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摘 要 目的:探讨腹腔镜下治疗Mirizzi综合征的可行性和手术技巧。方法:回顾分析经腹腔镜手术治疗的Mirizzi综合征患者35例,研讨病例分型、手术技巧、术中胆道造影的作用。结果:按Csendes分型法,35例患者中,Ⅰ型29例,Ⅱ型6例。Ⅰ型均行腹腔镜胆囊切除术,Ⅱ型中2例行胆囊切除、胆管瘘口修补术,4例行胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流。术后恢复良好,无手术并发症。随访1~3年,无近、远期胆道并发症。结论:Mirizzi综合征CsendesⅠ、Ⅱ型在腹腔镜下手术治疗是安全可行的;术中胆道造影是预防胆道损伤的重要手段。
关键词 Mirizzi综合征 腹腔镜
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.268
腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。Mirizzi综合征(MS)作为胆囊结石的特殊形式,虽然发病率较低,但仍是LC术中胆道损伤的主要陷阱之一。2000~2007年在完全腹腔镜下手术治疗Mirizzi综合征患者35例,疗效满意。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者35例,男11例,女24例;年龄平均47.2岁;病程3天~14年。临床症状多数以慢性胆囊炎表现为主,9例为急性胆囊炎表现。25例症状发作时出现黄疸(包括隐性黄疸),31例肝功能酶学指标有不同程度增高。术前B超检查均诊断胆囊结石,结石多位于胆囊颈部,13例提示肝外胆管不同程度增宽。该部分患者行MRCP检查,其中4例诊断为Mirizzi综合征。全部病例均于术中行胆道造影明确诊断。按照Csendes分型,其中Ⅰ型29例,Ⅱ型6例。
手术方法:本组病例术式包括腹腔镜下经胆囊管插管胆道造影,明确诊断及分型后,行胆囊切除术或胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流术。根据胆囊三角区域解剖关系改变采取相应的处理方法。首先尽可能将结石推入胆囊以利解剖游离,如结石无法推入则采用前、后三角不同入路,紧贴结石侧以锐、钝结合游离,使粘连受压的胆囊颈、管部与肝、胆总管逐步分离,最终达到清晰显露胆道三管一壶腹的目的。自胆囊管插入脑室引流管行胆道造影。如为Ⅰ型则顺行胆囊切除术。如为Ⅱ型,逆行切除胆囊,再次胆道造影明确胆管瘘口,行瘘口修补后,胆总管置入T管引流。
结 果
全部病例在腹腔镜下完成手术治疗。其中行胆囊切除术29例,胆囊切除、胆管瘘口修补2例,胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流4例。手术时间37~164分钟,平均54分钟。患者均于肝下放置腹腔引流,引流管术后2~6天行B超检查无肝下积液后拔除。术后无胆漏等并发症出现,住院时间3~11天,平均4.5天。T管留置时间3个月以上,夹管48小时无不良反应且行T管胆道造影无异常后拔除。随访观察1~3年,无明显胆道并发症出现。
讨 论
Mirizzi综合征临床分型目前多采用Csendes法分为4型:①Ⅰ型:结石仅压迫肝总管;②Ⅱ型:胆囊胆管瘘形成,瘘口直径小于胆管周径1/3;③Ⅲ型:瘘口直径达胆管周径2/3;④Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏胆管。
手术技巧:Mirizzi综合征的手术原则为切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。术者应具备熟练的腹腔镜胆囊切除术技术,对该术式潜在危险和各种变异情况有充分认识和警惕。MS腹腔镜手术的关键是分清三管一壶腹的结构,成败在于将包含结石的胆囊颈、管部自胆管上游离,即对胆囊三角的解剖。由于长期炎症反应,局部多处于粘连增厚状态,解剖变异较为常见,故解剖胆囊三角时所有的操作必须是紧贴胆囊颈部即结石体,不应远离,否则极易损伤胆管。优先解剖后三角,向胆囊底部尽量多的切开浆膜。钩取组织时,宜能透过组织隐约看见电钩为适度,即每钩都要“透明化”。经常放松胆囊使其归于自然解剖位置,仔细观察,辨认清楚管道间界限。前三角解剖时不宜抓取较多组织,只需抓住少许浆膜,保证张力即可。解剖时如遇致密粘连,电钩处理有损伤胆管危险,可使用吸引器反复轻柔推刮并吸除术野渗血及渗液,保持术野清晰。逐步使胆囊颈、管部自胆管上游离开来[1]。胆囊管结石嵌顿,贴近肝总管,可将嵌顿结石尽量推向胆囊壶腹部。胆囊颈、管部结石嵌顿固定无法推动,可先切开胆囊取石后,再行分离,前后三角可交替游离,不应拘泥一点。当颈部结石自胆管游离开时,胆囊动脉多已得到结扎处理,胆囊管也可被游离辨认清楚,此时可用分离钳做钝性分离,充分“掏空”胆囊三角,使胆囊前后三角会师。在整个解剖三角过程中需要耐心细致、循序渐进,切忌盲目粗暴分离。当胆囊三角解剖游离完毕,笔者常规以脑室引流管经胆囊管插管行胆道造影,明确MS诊断及分型。对Ⅰ型患者如局部粘连不重,解剖变异较少则顺行胆囊切除术;如Calot三角粘连严重,则行胆囊大部切除术,残留胆囊壁黏膜电凝破坏处理。Ⅱ型患者逆行切除胆囊,保留瘘口周围0.3~0.5cm胆囊壁组织以便于瘘口修补,防止直接修补造成胆道狭窄。如瘘口直径<3mm,以5-0PDS缝线直接修补。如瘘口直径>3mm,除修补外,于下方胆总管切开置入T管引流。所有病例腹腔冲洗后常规放置文氏孔引流管。
手术医师如具备熟练的腹腔镜操作技术,特别是娴熟的镜下缝合、打结及分离技巧,丰富的术中胆道造影经验,能在镜下处理术中并发症,同时具备开腹处理复杂胆道手术的能力。腹腔镜下治疗Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型是安全可靠的。如术中处理困难,应及时中转开腹,绝不可一味追求微创而造成难以处理的胆道损伤。
参考文献
1 周义生,蔡秀军.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿34例分析[J].中国实用外科杂志,2008,28(3):218.
关键词 Mirizzi综合征 腹腔镜
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.268
腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。Mirizzi综合征(MS)作为胆囊结石的特殊形式,虽然发病率较低,但仍是LC术中胆道损伤的主要陷阱之一。2000~2007年在完全腹腔镜下手术治疗Mirizzi综合征患者35例,疗效满意。现分析报告如下。
资料与方法
本组患者35例,男11例,女24例;年龄平均47.2岁;病程3天~14年。临床症状多数以慢性胆囊炎表现为主,9例为急性胆囊炎表现。25例症状发作时出现黄疸(包括隐性黄疸),31例肝功能酶学指标有不同程度增高。术前B超检查均诊断胆囊结石,结石多位于胆囊颈部,13例提示肝外胆管不同程度增宽。该部分患者行MRCP检查,其中4例诊断为Mirizzi综合征。全部病例均于术中行胆道造影明确诊断。按照Csendes分型,其中Ⅰ型29例,Ⅱ型6例。
手术方法:本组病例术式包括腹腔镜下经胆囊管插管胆道造影,明确诊断及分型后,行胆囊切除术或胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流术。根据胆囊三角区域解剖关系改变采取相应的处理方法。首先尽可能将结石推入胆囊以利解剖游离,如结石无法推入则采用前、后三角不同入路,紧贴结石侧以锐、钝结合游离,使粘连受压的胆囊颈、管部与肝、胆总管逐步分离,最终达到清晰显露胆道三管一壶腹的目的。自胆囊管插入脑室引流管行胆道造影。如为Ⅰ型则顺行胆囊切除术。如为Ⅱ型,逆行切除胆囊,再次胆道造影明确胆管瘘口,行瘘口修补后,胆总管置入T管引流。
结 果
全部病例在腹腔镜下完成手术治疗。其中行胆囊切除术29例,胆囊切除、胆管瘘口修补2例,胆囊切除、胆管瘘口修补及胆总管T管引流4例。手术时间37~164分钟,平均54分钟。患者均于肝下放置腹腔引流,引流管术后2~6天行B超检查无肝下积液后拔除。术后无胆漏等并发症出现,住院时间3~11天,平均4.5天。T管留置时间3个月以上,夹管48小时无不良反应且行T管胆道造影无异常后拔除。随访观察1~3年,无明显胆道并发症出现。
讨 论
Mirizzi综合征临床分型目前多采用Csendes法分为4型:①Ⅰ型:结石仅压迫肝总管;②Ⅱ型:胆囊胆管瘘形成,瘘口直径小于胆管周径1/3;③Ⅲ型:瘘口直径达胆管周径2/3;④Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏胆管。
手术技巧:Mirizzi综合征的手术原则为切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。术者应具备熟练的腹腔镜胆囊切除术技术,对该术式潜在危险和各种变异情况有充分认识和警惕。MS腹腔镜手术的关键是分清三管一壶腹的结构,成败在于将包含结石的胆囊颈、管部自胆管上游离,即对胆囊三角的解剖。由于长期炎症反应,局部多处于粘连增厚状态,解剖变异较为常见,故解剖胆囊三角时所有的操作必须是紧贴胆囊颈部即结石体,不应远离,否则极易损伤胆管。优先解剖后三角,向胆囊底部尽量多的切开浆膜。钩取组织时,宜能透过组织隐约看见电钩为适度,即每钩都要“透明化”。经常放松胆囊使其归于自然解剖位置,仔细观察,辨认清楚管道间界限。前三角解剖时不宜抓取较多组织,只需抓住少许浆膜,保证张力即可。解剖时如遇致密粘连,电钩处理有损伤胆管危险,可使用吸引器反复轻柔推刮并吸除术野渗血及渗液,保持术野清晰。逐步使胆囊颈、管部自胆管上游离开来[1]。胆囊管结石嵌顿,贴近肝总管,可将嵌顿结石尽量推向胆囊壶腹部。胆囊颈、管部结石嵌顿固定无法推动,可先切开胆囊取石后,再行分离,前后三角可交替游离,不应拘泥一点。当颈部结石自胆管游离开时,胆囊动脉多已得到结扎处理,胆囊管也可被游离辨认清楚,此时可用分离钳做钝性分离,充分“掏空”胆囊三角,使胆囊前后三角会师。在整个解剖三角过程中需要耐心细致、循序渐进,切忌盲目粗暴分离。当胆囊三角解剖游离完毕,笔者常规以脑室引流管经胆囊管插管行胆道造影,明确MS诊断及分型。对Ⅰ型患者如局部粘连不重,解剖变异较少则顺行胆囊切除术;如Calot三角粘连严重,则行胆囊大部切除术,残留胆囊壁黏膜电凝破坏处理。Ⅱ型患者逆行切除胆囊,保留瘘口周围0.3~0.5cm胆囊壁组织以便于瘘口修补,防止直接修补造成胆道狭窄。如瘘口直径<3mm,以5-0PDS缝线直接修补。如瘘口直径>3mm,除修补外,于下方胆总管切开置入T管引流。所有病例腹腔冲洗后常规放置文氏孔引流管。
手术医师如具备熟练的腹腔镜操作技术,特别是娴熟的镜下缝合、打结及分离技巧,丰富的术中胆道造影经验,能在镜下处理术中并发症,同时具备开腹处理复杂胆道手术的能力。腹腔镜下治疗Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型是安全可靠的。如术中处理困难,应及时中转开腹,绝不可一味追求微创而造成难以处理的胆道损伤。
参考文献
1 周义生,蔡秀军.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿34例分析[J].中国实用外科杂志,2008,28(3):218.