直径＜3mm，以5-0PDS缝线直接修补。如瘘口直径＞3mm，除修补外，于下方胆总管切开置入T管引流。所有病例腹腔冲洗后常规放置文氏孔引流管。
手术医师如具备熟练的腹腔镜操作技术，特别是娴熟的镜下缝合、打结及分离技巧，丰富的术中胆道造影经验，能在镜下处理术中并发症，同时具备开腹处理复杂胆道手术的能力。腹腔镜下治疗Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型是安全可靠的。如术中处理困难，应及时中转开腹，绝不可一味追求微创而造成难以处理的胆道损伤。
参考文献
1 周义生,蔡秀军.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿34例分析［J］.中国实用外科杂志,2008,28(3):218.
关键词 Mirizzi综合征 腹腔镜
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.268
腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。Mirizzi综合征(MS)作为胆囊结石的特殊形式，虽然发病率较低，但仍是LC术中胆道损伤的主要陷阱之一。2000～2007年在完全腹腔镜下手术治疗Mirizzi综合征患者35例，疗效满意。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者35例，男11例，女24例；年龄平均47.2岁；病程3天～14年。临床症状多数以慢性胆囊炎表现为主，9例为急性胆囊炎表现。25例症状发作时出现黄疸(包括隐性黄疸)，31例肝功能酶学指标有不同程度增高。术前B超检查均诊断胆囊结石，结石多位于胆囊颈部，13例提示肝外胆管不同程度增宽。该部分患者行MRCP检查，其中4例诊断为Mirizzi综合征。全部病例均于术中行胆道造影明确诊断。按照Csendes分型，其中Ⅰ型29例，Ⅱ型6例。
手术方法：本组病例术式包括腹腔镜下经胆囊管插管胆道造影，明确诊断及分型后，行胆囊切除术或胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流术。根据胆囊三角区域解剖关系改变采取相应的处理方法。首先尽可能将结石推入胆囊以利解剖游离，如结石无法推入则采用前、后三角不同入路，紧贴结石侧以锐、钝结合游离，使粘连受压的胆囊颈、管部与肝、胆总管逐步分离，最终达到清晰显露胆道三管一壶腹的目的。自胆囊管插入脑室引流管行胆道造影。如为Ⅰ型则顺行胆囊切除术。如为Ⅱ型，逆行切除胆囊，再次胆道造影明确胆管瘘口，行瘘口修补后，胆总管置入T管引流。
结 果
全部病例在腹腔镜下完成手术治疗。其中行胆囊切除术29例，胆囊切除、胆管瘘口修补2例，胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流4例。手术时间37～164分钟，平均54分钟。患者均于肝下放置腹腔引流，引流管术后2～6天行B超检查无肝下积液后拔除。术后无胆漏等并发症出现，住院时间3～11天，平均4.5天。T管留置时间3个月以上，夹管48小时无不良反应且行T管胆道造影无异常后拔除。随访观察1～3年，无明显胆道并发症出现。
讨 论
Mirizzi综合征临床分型目前多采用Csendes法分为4型：①Ⅰ型：结石仅压迫肝总管；②Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口直径小于胆管周径1/3；③Ⅲ型：瘘口直径达胆管周径2/3；④Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏胆管。
手术技巧：Mirizzi综合征的手术原则为切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。术者应具备熟练的腹腔镜胆囊切除术技术，对该术式潜在危险和各种变异情况有充分认识和警惕。MS腹腔镜手术的关键是分清三管一壶腹的结构，成败在于将包含结石的胆囊颈、管部自胆管上游离，即对胆囊三角的解剖。由于长期炎症反应，局部多处于粘连增厚状态，解剖变异较为常见，故解剖胆囊三角时所有的操作必须是紧贴胆囊颈部即结石体，不应远离，否则极易损伤胆管。优先解剖后三角，向胆囊底部尽量多的切开浆膜。钩取组织时，宜能透过组织隐约看见电钩为适度，即每钩都要“透明化”。经常放松胆囊使其归于自然解剖位置，仔细观察，辨认清楚管道间界限。前三角解剖时不宜抓取较多组织，只需抓住少许浆膜，保证张力即可。解剖时如遇致密粘连，电钩处理有损伤胆管危险，可使用吸引器反复轻柔推刮并吸除术野渗血及渗液，保持术野清晰。逐步使胆囊颈、管部自胆管上游离开来[1]。胆囊管结石嵌顿，贴近肝总管，可将嵌顿结石尽量推向胆囊壶腹部。胆囊颈、管部结石嵌顿固定无法推动，可先切开胆囊取石后，再行分离，前后三角可交替游离，不应拘泥一点。当颈部结石自胆管游离开时，胆囊动脉多已得到结扎处理，胆囊管也可被游离辨认清楚，此时可用分离钳做钝性分离，充分“掏空”胆囊三角，使胆囊前后三角会师。在整个解剖三角过程中需要耐心细致、循序渐进，切忌盲目粗暴分离。当胆囊三角解剖游离完毕，笔者常规以脑室引流管经胆囊管插管行胆道造影，明确MS诊断及分型。对Ⅰ型患者如局部粘连不重，解剖变异较少则顺行胆囊切除术；如Calot三角粘连严重，则行胆囊大部切除术，残留胆囊壁黏膜电凝破坏处理。Ⅱ型患者逆行切除胆囊，保留瘘口周围0.3～0.5cm胆囊壁组织以便于瘘口修补，防止直接修补造成胆道狭窄。如瘘口直径＜3mm，以5-0PDS缝线直接修补。如瘘口直径＞3mm，除修补外，于下方胆总管切开置入T管引流。所有病例腹腔冲洗后常规放置文氏孔引流管。
手术医师如具备熟练的腹腔镜操作技术，特别是娴熟的镜下缝合、打结及分离技巧，丰富的术中胆道造影经验，能在镜下处理术中并发症，同时具备开腹处理复杂胆道手术的能力。腹腔镜下治疗Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型是安全可靠的。如术中处理困难，应及时中转开腹，绝不可一味追求微创而造成难以处理的胆道损伤。
参考文献
1 周义生,蔡秀军.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿34例分析［J］.中国实用外科杂志,2008,28(3):218.