张大爷今年65岁，最近一年总是感到疲乏，还经常发作腰腿痛，起夜的次数也从以前的一次增加到三、四次。到附近的医院看过，检查有轻微贫血、腰椎间盘突出、前列腺肥大。医生说这些都是老年人常见的问题，建议加强营养，进行牵引，并加用针对前列腺增生的药物，但症状并没有明显好转。
　　有一天下雪后，张大爷滑了一跤，跌坐在地上，腰痛剧烈。到医院一检查，发现是腰椎压缩性骨折，同时有中度贫血和蛋白尿。经骨髓穿刺和血液检查确诊为多发性骨髓瘤。在医生的建议下，张大爷进行腰椎骨折保守治疗两周后开始接受全身化疗。
　　其实像张大爷这样经过几个月甚至一年以上才得到诊断的多发性骨髓瘤（MM）患者并不少见。
　　容易误诊、漏诊
　　多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，约占所有癌症的1%，占血液肿瘤的10%。在西方，MM是第二种最常见的血液肿瘤，发病率大概在2～4例/10万人，美国每年的新发病例约有20000例。由此看来，这种血液肿瘤并不罕见，可它为什么这么容易被误诊和漏诊呢？
　　这是因为，多发性骨髓瘤多发生于老年人，国外平均的发病年龄也在65岁左右，40岁以下发病者不足2%。该病进展缓慢，发病之初常常表现为血液以外的症状，例如骨质疏松或骨破坏导致的骨痛，大量蛋白尿导致的夜尿增多、慢性肾功能不全，贫血导致的乏力等等，常常被误认为骨关节病、“肾虚”或营养不良等。
　　多发性骨髓瘤的发生主要是由于生长于骨髓腔中的骨髓瘤细胞分泌一种异常的均一球蛋白，即“M蛋白”。大量M蛋白通过肾脏排泄非常容易造成肾功能不全；干扰造血造成贫血；抑制正常球蛋白发挥作用，造成患者抵抗力下降，容易感染；同时，瘤细胞过度激活负责骨重塑的破骨细胞，造成成骨-溶骨失衡。80%以上患者有骨痛症状，甚至因骨质疏松、溶骨病变容易发生病理性骨折。而这些不适，常常被认为是衰老的表现。
　　多发性骨髓瘤从出现异常细胞到临床发病，通常要经历数年的时间。但由于我国缺乏大规模流行病学调查资料，人群尤其是老年人的健康普查覆盖面有限，因此很难早期诊断。一旦诊断，患者往往合并了器官功能损害，多数需要接受全身化疗。多发性骨髓瘤根据肿瘤负荷大小临床分为三期，分期越晚，预后越差。50%以上的患者诊断时都是三期。因此，对MM早期识别非常重要。
　　新药带来希望
　　多发性骨髓瘤仍不可治愈。从上世纪60年代至90年代，因为新药匮乏，主要依赖马法兰和激素，治疗进展缓慢，患者平均的生存时间为3～5年。最近10年，由于一些新药的不断开发，为MM带来了前所未有的革命。其中发现和研究首个蛋白酶体抑制剂——硼替佐米（即万珂）的几位科学家还因此获得了2004年诺贝尔化学奖。目前，基于万珂的治疗方案已经成为MM患者初始治疗和复发后治疗的首选。其他的新药还包括沙利度胺、来那度胺，以及多种不同抗肿瘤机制的新药等。
　　沙利度胺又称反应停，是老药新用，上世纪50年代在德国上市，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，但却导致数万名肢体发育不良的“海豹畸形儿”诞生。该药一度被禁用，直到上世纪90年代，由于沙利度胺在骨髓瘤治疗中的卓越疗效再次得到认可。目前，它也是多发性骨髓瘤初始和维持治疗中的主要药物之一。另外，来那度胺也是MM新药中的佼佼者。今年6月将在中国上市，应用后可以显著推迟疾病复发时间，和万珂等药物联合应用效果更佳。新药时代，MM的疗效已大大提高。完全缓解率在新药问世之前只有5%左右，总有效率约60%～70%，目前，完全缓解率在有些临床研究中甚至可以达到30%，而总有效率在90%以上。由于这些新药的应用，MM患者总生存期已延长到了5～7年，这在所有肿瘤治疗中也是一个很大的飞跃。
　　自体移植推迟复发
　　开始治疗后，患者通常需要坚持4～6次规律化疗。疾病控制后，年轻患者（一般65岁以下）应该接受自体造血干细胞移植进一步巩固疗效，移植后通常进行口服药物如沙利度胺或来那度胺维持治疗。但自体移植并不能治愈疾病，而是推迟复发并改善生活质量。整个治疗过程需要经常进行疗效评估，主要是血和尿中M蛋白的检测，由于新药联合治疗的效果越来越好，疗效判断的标准也在不断修订。
　　近年来，新药不断在国外进行试验，包括组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂、来那度胺、CD38单克隆抗体，CS-1单克隆抗体、苯达莫司汀等等。在欧美一些大的血液肿瘤中心，约70%的患者是加入临床试验的，这一点与国内有很大不同。临床试验的宗旨是让患者获益，并由专人管理和随访，国内应该有越来越多的病人加入到临床试验中。
　　虽然多发性骨髓瘤目前还未被攻克，但还有很多种药物在进行临床前筛选或临床试验，相信只要保持疾病稳定，在不久的将来，就会有更多的药物和方法，能够最大限度地延长患者的生存期。
　　专家简介：
　　庄俊玲，北京协和医院血液内科副主任医师，医学博士。专业方向为血液系统肿瘤，主要是多发性骨髓瘤相关临床和发病机制研究，淋巴瘤、白血病等血液肿瘤的临床诊治。