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摘要：重点阐述了儿童疼痛的特点、评估及处理措施。
关键词：儿童;疼痛;护理;评估
解除儿童疼痛是儿科工作的一个重要方面[1]，但这一领域常被忽视。Martinez 等的研究发现，医护人员已经开始认识到对儿童疼痛处理的紧迫感，因为儿童无能力自我防护，有赖于医护工作者对他们的照顾。国内外专家学者相继对儿童疼痛的评估和处理进行探讨，现将其综述如下。
1.儿童疼痛的评估
1.1 儿童疼痛的特点
疼痛是一种包括感觉和情感的主观感受，一般认为是个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。儿童由于所处的年龄阶段不同对疼痛的耐受和表达有着较大的差异。较小的儿童不会诉说疼痛，常表现为吸泣、哭闹、呻吟、食欲下降、不愿独处、无法安抚等，并且常易受激怒，有时表现为坐立不安、表情痛苦、紧张姿态等。即使较大的儿童往往也不能确切的表达疼痛的轻重。
1.2 危重患儿表述疼痛的能力降低
Coffman 等应用危重患儿疼痛指标（IP—CIC）评估工具，采用比较研究描述法，在大城市综合医院的儿科创伤中心ICU 病房，由24 位儿科ICU 护士对25 位危重患儿进行了112 项评估。结果发现护士频繁选择的疼痛指标有：心血管和呼吸的变化（包括心率、呼吸频率和血压）;其次是行为指标（包括：激动、烦躁、叫痛、哭泣）和神经肌肉反应（包括肌张力增高或僵硬、辗转不安、抽搐）。在每次药疗期间，被选的疼痛指标数平均是513，外伤、手术和较年幼的患儿被选的指标较多。对于接受吸氧治疗的患儿被选的指标极少。以上研究说明危重患儿的疼痛评估应包括独特的指标，和轻病患儿比较危重患儿降低了表述疼痛的能力〔2〕。
1.3 影响儿童疼痛评估的因素
1.3.1 儿童疼痛评估困难。Martinez 等在“儿童疼痛需要更好的治疗”的研究中，认为儿童疼痛评估困难。这是由于儿童年龄小，耐受能力有限，以及对疼痛描述不确切，使他们的疼痛无法度量。
1.3.2 对儿童疼痛护理知识不足。Pederson等为了检测儿科危重护理护士对疼痛管理的知识，设计了疼痛处理知识测试调查表，分发给50 名儿科ICU 护士，测试结果以无记名方式收集并进行分类，对各项疼痛有关的信息进行分析，并进行统计学计算。结果显示：被检测护士的平均分数只有63 分（百分制），没有护士认识“认知与行为”技术可以抑制疼痛冲动的传导;只有32% 的护士知道甲基哌啶轉换的毒性代谢;47%的护士知道有环丁甲羟氢吗啡（nalbuphine），63%的护士知道儿童处在疼痛状态下，疼痛就存在。以上研究说明护士对儿童疼痛护理知识是不足的[3]。
1.3.3 不正确的推测和态度。Martinez 等的研究结果表明，影响儿童疼痛评估的因素之一是医护人员不正确的推测和态度，使得儿童的疼痛无法度量。毫无疑问，护士不负责任的工作，将会影响其对患儿的护理质量。
1.3.4 临床上对于儿童疼痛工作的重视范围远不如成人
1.4 儿童疼痛的评估方法
1.4.1 新生儿、婴儿疼痛的评估
鉴于疼痛是主观的感知，尤其是对小儿，其存在主要还是依赖于患儿自我的表达，故目前仅能依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。面部表现与疼痛程度密切相关，主要表现为皱眉、挤眼、鼻根膨大、嗽嘴、缩舌、口角歪斜和下领颤动等。还有报告在疼痛时，婴儿哭声的频率、声调与受惊和发怒时的哭声不同，但这些变化仅能为专业人员所掌握，故尚缺乏实用性。为此，也可以用CRIES评分法[4]，包括哭泣、耗氧量、增加生命体征、表情和失眠五个评估方面。
1.4.2 幼儿、学龄前儿童疼痛的评估
方法较多，但较为常用的是一面部表情量表法评估疼痛。该方法用种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。此法适合任何年龄的儿童，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备。Garra等[5]研究还发现：VAS量表同Wong-Baker面部表情量表存在均匀渐增的相关性，验证了Wong-Baker面部表情量表的有效性。不能良好沟通的患儿均可使用行为评估方法如CRIES或FLACC评分[6]
1.4.3 学龄儿童疼痛的评估方法
评估方法也较多，但常用的还是小儿视觉模拟评分法法，具体评估法是纸上划条直线，通常为10Ccm，也可按100m记标，线的一端为剧痛。让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可测量出cm数，该数字即为疼痛的强度。按病程、临床用药或采用镇痛措施之后，有计划按时让患儿根据感觉疼痛的增减，标记在相应的位置上，疼痛加重则cm数增大，减轻则cm数向0点移行，即减少。只要事先给患儿讲解清楚，患儿是能够配合和接受的。目前VAS法是临床治疗中最常用的疼痛评估方法。
1.4.4 通过生理性指标的变化评估疼痛
生理性指标既客观又敏感，但对痛觉而言并非特异。一般用于评估儿童疼痛的生理性指标包括血压、呼吸、心率变化、血浆激素水平和掌心出汗等等。由于不同年龄阶段的儿童反应有所不同，可能导致测量结果的不确定性，所以不能仅用生理性指标单独评估儿童疼痛，必须同上述的行为评估方法联合使用。
2. 对儿童疼痛的处理
2.1 对儿童疼痛处理的紧迫性
Martinez 等的研究发现，医护人员已开始认识对儿童疼痛处理的紧迫性，因为儿童无能力自我防护，因此有赖于医护工作者对他们的照顾。Manley 的研究显示，儿童疼痛处理直到最近才被重视。她认为疼痛的处理是护理工作不可缺少的组成部分，护士应用比较简单的方法，取得良好的结果。这些疼痛处理方法包括：使用多种方法评估疼痛的严重程度，提供适当的减轻疼痛的措施（包括药物和非药物的结合），仔细监控和记录所有疼痛处理方法的效果等[7]。 2.2 儿童疼痛的护理措施
Martinez 等认为，首先人们要相信孩子们的疼痛全部是真实的，必须象对待少年或成年人那样处理和关心他们的疼痛和紧张，术后护理应包括专门记录疼痛的图表，就象记录体温和血压一样;当其他止痛剂无效的时候，应该学会使用阿片类制剂。有研究指出，只要正确评估疼痛，恰当使用止痛药物，且部分报道认为吗啡的正确使用是没有危险的[8]，95%以上的慢性疼痛可以得到满意的治疗。
2.3 学习对儿童疼痛的评估技术[9]
为了缓解儿童疼痛，儿科医护人员需要学习对疼痛的评估，以便识别在不同疾病中的各种类型疼痛和有效控制疼痛的方法。
2.4 消除“疼痛的神秘感”
以前的研究一直认为，医护人员对于儿童疼痛有神秘感，以致引起不适当、不充分的疼痛治疗。Collier 在47 名医生和36 名护士中完成的“对于儿童疼痛的态度”的问卷调查表明，医护人员关于儿童疼痛比过去认识得更多，“疼痛神秘论”已不再是普遍的认识了
随着我国现代护理水平的逐步发展，护士在疼痛控制方面起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善护理，对改善儿童治疗效果，促进患儿的康复有着重要的意义。
3.小结
疼痛评估是疼痛控制的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床治疗决策提供依据，是疼痛治疗必不可少的第一步。疼痛控制缺乏不仅损害患儿的健康還将大大增加医疗成本。
随着人文医学的发展，人性化，个性化护理服务的开展，儿科护士将逐渐成为控制儿童疼痛的主力军，在儿童疼痛的评估和控制中发挥重要作用。
参考文献：
[1]陆华，冯升，儿童疼痛评估的研究进展〔J〕.上海护理，2011，11（5）：72-75.〕
[2]Coffman S et al . HeartLung，1997;26（3）：221
[3]Pederson C et al . Am J Crit Care，1997;6（4）：289
[4]中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组，小儿术后镇痛专家共识（2009）.护理研究，2010，24：1698-1700.
[5]Garra G，Singer AJ，TairaBR，et al. Validation of the Wong-Baker FACES pain Rating Scale in pediatric emergency department patient.Acad Emerg Med，2010，17：50-54
[6]贺丽春，陶新陆，张莉芳.对护理人员疼痛知识、态度和行为的研究进展[J].护士进修杂志，2010，16（1）：40-41，44
[7]Manley L. Int J Trauma N urs，1997;3（4）：130
[8]Dahan S，Elefant E，Cirard I，et al，Neonatal Seizures，buprenorphine abstinence Syndrome，and Substitutive treatment with morphine [J].Arch pediatr，2011，18（3）：287-290
[9]Fuller BF. ApplNursRes，1998;11（2）：62
关键词：儿童;疼痛;护理;评估
解除儿童疼痛是儿科工作的一个重要方面[1]，但这一领域常被忽视。Martinez 等的研究发现，医护人员已经开始认识到对儿童疼痛处理的紧迫感，因为儿童无能力自我防护，有赖于医护工作者对他们的照顾。国内外专家学者相继对儿童疼痛的评估和处理进行探讨，现将其综述如下。
1.儿童疼痛的评估
1.1 儿童疼痛的特点
疼痛是一种包括感觉和情感的主观感受，一般认为是个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。儿童由于所处的年龄阶段不同对疼痛的耐受和表达有着较大的差异。较小的儿童不会诉说疼痛，常表现为吸泣、哭闹、呻吟、食欲下降、不愿独处、无法安抚等，并且常易受激怒，有时表现为坐立不安、表情痛苦、紧张姿态等。即使较大的儿童往往也不能确切的表达疼痛的轻重。
1.2 危重患儿表述疼痛的能力降低
Coffman 等应用危重患儿疼痛指标（IP—CIC）评估工具，采用比较研究描述法，在大城市综合医院的儿科创伤中心ICU 病房，由24 位儿科ICU 护士对25 位危重患儿进行了112 项评估。结果发现护士频繁选择的疼痛指标有：心血管和呼吸的变化（包括心率、呼吸频率和血压）;其次是行为指标（包括：激动、烦躁、叫痛、哭泣）和神经肌肉反应（包括肌张力增高或僵硬、辗转不安、抽搐）。在每次药疗期间，被选的疼痛指标数平均是513，外伤、手术和较年幼的患儿被选的指标较多。对于接受吸氧治疗的患儿被选的指标极少。以上研究说明危重患儿的疼痛评估应包括独特的指标，和轻病患儿比较危重患儿降低了表述疼痛的能力〔2〕。
1.3 影响儿童疼痛评估的因素
1.3.1 儿童疼痛评估困难。Martinez 等在“儿童疼痛需要更好的治疗”的研究中，认为儿童疼痛评估困难。这是由于儿童年龄小，耐受能力有限，以及对疼痛描述不确切，使他们的疼痛无法度量。
1.3.2 对儿童疼痛护理知识不足。Pederson等为了检测儿科危重护理护士对疼痛管理的知识，设计了疼痛处理知识测试调查表，分发给50 名儿科ICU 护士，测试结果以无记名方式收集并进行分类，对各项疼痛有关的信息进行分析，并进行统计学计算。结果显示：被检测护士的平均分数只有63 分（百分制），没有护士认识“认知与行为”技术可以抑制疼痛冲动的传导;只有32% 的护士知道甲基哌啶轉换的毒性代谢;47%的护士知道有环丁甲羟氢吗啡（nalbuphine），63%的护士知道儿童处在疼痛状态下，疼痛就存在。以上研究说明护士对儿童疼痛护理知识是不足的[3]。
1.3.3 不正确的推测和态度。Martinez 等的研究结果表明，影响儿童疼痛评估的因素之一是医护人员不正确的推测和态度，使得儿童的疼痛无法度量。毫无疑问，护士不负责任的工作，将会影响其对患儿的护理质量。
1.3.4 临床上对于儿童疼痛工作的重视范围远不如成人
1.4 儿童疼痛的评估方法
1.4.1 新生儿、婴儿疼痛的评估
鉴于疼痛是主观的感知，尤其是对小儿，其存在主要还是依赖于患儿自我的表达，故目前仅能依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。面部表现与疼痛程度密切相关，主要表现为皱眉、挤眼、鼻根膨大、嗽嘴、缩舌、口角歪斜和下领颤动等。还有报告在疼痛时，婴儿哭声的频率、声调与受惊和发怒时的哭声不同，但这些变化仅能为专业人员所掌握，故尚缺乏实用性。为此，也可以用CRIES评分法[4]，包括哭泣、耗氧量、增加生命体征、表情和失眠五个评估方面。
1.4.2 幼儿、学龄前儿童疼痛的评估
方法较多，但较为常用的是一面部表情量表法评估疼痛。该方法用种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。此法适合任何年龄的儿童，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备。Garra等[5]研究还发现：VAS量表同Wong-Baker面部表情量表存在均匀渐增的相关性，验证了Wong-Baker面部表情量表的有效性。不能良好沟通的患儿均可使用行为评估方法如CRIES或FLACC评分[6]
1.4.3 学龄儿童疼痛的评估方法
评估方法也较多，但常用的还是小儿视觉模拟评分法法，具体评估法是纸上划条直线，通常为10Ccm，也可按100m记标，线的一端为剧痛。让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可测量出cm数，该数字即为疼痛的强度。按病程、临床用药或采用镇痛措施之后，有计划按时让患儿根据感觉疼痛的增减，标记在相应的位置上，疼痛加重则cm数增大，减轻则cm数向0点移行，即减少。只要事先给患儿讲解清楚，患儿是能够配合和接受的。目前VAS法是临床治疗中最常用的疼痛评估方法。
1.4.4 通过生理性指标的变化评估疼痛
生理性指标既客观又敏感，但对痛觉而言并非特异。一般用于评估儿童疼痛的生理性指标包括血压、呼吸、心率变化、血浆激素水平和掌心出汗等等。由于不同年龄阶段的儿童反应有所不同，可能导致测量结果的不确定性，所以不能仅用生理性指标单独评估儿童疼痛，必须同上述的行为评估方法联合使用。
2. 对儿童疼痛的处理
2.1 对儿童疼痛处理的紧迫性
Martinez 等的研究发现，医护人员已开始认识对儿童疼痛处理的紧迫性，因为儿童无能力自我防护，因此有赖于医护工作者对他们的照顾。Manley 的研究显示，儿童疼痛处理直到最近才被重视。她认为疼痛的处理是护理工作不可缺少的组成部分，护士应用比较简单的方法，取得良好的结果。这些疼痛处理方法包括：使用多种方法评估疼痛的严重程度，提供适当的减轻疼痛的措施（包括药物和非药物的结合），仔细监控和记录所有疼痛处理方法的效果等[7]。 2.2 儿童疼痛的护理措施
Martinez 等认为，首先人们要相信孩子们的疼痛全部是真实的，必须象对待少年或成年人那样处理和关心他们的疼痛和紧张，术后护理应包括专门记录疼痛的图表，就象记录体温和血压一样;当其他止痛剂无效的时候，应该学会使用阿片类制剂。有研究指出，只要正确评估疼痛，恰当使用止痛药物，且部分报道认为吗啡的正确使用是没有危险的[8]，95%以上的慢性疼痛可以得到满意的治疗。
2.3 学习对儿童疼痛的评估技术[9]
为了缓解儿童疼痛，儿科医护人员需要学习对疼痛的评估，以便识别在不同疾病中的各种类型疼痛和有效控制疼痛的方法。
2.4 消除“疼痛的神秘感”
以前的研究一直认为，医护人员对于儿童疼痛有神秘感，以致引起不适当、不充分的疼痛治疗。Collier 在47 名医生和36 名护士中完成的“对于儿童疼痛的态度”的问卷调查表明，医护人员关于儿童疼痛比过去认识得更多，“疼痛神秘论”已不再是普遍的认识了
随着我国现代护理水平的逐步发展，护士在疼痛控制方面起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善护理，对改善儿童治疗效果，促进患儿的康复有着重要的意义。
3.小结
疼痛评估是疼痛控制的第一步，准确及时的疼痛评估可以给临床治疗决策提供依据，是疼痛治疗必不可少的第一步。疼痛控制缺乏不仅损害患儿的健康還将大大增加医疗成本。
随着人文医学的发展，人性化，个性化护理服务的开展，儿科护士将逐渐成为控制儿童疼痛的主力军，在儿童疼痛的评估和控制中发挥重要作用。
参考文献：
[1]陆华，冯升，儿童疼痛评估的研究进展〔J〕.上海护理，2011，11（5）：72-75.〕
[2]Coffman S et al . HeartLung，1997;26（3）：221
[3]Pederson C et al . Am J Crit Care，1997;6（4）：289
[4]中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组，小儿术后镇痛专家共识（2009）.护理研究，2010，24：1698-1700.
[5]Garra G，Singer AJ，TairaBR，et al. Validation of the Wong-Baker FACES pain Rating Scale in pediatric emergency department patient.Acad Emerg Med，2010，17：50-54
[6]贺丽春，陶新陆，张莉芳.对护理人员疼痛知识、态度和行为的研究进展[J].护士进修杂志，2010，16（1）：40-41，44
[7]Manley L. Int J Trauma N urs，1997;3（4）：130
[8]Dahan S，Elefant E，Cirard I，et al，Neonatal Seizures，buprenorphine abstinence Syndrome，and Substitutive treatment with morphine [J].Arch pediatr，2011，18（3）：287-290
[9]Fuller BF. ApplNursRes，1998;11（2）：62