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［摘 要］ 目的 观察雷米普利与厄贝沙坦联合治疗心力衰竭(HF)合 并稳定型心绞痛(AP)的疗效与安全性。方法 90例HF合并AP的患者在 常规治疗的基础上，随机分为：A组口服雷米普利、B组口服厄贝沙坦和C组两药联合治疗， 观察8周。治疗前、后分别进行NYHA分级，行血生化、肝肾功能、12导联心电图及超声心动 图检查。结果 C组治疗后心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、NST和Σ ST 、血清脑钠肽(BNP)水平、超声心动图指标均有改善(P＜0.05)，且比A、B组改善更为 显著；三组不良反应发生率相仿(P＞0.05)。结论 雷米普利与厄贝 沙坦联合治疗HF合并AP不仅优于单用两药，而且是一种安全的治疗方法。
［关键词］ 雷米普利；厄贝沙坦；心力衰竭；心绞痛；联合药物疗法
中图分类号：R541.6+1，R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(200 8)05_0287_04
HF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。导致HF最常见的病因是缺血性心脏 病，HF合并AP是临床常见的问题，其预后更差［1］。因此加强其治疗方法的研究， 改善其预 后是当前心血管病领域的重要课题。ACEI或ARB及两药联合治疗HF的疗效和安全性已被众多 研究所证实，且两药均具有改善心肌供血、减少心绞痛发作的作用，但两药联合治疗HF合并 AP的研究较少。本研究试图探讨雷米普利与厄贝沙坦联合治疗HF合并AP的疗效与安全性，报 道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：符合美国心脏病协会（AHA）诊断标准的慢性HF，心功能II_IV级（按美 国纽约心脏协会分级标准，NYHA分级）和加拿大心血管协会1972修订AP分级的患者90例， 排除瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、围产期心脏病、活动性心肌炎、急性心肌梗塞、收缩压＜90mmHg及有明显肝、肾功能损害者。将90例HF合并AP的病人随机分为A、B、C三组，其年 龄、性别、病因及病程方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
1.2 方法：入选后全部病人个体化给予硝酸酯、阿司匹林、洋地黄、利尿剂、β受体阻滞 剂治疗，并在此基础上随机分为：A组口服雷米普利（商品名瑞泰，安万特制药有限公 司生产）初始剂量2.5mg qd，最大控制在10mg/d。B组口服厄贝沙坦（商品名安博维， 赛诺菲安万特民生制药有限公司生产）初始剂量75mg qd，最大控制在300mg/d。C组先口服 雷米普利或厄贝沙坦1周，如病人血压稳定耐受良好，再采用两药联合治疗，其初始剂量和 最大剂量分别同A、B组。3组均依据血压、心功能和病人耐受情况调整药物剂量，观察8周。 治疗前、后仔细询问病情及详细体格检查并记录心功能分级，行血常规、血生化、肝、肾功 能、12导联心电图、血浆BNP水平及心脏彩色多普勒检查。
1.3 疗效判断标准：
1.3.1 心功能疗效：以治疗后心功能变化作为判断依据，显效：心功能达到Ⅰ级或改善 Ⅱ级及以上；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：未达上述标准。
1.3.2 心绞痛疗效判定标准：临床疗效：比较90例患者治疗前、后心绞痛发作次数（次/ 周）及硝酸甘油消耗量（片/周）；心电图疗效：以NST和Σ ST观察心电图心肌缺血改善情 况（NST表示12导联中ST段压低的导联数；Σ ST表示12导联中ST段压低数值的总和）。
1.4 统计学处理：所有数据经SPSS14.0软件处理，计量资料以x－±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验 。P＜0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 心功能疗效：治疗后三组心功能均明显改善，A、B两组总有效率（显效率+有效率） 差异无统计学意义(P＞0.05)；C组与A、B两组比较，总有效率差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。
2.2 AP疗效：治疗后的心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、NST及∑ST，A、B两组比较无 统计学意义(P＞0.05)，C组与A、B两组比较,差异均具有显著性意义（P＜0.01） ，见表3。
2.3 血浆BNP水平测定：三组治疗前、后比较BNP水平均下降显著（P＜0.01），其中 C组BNP水平下降更为显著（P＜0.01），见表4。
2.4 治疗前、后超声心动图改变：三组治疗前、后左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩 末容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、心排血指数（CI）比较，见 表5。
2.5 治疗前、后血压的变化：三组治疗后收缩压和舒张压均显著下降（P＜0.01）， 且C组与A、B两组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表6。
2.6 治疗前、后血液检验值变化：三组血清钾、钠、镁、尿素氮、肌酐治疗前、后比较无 差异(P＞0.05)；三组组间治疗后比较无统计学意义(P＞0.05)，见表7。
2.7 不良反应：A组出现阵发性干咳3例，头晕2例；B组出现头晕4例；C组出现阵发性干咳 1例，头晕3例。干咳症状经对症治疗后消失；头晕均可耐受，2～3d后症状消失，三组 比较无统计学意义(P＞0.05)。
3 讨论
ACEI通过抑制ACE，使AngI向AngⅡ生成减少，降低血管紧张素II和醛固酮水平，延缓和终止 了HF恶化的进程。然而，心脏内仅30％的AngⅡ通过转换酶途径，故引起醛固酮逃逸［ 2］。这就为ARB能够在ACEI效果不理想或两类药物叠加后加强抗HF的作用提供了理论依据 。在本研究中，单用厄贝沙坦或雷米普利治疗HF的疗效无差异(P＞0.05)。近年来不少 报道指 出ACEI与ARB联合治疗HF能提高疗效。Val_HeFT是第一个比较ACEI联合ARB与单用ACEI治疗HF 长期疗效差异的临床试验［3］。两药联用后HF再住院率下降，明显改善心功能分级 、增加 射血分数、缓解心力衰竭症状及改善生活质量。RESOIVD预试验［4］得出结论认为， 联合应 用ACEI和ARB比单独用药更有益于防止左室重构。HF的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生 活质量，更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，降低病死率［5］。本研究显示， 三组治 疗后心功能均有改善，其中联用组总有效率与单用组相比具有统计学意义（P＜0.05） ，且 超声心动图指标改善也更为明显（P＜0.05）；联合用药的降压效果比单一用药更理想 （P＜0.01）。本研究还采用了血浆BNP值的测定来分析治疗前、后心功能的改善情况 。赵季红［6］等发现BNP水平随着心功能级别的上升、心力衰竭的加重而增高，两者 呈正相关，而与LVEF呈负相关。本文发现联用组与单用组比较，BNP水平显著下降（P＜ 0.01）。进一步说明两药联用更能显著改善患者的心功能。
ACEI和ARB均可通过降低心肌耗氧量，减低冠状动脉张力，改善心肌重塑等良好作用，达到 抗AP，改善心肌缺血的目的。PERTINET研究证实了长期采用ACEI治疗可显著改善血管内皮细 胞的功能，在EUROPA研究中观察到ACEI降压以外的抗动脉粥样硬化作用。李潞［7］ 等研究 显示，AP合并HF患者心肌纤维化水平明显高于健康人，经厄贝沙坦治疗可改善心肌纤维化程 度。本文C组治疗后的心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、S_T段下移、NST及∑ST与治疗前 相比有显著差异（P＜0.01），且疗效均优于单用雷米普利或厄贝沙坦（P＜0.01 ）。表明，两药联合可加强抗AP作用。
ACEI与ARB共同的不良反应有低血压、肾功能损害、高钾血症等，ACEI还包括干咳、血管神 经性水肿等。实验中三组治疗前、后和组间比较均无显著差异(P＞0.05)，表明联合用 药并 没有增加药物的不良反应。C组不良反应较单用雷米普利组减少，但尚无统计学意义(P ＞0.05)。
总之，HF合并AP的患者在常规治疗基础上，联合应用雷米普利、厄贝沙坦能更显著的提高疗 效，且不良反应轻微。因此联合两药是治疗HF合并AP的又一新途径，服用方便、安全，具有 广泛的应用前景。
参考文献
［1］曹广智，赵靓鸽，林培林，等．缬沙坦与雷米普利联合治疗充血性心力衰竭 ［J］．高血压杂志，2004,12（2）：139-141.
［2］Struthers A D．Aldostemne escape during ACE inhibitor therapy in chronic he artfailure ［J］．EarHeart J，1995，16：103-106．
［3］Cohn JN，Tognoni G．A randomized trial of the angiotensin_receptor blocker Irbesartan in chronic heart failure［J］．N Ensl J Med，2001，345(23)：1 667-1675．
［4］Mckelvie R S, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapr il and their com bination in con_gestive heart failure：Randomized evaluation of strate_gies for left ventricular dysfunction (RES0LVD) pilot study．The RESOLVD Pilot Study Investigators［J］． Cir_culation，1999，100：1056-1064．
［5］曹广智．充血性心力衰竭的诊断及治疗［J］．心脑血管病防治， 2004，4(1) ：3-5 ．
［6］赵季红，陈少伯，柴小红，等．冠心病心绞痛患者血浆B型钠尿肽的临床意义［J］． 中国动脉硬化杂志，2005，13(5)：643-652．
［7］李潞，赵丽红，王宇，等．冠心病充血性心力衰竭患者心肌纤维化水平及厄贝沙坦对 其的影响［J］．中国心血管杂志，2006，6(11)：185-190．
［关键词］ 雷米普利；厄贝沙坦；心力衰竭；心绞痛；联合药物疗法
中图分类号：R541.6+1，R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(200 8)05_0287_04
HF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。导致HF最常见的病因是缺血性心脏 病，HF合并AP是临床常见的问题，其预后更差［1］。因此加强其治疗方法的研究， 改善其预 后是当前心血管病领域的重要课题。ACEI或ARB及两药联合治疗HF的疗效和安全性已被众多 研究所证实，且两药均具有改善心肌供血、减少心绞痛发作的作用，但两药联合治疗HF合并 AP的研究较少。本研究试图探讨雷米普利与厄贝沙坦联合治疗HF合并AP的疗效与安全性，报 道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：符合美国心脏病协会（AHA）诊断标准的慢性HF，心功能II_IV级（按美 国纽约心脏协会分级标准，NYHA分级）和加拿大心血管协会1972修订AP分级的患者90例， 排除瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、围产期心脏病、活动性心肌炎、急性心肌梗塞、收缩压＜90mmHg及有明显肝、肾功能损害者。将90例HF合并AP的病人随机分为A、B、C三组，其年 龄、性别、病因及病程方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
1.2 方法：入选后全部病人个体化给予硝酸酯、阿司匹林、洋地黄、利尿剂、β受体阻滞 剂治疗，并在此基础上随机分为：A组口服雷米普利（商品名瑞泰，安万特制药有限公 司生产）初始剂量2.5mg qd，最大控制在10mg/d。B组口服厄贝沙坦（商品名安博维， 赛诺菲安万特民生制药有限公司生产）初始剂量75mg qd，最大控制在300mg/d。C组先口服 雷米普利或厄贝沙坦1周，如病人血压稳定耐受良好，再采用两药联合治疗，其初始剂量和 最大剂量分别同A、B组。3组均依据血压、心功能和病人耐受情况调整药物剂量，观察8周。 治疗前、后仔细询问病情及详细体格检查并记录心功能分级，行血常规、血生化、肝、肾功 能、12导联心电图、血浆BNP水平及心脏彩色多普勒检查。
1.3 疗效判断标准：
1.3.1 心功能疗效：以治疗后心功能变化作为判断依据，显效：心功能达到Ⅰ级或改善 Ⅱ级及以上；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：未达上述标准。
1.3.2 心绞痛疗效判定标准：临床疗效：比较90例患者治疗前、后心绞痛发作次数（次/ 周）及硝酸甘油消耗量（片/周）；心电图疗效：以NST和Σ ST观察心电图心肌缺血改善情 况（NST表示12导联中ST段压低的导联数；Σ ST表示12导联中ST段压低数值的总和）。
1.4 统计学处理：所有数据经SPSS14.0软件处理，计量资料以x－±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验 。P＜0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 心功能疗效：治疗后三组心功能均明显改善，A、B两组总有效率（显效率+有效率） 差异无统计学意义(P＞0.05)；C组与A、B两组比较，总有效率差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。
2.2 AP疗效：治疗后的心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、NST及∑ST，A、B两组比较无 统计学意义(P＞0.05)，C组与A、B两组比较,差异均具有显著性意义（P＜0.01） ，见表3。
2.3 血浆BNP水平测定：三组治疗前、后比较BNP水平均下降显著（P＜0.01），其中 C组BNP水平下降更为显著（P＜0.01），见表4。
2.4 治疗前、后超声心动图改变：三组治疗前、后左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩 末容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、心排血指数（CI）比较，见 表5。
2.5 治疗前、后血压的变化：三组治疗后收缩压和舒张压均显著下降（P＜0.01）， 且C组与A、B两组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表6。
2.6 治疗前、后血液检验值变化：三组血清钾、钠、镁、尿素氮、肌酐治疗前、后比较无 差异(P＞0.05)；三组组间治疗后比较无统计学意义(P＞0.05)，见表7。
2.7 不良反应：A组出现阵发性干咳3例，头晕2例；B组出现头晕4例；C组出现阵发性干咳 1例，头晕3例。干咳症状经对症治疗后消失；头晕均可耐受，2～3d后症状消失，三组 比较无统计学意义(P＞0.05)。
3 讨论
ACEI通过抑制ACE，使AngI向AngⅡ生成减少，降低血管紧张素II和醛固酮水平，延缓和终止 了HF恶化的进程。然而，心脏内仅30％的AngⅡ通过转换酶途径，故引起醛固酮逃逸［ 2］。这就为ARB能够在ACEI效果不理想或两类药物叠加后加强抗HF的作用提供了理论依据 。在本研究中，单用厄贝沙坦或雷米普利治疗HF的疗效无差异(P＞0.05)。近年来不少 报道指 出ACEI与ARB联合治疗HF能提高疗效。Val_HeFT是第一个比较ACEI联合ARB与单用ACEI治疗HF 长期疗效差异的临床试验［3］。两药联用后HF再住院率下降，明显改善心功能分级 、增加 射血分数、缓解心力衰竭症状及改善生活质量。RESOIVD预试验［4］得出结论认为， 联合应 用ACEI和ARB比单独用药更有益于防止左室重构。HF的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生 活质量，更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，降低病死率［5］。本研究显示， 三组治 疗后心功能均有改善，其中联用组总有效率与单用组相比具有统计学意义（P＜0.05） ，且 超声心动图指标改善也更为明显（P＜0.05）；联合用药的降压效果比单一用药更理想 （P＜0.01）。本研究还采用了血浆BNP值的测定来分析治疗前、后心功能的改善情况 。赵季红［6］等发现BNP水平随着心功能级别的上升、心力衰竭的加重而增高，两者 呈正相关，而与LVEF呈负相关。本文发现联用组与单用组比较，BNP水平显著下降（P＜ 0.01）。进一步说明两药联用更能显著改善患者的心功能。
ACEI和ARB均可通过降低心肌耗氧量，减低冠状动脉张力，改善心肌重塑等良好作用，达到 抗AP，改善心肌缺血的目的。PERTINET研究证实了长期采用ACEI治疗可显著改善血管内皮细 胞的功能，在EUROPA研究中观察到ACEI降压以外的抗动脉粥样硬化作用。李潞［7］ 等研究 显示，AP合并HF患者心肌纤维化水平明显高于健康人，经厄贝沙坦治疗可改善心肌纤维化程 度。本文C组治疗后的心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、S_T段下移、NST及∑ST与治疗前 相比有显著差异（P＜0.01），且疗效均优于单用雷米普利或厄贝沙坦（P＜0.01 ）。表明，两药联合可加强抗AP作用。
ACEI与ARB共同的不良反应有低血压、肾功能损害、高钾血症等，ACEI还包括干咳、血管神 经性水肿等。实验中三组治疗前、后和组间比较均无显著差异(P＞0.05)，表明联合用 药并 没有增加药物的不良反应。C组不良反应较单用雷米普利组减少，但尚无统计学意义(P ＞0.05)。
总之，HF合并AP的患者在常规治疗基础上，联合应用雷米普利、厄贝沙坦能更显著的提高疗 效，且不良反应轻微。因此联合两药是治疗HF合并AP的又一新途径，服用方便、安全，具有 广泛的应用前景。
参考文献
［1］曹广智，赵靓鸽，林培林，等．缬沙坦与雷米普利联合治疗充血性心力衰竭 ［J］．高血压杂志，2004,12（2）：139-141.
［2］Struthers A D．Aldostemne escape during ACE inhibitor therapy in chronic he artfailure ［J］．EarHeart J，1995，16：103-106．
［3］Cohn JN，Tognoni G．A randomized trial of the angiotensin_receptor blocker Irbesartan in chronic heart failure［J］．N Ensl J Med，2001，345(23)：1 667-1675．
［4］Mckelvie R S, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapr il and their com bination in con_gestive heart failure：Randomized evaluation of strate_gies for left ventricular dysfunction (RES0LVD) pilot study．The RESOLVD Pilot Study Investigators［J］． Cir_culation，1999，100：1056-1064．
［5］曹广智．充血性心力衰竭的诊断及治疗［J］．心脑血管病防治， 2004，4(1) ：3-5 ．
［6］赵季红，陈少伯，柴小红，等．冠心病心绞痛患者血浆B型钠尿肽的临床意义［J］． 中国动脉硬化杂志，2005，13(5)：643-652．
［7］李潞，赵丽红，王宇，等．冠心病充血性心力衰竭患者心肌纤维化水平及厄贝沙坦对 其的影响［J］．中国心血管杂志，2006，6(11)：185-190．