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目的为了摸清我院的整体护理记录现状,进一步提高记录质量.方法依据和,对2004年入档的30份疗案进行了回顾性的抽样调查.结果共发现医护记录不一致、阳性资料评估不全等可测量问题34项.结论护士整体护理理论和技能缺乏、护士法律意识淡薄和风险意识的缺乏、临床护理人力资源的相对不足等因素是影响整体护理记录质量的主要原因.