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目的 探讨护理不良事件无惩罚性主动报告管理系统对提高病人满意度的作用.方法 一方面鼓励主动上报不良事件,另一方面通过发放问卷及电话随访从患方了解护理不良事件的发生数.对于主动上报的护理不良事件,实行无惩罚处理,注重从系统和流程中找出失误,营造分享文化氛围,公开进行分享.对瞒报的护理不良事件则给予严惩.结果 自2008年实行护理不良事件无惩罚性主动报告管理系统以来,主动呈报的护理不良事件逐年提高,从2008年的49件增加到2011年103件(P＜0.05),同时,病人满意度也逐年提高,从2008年93.1％上升到2011年98.4％(P ＜0.05).但是,责任性不良事件逐年下降,从2008年10件减少到2011年2件(P＜0.05).结论 实行护理不良事件的无惩罚性主动报告管理系统能有效减少责任性不良事件的发生数,提高病人满意度,有效提升护理质量,达到服务好、质量好、病人满意的效果。