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[摘要] 本文报道1例乳腺癌术后继发左上肢Ⅲ期淋巴水肿患者行显微镜下淋巴管静脉吻合术的护理体会，入院后做好患肢水肿程度的评估，手术前应用抗生素控制蜂窝织炎症状，观察一周未复发后再行显微镜下淋巴管静脉吻合术，术后采用综合护理干预方法，如中医穴位按摩、手法淋巴引流、弹性绷带加压包扎及伤口的护理，经过一系列的治疗和护理，患者左上肢肿胀消退、臂围缩小，提高了患者的生活质量，顺利出院。
[关键词] 乳腺癌；淋巴水肿；淋巴管静脉吻合术；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0136-03
乳腺癌已经成为危害女性健康的主要肿瘤之一，据统计，每年全球乳腺癌新发病例约167万人。淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一[1]，其發生率可高达34%～94%[2-3]，严重影响患者的生活质量，并给患者造成极大的心理压力[4-5]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由多种因素引起的疾病，发病机制较复杂，在治疗上比较棘手[6]。有研究显示，在乳腺癌手术中，如果腋窝淋巴结清扫范围过大，破坏了淋巴管网，使淋巴管遭到破坏，过多的液体由于渗透压作用进入组织间隙并形成水肿。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗方法众多，手术方法种类不一，保守方法各异。淋巴微静脉吻合术是借助超显微外科技术在淋巴管与微静脉之间重新建一个通路的手术方法[7]，具有侵袭性小、有效率高的特点。目前淋巴管静脉吻合术围手术期的护理鲜有报道。而对于Ⅲ期淋巴水肿患者来说，伴反复炎症发作，纤维化，临床上更多选择对症保守治疗，效果较差，而且容易反复。2016年4月我院收治1例乳腺癌术后左上肢Ⅲ期淋巴水肿患者，伴有蜂窝织炎，术前应用抗生素1周，症状控制后观察1周未复发，顺利地进行了显微镜下淋巴管静脉吻合术，最终左上肢肿胀消退、臂围缩小，患者康复出院，现将护理体会报道如下。
1 病例报道
患者，女性，64岁。2016年4月23日因“左乳癌术后10余年，左上肢肿胀7年”，门诊拟“左乳癌术后、左上肢淋巴水肿、左上肢蜂窝织炎”入院。入院时患者左上肢肿胀，局部皮肤发红。入院后给予克林霉素针静脉滴注治疗，1周后患者左上肢皮肤发红消退，蜂窝织炎症状得到控制。手术前行左上肢动静脉B超，排除血栓；对微静脉进行扫描定位；再行吲哚菁绿淋巴管造影，根据静脉和淋巴管走行确定手术切口，确定适合吻合的微静脉和淋巴管。患者于2016年5月6日在全麻下行显微镜下淋巴管静脉吻合术，术后予穴位按摩联合人工手法淋巴引流护理方案护理，6月2日患者出院，出院前教会患者家属使用弹性绷带加压治疗。出院后半年随访，患者对疗效满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 患肢水肿程度的护理评估 目前普遍接受国际淋巴学会分级标准（ISL）[8]。具体分级标准如下：0期：尽管淋巴受损但不出现明显水肿，该阶段能持续几个月，甚至几年。Ⅰ期：皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢和卧床休息后，肿胀明显消退。Ⅱ期：指压时呈无凹陷性水肿，组织纤维化程度明显。Ⅲ期：表现为皮肤增厚，表面过度角化粗糙，肢体极度增粗，无凹陷性。伴反复炎症发作，纤维化，患肢呈现象皮肿改变。用上述标准对患者进行评估，本患者为Ⅲ期淋巴水肿。
2.1.2 上肢周径的测量 为了比较手术前、后左上肢肿胀程度，在患者入院时测量左上肢腕横纹、肘关节上、下10 cm处周径，与健侧相应位置作对比，做好记录，本患者左上肢腕横纹处周径为17.5 cm、肘关节下10 cm处周径为26.5 cm、肘关节上10 cm处周径为33.7 cm；右上肢腕横纹处周径为15.5 cm、肘关节下10 cm处周径为20 cm、肘关节上10 cm处周径为27.5 cm。
2.1.3 吲哚菁绿淋巴管造影的护理 吲哚菁绿淋巴显像和液晶静脉定位仪的联合使用，能够准确找到适于吻合的小静脉及淋巴管，有助于缩短手术时间，提高吻合数量，缩小手术切口。造影前清洁患者左上肢皮肤，禁饮禁食4 h，造影后多饮水，促进造影剂的排出。
2.1.4 心理护理 患者于2006年行左乳癌改良根治术，已经历一次手术，再次手术时术前心理压力较大。此次住院后有紧张、焦虑的情绪。因此，责任护士在术前对患者耐心细致地解释了显微镜下淋巴管静脉吻合术的手术步骤，告知患者该术式是目前最佳治疗方案。护士长及责任护士每天与患者进行交流，并介绍前期手术成功的患者情况，让患者之间多沟通，相互鼓励，最终缓解患者术前紧张情绪，术前晚睡眠好。
2.1.5 常规准备 完善相关术前检查，告知患者术前禁食、禁饮、穿倒背衣，取下身上的首饰及活动假牙，清洁皮肤，备皮，但避免剃破皮肤影响手术。保证充足睡眠，加强自身抵抗力，利于疾病的康复。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理 评估患者神志、面色、切口疼痛情况，监测生命体征，观察切口敷料有无渗血渗液。协助患者将左上肢抬高，使其高于心脏，避免过久下垂，嘱咐患者睡觉时也需要将左上肢垫高，避免受压及负荷过重。避免在左上肢进行任何护理操作，如静脉输液、采血、测量血压等。术后6 h后进食高蛋白高维生素饮食，忌辛辣刺激性食物，促进伤口愈合。此外，责任护士要测量术后第1天、第3天、1周、2周、3周左上肢腕横纹、肘关节下10 cm、肘关节上10 cm处周径，并与术前做好比较，术后1周测量患者左上肢腕横纹处周径为16.0 cm，肘关节下10 cm处周径为22.5 cm，肘关节上10 cm处周径为30.2 cm，较术前明显缩小。
2.2.2 中医穴位按摩的护理 中医穴位按摩有助于术肢镇痛消炎、水肿消退。由远心端向近心端按压穴位，可以强化左上肢感觉刺激，最大限度发挥淋巴引流代偿机制的作用，促进炎性因子的吸收，消除水肿，还有舒筋通络、散瘀通脉、消痹止痛的功效。术后21 d开始进行穴位按摩，按摩时操作宜均匀柔和，避免用力过大损伤患者皮肤，操作过程中及时听取患者的主诉，观察局部皮肤情况。避免在患者紧张、饱食、饥饿等情况下进行。一般用按揉方法进行穴位按摩，每天实施穴位按摩1次，每个穴位按压0.5 min。按揉力度以患者感觉酸胀、局部皮肤发热为宜。依次按揉内关、外关、曲泽、少海、手三里、肩髃、肩髎。 2.2.3 人工手法淋巴引流（manual lymph drainage，MLD）的护理 MLD是沿淋巴回流方向和途径做轻柔按摩，促进周围淋巴液向中央淋巴系统回流，达到消除和减轻患肢组织水肿的目的[9]。人工手法淋巴引流操作步骤：（1）仰卧，在肩部作轻抚；（2）按摩左上肢附近正常部位的淋巴系统，按摩顺序为颈部、锁骨上窝淋巴结、右侧腋窝淋巴结区，时间为2～3 min；（3）按摩左上臂外侧：从近心端开始按压，然后作远心端治疗；（4）按摩左上臂内侧：向外侧方作按压；（5）按摩尺骨窝：向外侧方作按压；（6）按摩肘部、前臂、手、手指，依次向近心端作按压；（7）轻抚并激活胸骨间连接双侧腋窝淋巴结之间的吻合支；（8）从左侧胸部向右侧胸壁及右侧腋窝做按压；（9）按压激活左侧躯干腋窝-腹股沟之间的淋巴通路；（10）左侧胸部向同侧腹部作按压。按摩时注意淋巴管在皮下，按摩时动作需轻柔。时间为20～30 min。
2.2.4 弹性绷带加压治疗的护理 加压治疗可以增加局部组织的血液循环，加速清除组织胺、钾离子等致痛物质，同时对血管、淋巴管造成挤压，可促进血液、淋巴液循环，有效减轻患肢的水肿情况[10]。术后第21天开始行弹性绷带包扎辅助治疗1年。绷带缠绕顺序为自腕部至食指、中指、无名指、拇指和小指后沿上肢螺旋缠绕固定。绷带缠绕前需穿纯棉套袖避免弹力绷带造成皮肤损伤，缠绕时绷带需避免压迫吻合的静脉及淋巴管。有文献报道，对于微静脉-淋巴管吻合术的处理，治疗中心推荐患者术后弹力绷带长时间持续加压包扎（持续>12 h）6～12个月，同时配合专业的按摩及皮肤护理，可以使淋巴水肿得到持续改善，并在包扎期间对患者进行连续随访[11]。术后在功能锻炼的同时配合梯度压力治疗改善患肢功能，降低患肢淋巴水肿的发生率及严重程度，提高患者的生活质量[12]。
2.2.5 日常自我护理 左上肢尽量不要负重劳动，保持清洁，避免外伤，防止感染。坚持适当的体育锻炼，建立良好的饮食习惯，控制食用盐量，保持理想体重。此外，应进行适度的患肢功能锻炼，可促进淋巴循环，减轻淋巴水肿，加速血液循环，促进患者康复[13-14]。
2.2.6 随访 电话随访、自我行为管理手册可促进患者淋巴水肿的自我行为管理。淋巴水肿往往发生在患者出院后，有效的淋巴水肿自我行为管理就显得尤为重要[15]。乳腺癌术后健康教育提高了患者对淋巴水肿的重视程度，加强了患者自我识别淋巴水肿的意识与能力，指导患者学会了日常皮肤护理、功能锻炼及预防淋巴水肿的方法，并通过电话随访不断地提醒患者保持对淋巴水肿的持续关注，有研究报道，电话随访能显著提高患者的自我护理能力与依从性[16-17]。
3 小结
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。有研究者[18]认为，接近1/5的患者在接受完乳腺癌手术治疗后会继发上肢淋巴水肿，术后上肢淋巴水肿作为腋窝淋巴结清扫术后的常见并发症，可影响患者患侧上肢活动及生活质量，也成为长期困扰外科医生的一大难题。
目前国内淋巴水肿保守治疗大多采用综合淋巴消肿治疗方案，其短期疗尚可，但疗效存在个体差异大，对于顽固性淋巴水肿治疗不明显[19-20]。手术治疗方式也很多，如吸脂术、淋巴液引流术、淋巴管移植术，因为并发症等原因，治疗效果欠佳。一直以来，淋巴管-静脉吻合是一种处于持续探索的手术方式之一，既往的淋巴管-静脉吻合术治疗继发性淋巴水肿由于手术技术所限，使用深部淋巴管或交通支，但其在疾病的晚期如Ⅲ期淋巴水肿的患者是否具有足够的功能，是个备受争议的课题。本治疗中心对这例患者进行反复评估比较，最终选择在控制蜂窝织炎的症状下行显微镜下淋巴管-静脉吻合术来治疗上肢淋巴水肿，术后结合物理治疗，采用个性化护理方案，获得了非常好的效果，出院后随访半年患者肢体周径长度差基本没有改变，可认为患者的手术获益达到了最大值。
显微镜下淋巴管静脉吻合术是应用超显微技术吻合 0.3～0.8 mm 的微淋巴管静脉，将上肢瘀滞的淋巴液导入静脉系统，重建淋巴液的生理性回流，达到缓解水肿的目的，具有侵袭性小、有效率高的特点。而目前临床上对于乳腺癌术后上肢Ⅲ期淋巴水肿患者行显微镜下淋巴管静脉吻合术很少见，尤其在围手术期的护理上，也是一个新的课题。对于淋巴水肿行显微镜下淋巴管静脉吻合术的患者，术前我们要做好患肢水肿的评估、加强心理护理、积极抗感染、配合医生做好淋巴管造影，为手术做好充分准备，此外，术后做好常规护理，抬高患肢，21 d开始进行中医穴位按摩、人工手法淋巴引流、弹力绷带加压治疗，加强患肢功能锻炼，促进疾病康复。
[参考文献]
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（收稿日期：2018-02-05）
[关键词] 乳腺癌；淋巴水肿；淋巴管静脉吻合术；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0136-03
乳腺癌已经成为危害女性健康的主要肿瘤之一，据统计，每年全球乳腺癌新发病例约167万人。淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一[1]，其發生率可高达34%～94%[2-3]，严重影响患者的生活质量，并给患者造成极大的心理压力[4-5]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是由多种因素引起的疾病，发病机制较复杂，在治疗上比较棘手[6]。有研究显示，在乳腺癌手术中，如果腋窝淋巴结清扫范围过大，破坏了淋巴管网，使淋巴管遭到破坏，过多的液体由于渗透压作用进入组织间隙并形成水肿。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗方法众多，手术方法种类不一，保守方法各异。淋巴微静脉吻合术是借助超显微外科技术在淋巴管与微静脉之间重新建一个通路的手术方法[7]，具有侵袭性小、有效率高的特点。目前淋巴管静脉吻合术围手术期的护理鲜有报道。而对于Ⅲ期淋巴水肿患者来说，伴反复炎症发作，纤维化，临床上更多选择对症保守治疗，效果较差，而且容易反复。2016年4月我院收治1例乳腺癌术后左上肢Ⅲ期淋巴水肿患者，伴有蜂窝织炎，术前应用抗生素1周，症状控制后观察1周未复发，顺利地进行了显微镜下淋巴管静脉吻合术，最终左上肢肿胀消退、臂围缩小，患者康复出院，现将护理体会报道如下。
1 病例报道
患者，女性，64岁。2016年4月23日因“左乳癌术后10余年，左上肢肿胀7年”，门诊拟“左乳癌术后、左上肢淋巴水肿、左上肢蜂窝织炎”入院。入院时患者左上肢肿胀，局部皮肤发红。入院后给予克林霉素针静脉滴注治疗，1周后患者左上肢皮肤发红消退，蜂窝织炎症状得到控制。手术前行左上肢动静脉B超，排除血栓；对微静脉进行扫描定位；再行吲哚菁绿淋巴管造影，根据静脉和淋巴管走行确定手术切口，确定适合吻合的微静脉和淋巴管。患者于2016年5月6日在全麻下行显微镜下淋巴管静脉吻合术，术后予穴位按摩联合人工手法淋巴引流护理方案护理，6月2日患者出院，出院前教会患者家属使用弹性绷带加压治疗。出院后半年随访，患者对疗效满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 患肢水肿程度的护理评估 目前普遍接受国际淋巴学会分级标准（ISL）[8]。具体分级标准如下：0期：尽管淋巴受损但不出现明显水肿，该阶段能持续几个月，甚至几年。Ⅰ期：皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢和卧床休息后，肿胀明显消退。Ⅱ期：指压时呈无凹陷性水肿，组织纤维化程度明显。Ⅲ期：表现为皮肤增厚，表面过度角化粗糙，肢体极度增粗，无凹陷性。伴反复炎症发作，纤维化，患肢呈现象皮肿改变。用上述标准对患者进行评估，本患者为Ⅲ期淋巴水肿。
2.1.2 上肢周径的测量 为了比较手术前、后左上肢肿胀程度，在患者入院时测量左上肢腕横纹、肘关节上、下10 cm处周径，与健侧相应位置作对比，做好记录，本患者左上肢腕横纹处周径为17.5 cm、肘关节下10 cm处周径为26.5 cm、肘关节上10 cm处周径为33.7 cm；右上肢腕横纹处周径为15.5 cm、肘关节下10 cm处周径为20 cm、肘关节上10 cm处周径为27.5 cm。
2.1.3 吲哚菁绿淋巴管造影的护理 吲哚菁绿淋巴显像和液晶静脉定位仪的联合使用，能够准确找到适于吻合的小静脉及淋巴管，有助于缩短手术时间，提高吻合数量，缩小手术切口。造影前清洁患者左上肢皮肤，禁饮禁食4 h，造影后多饮水，促进造影剂的排出。
2.1.4 心理护理 患者于2006年行左乳癌改良根治术，已经历一次手术，再次手术时术前心理压力较大。此次住院后有紧张、焦虑的情绪。因此，责任护士在术前对患者耐心细致地解释了显微镜下淋巴管静脉吻合术的手术步骤，告知患者该术式是目前最佳治疗方案。护士长及责任护士每天与患者进行交流，并介绍前期手术成功的患者情况，让患者之间多沟通，相互鼓励，最终缓解患者术前紧张情绪，术前晚睡眠好。
2.1.5 常规准备 完善相关术前检查，告知患者术前禁食、禁饮、穿倒背衣，取下身上的首饰及活动假牙，清洁皮肤，备皮，但避免剃破皮肤影响手术。保证充足睡眠，加强自身抵抗力，利于疾病的康复。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理 评估患者神志、面色、切口疼痛情况，监测生命体征，观察切口敷料有无渗血渗液。协助患者将左上肢抬高，使其高于心脏，避免过久下垂，嘱咐患者睡觉时也需要将左上肢垫高，避免受压及负荷过重。避免在左上肢进行任何护理操作，如静脉输液、采血、测量血压等。术后6 h后进食高蛋白高维生素饮食，忌辛辣刺激性食物，促进伤口愈合。此外，责任护士要测量术后第1天、第3天、1周、2周、3周左上肢腕横纹、肘关节下10 cm、肘关节上10 cm处周径，并与术前做好比较，术后1周测量患者左上肢腕横纹处周径为16.0 cm，肘关节下10 cm处周径为22.5 cm，肘关节上10 cm处周径为30.2 cm，较术前明显缩小。
2.2.2 中医穴位按摩的护理 中医穴位按摩有助于术肢镇痛消炎、水肿消退。由远心端向近心端按压穴位，可以强化左上肢感觉刺激，最大限度发挥淋巴引流代偿机制的作用，促进炎性因子的吸收，消除水肿，还有舒筋通络、散瘀通脉、消痹止痛的功效。术后21 d开始进行穴位按摩，按摩时操作宜均匀柔和，避免用力过大损伤患者皮肤，操作过程中及时听取患者的主诉，观察局部皮肤情况。避免在患者紧张、饱食、饥饿等情况下进行。一般用按揉方法进行穴位按摩，每天实施穴位按摩1次，每个穴位按压0.5 min。按揉力度以患者感觉酸胀、局部皮肤发热为宜。依次按揉内关、外关、曲泽、少海、手三里、肩髃、肩髎。 2.2.3 人工手法淋巴引流（manual lymph drainage，MLD）的护理 MLD是沿淋巴回流方向和途径做轻柔按摩，促进周围淋巴液向中央淋巴系统回流，达到消除和减轻患肢组织水肿的目的[9]。人工手法淋巴引流操作步骤：（1）仰卧，在肩部作轻抚；（2）按摩左上肢附近正常部位的淋巴系统，按摩顺序为颈部、锁骨上窝淋巴结、右侧腋窝淋巴结区，时间为2～3 min；（3）按摩左上臂外侧：从近心端开始按压，然后作远心端治疗；（4）按摩左上臂内侧：向外侧方作按压；（5）按摩尺骨窝：向外侧方作按压；（6）按摩肘部、前臂、手、手指，依次向近心端作按压；（7）轻抚并激活胸骨间连接双侧腋窝淋巴结之间的吻合支；（8）从左侧胸部向右侧胸壁及右侧腋窝做按压；（9）按压激活左侧躯干腋窝-腹股沟之间的淋巴通路；（10）左侧胸部向同侧腹部作按压。按摩时注意淋巴管在皮下，按摩时动作需轻柔。时间为20～30 min。
2.2.4 弹性绷带加压治疗的护理 加压治疗可以增加局部组织的血液循环，加速清除组织胺、钾离子等致痛物质，同时对血管、淋巴管造成挤压，可促进血液、淋巴液循环，有效减轻患肢的水肿情况[10]。术后第21天开始行弹性绷带包扎辅助治疗1年。绷带缠绕顺序为自腕部至食指、中指、无名指、拇指和小指后沿上肢螺旋缠绕固定。绷带缠绕前需穿纯棉套袖避免弹力绷带造成皮肤损伤，缠绕时绷带需避免压迫吻合的静脉及淋巴管。有文献报道，对于微静脉-淋巴管吻合术的处理，治疗中心推荐患者术后弹力绷带长时间持续加压包扎（持续>12 h）6～12个月，同时配合专业的按摩及皮肤护理，可以使淋巴水肿得到持续改善，并在包扎期间对患者进行连续随访[11]。术后在功能锻炼的同时配合梯度压力治疗改善患肢功能，降低患肢淋巴水肿的发生率及严重程度，提高患者的生活质量[12]。
2.2.5 日常自我护理 左上肢尽量不要负重劳动，保持清洁，避免外伤，防止感染。坚持适当的体育锻炼，建立良好的饮食习惯，控制食用盐量，保持理想体重。此外，应进行适度的患肢功能锻炼，可促进淋巴循环，减轻淋巴水肿，加速血液循环，促进患者康复[13-14]。
2.2.6 随访 电话随访、自我行为管理手册可促进患者淋巴水肿的自我行为管理。淋巴水肿往往发生在患者出院后，有效的淋巴水肿自我行为管理就显得尤为重要[15]。乳腺癌术后健康教育提高了患者对淋巴水肿的重视程度，加强了患者自我识别淋巴水肿的意识与能力，指导患者学会了日常皮肤护理、功能锻炼及预防淋巴水肿的方法，并通过电话随访不断地提醒患者保持对淋巴水肿的持续关注，有研究报道，电话随访能显著提高患者的自我护理能力与依从性[16-17]。
3 小结
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。有研究者[18]认为，接近1/5的患者在接受完乳腺癌手术治疗后会继发上肢淋巴水肿，术后上肢淋巴水肿作为腋窝淋巴结清扫术后的常见并发症，可影响患者患侧上肢活动及生活质量，也成为长期困扰外科医生的一大难题。
目前国内淋巴水肿保守治疗大多采用综合淋巴消肿治疗方案，其短期疗尚可，但疗效存在个体差异大，对于顽固性淋巴水肿治疗不明显[19-20]。手术治疗方式也很多，如吸脂术、淋巴液引流术、淋巴管移植术，因为并发症等原因，治疗效果欠佳。一直以来，淋巴管-静脉吻合是一种处于持续探索的手术方式之一，既往的淋巴管-静脉吻合术治疗继发性淋巴水肿由于手术技术所限，使用深部淋巴管或交通支，但其在疾病的晚期如Ⅲ期淋巴水肿的患者是否具有足够的功能，是个备受争议的课题。本治疗中心对这例患者进行反复评估比较，最终选择在控制蜂窝织炎的症状下行显微镜下淋巴管-静脉吻合术来治疗上肢淋巴水肿，术后结合物理治疗，采用个性化护理方案，获得了非常好的效果，出院后随访半年患者肢体周径长度差基本没有改变，可认为患者的手术获益达到了最大值。
显微镜下淋巴管静脉吻合术是应用超显微技术吻合 0.3～0.8 mm 的微淋巴管静脉，将上肢瘀滞的淋巴液导入静脉系统，重建淋巴液的生理性回流，达到缓解水肿的目的，具有侵袭性小、有效率高的特点。而目前临床上对于乳腺癌术后上肢Ⅲ期淋巴水肿患者行显微镜下淋巴管静脉吻合术很少见，尤其在围手术期的护理上，也是一个新的课题。对于淋巴水肿行显微镜下淋巴管静脉吻合术的患者，术前我们要做好患肢水肿的评估、加强心理护理、积极抗感染、配合医生做好淋巴管造影，为手术做好充分准备，此外，术后做好常规护理，抬高患肢，21 d开始进行中医穴位按摩、人工手法淋巴引流、弹力绷带加压治疗，加强患肢功能锻炼，促进疾病康复。
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（收稿日期：2018-02-05）