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【摘要】 目的 探讨心脏直视术后右心衰的原因及护理对策。方法 对54例心脏术后不同程度、不同时期的右心衰竭患者给予积极护理干预，观察中心静脉压、尿量、水肿程度、腹围、肝脏、心脏腔室大小与功能及患者自述症状等项目。结果 2例合并恶性心律失常死亡，1例肺动脉高压持续不降右心衰进一步加重死亡，余51例均有不同程度恢复，已出院，随访生活能自理。结论 心脏术后右心衰竭原因不一，采用针对性的护理对策，才能取得良好的效果，其中尤其应注意心肺功能的维护与液体管理。
【关键词】 心脏； 右心衰； 护理观察
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.043
右心衰是心臟术后的一个常见并发症，主要有精神饮食欠佳、意识障碍、恶心、呕吐、呼吸困难、水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大、心律失常及胸腹腔积液等临床表现，其中又分为急性与慢性，前者来势凶猛、死亡率高，后者病程长且较顽固，在临床处理上是一大难点。笔者所在医院心脏中心对2006～2010年统计的54例右心衰患者，采用多方面护理措施，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组54例，均为心脏术后，其中风心病二尖瓣置换16例，先天性心脏病房间隔缺损并肺动脉高压3例，室间隔缺损并肺动脉高压8例，法洛四联征10例，心内膜垫缺损6例，肺静脉异位引流6例，冠脉搭桥术5例；男28例，女26例；年龄6个月～78岁；其中术后早期发生右心衰者42例，出院后再次出现右心衰而回院者12例。
1.2 右心衰的诊断 腹部胀满常伴有食欲不振、恶心、呕吐，意识障碍如嗜睡，呼吸困难，水肿，颈静脉怒张，肝脾肿大，中心静脉压升高，尿量减少，血乳酸异常，胸片示心脏扩大、胸腔积液、腹腔积液，心脏彩超提示右心扩大、心肌运动减弱[1]。
2 结果
经过治疗，51例患者右心功能逐渐恢复，中心静脉压和尿量正常，肝脏明显缩小，下肢水肿消失。床旁超声心动图提示右房和右室较前缩小，三尖瓣返流减轻，左室射血分数增加，以上症状消失。2例出现室颤，经心肺复苏后心跳未恢复而死亡。1例室间隔缺损合并重度肺动脉高压患者术后早期恢复尚可，但出院后肺动脉收缩压一直不降，大于70 mm Hg，右心衰不能有效纠正，最终多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
3 临床护理
3.1 观察要点
3.1.1 严密观察生命体征的变化 给予Philips多功能心电监护仪持续监测，严密观察并每小时准确记录心率、心律、有创血压、中心静脉压及呼吸（包括频率、幅度、有无三凹征）的变化，尽量维持患者心率在正常生理水平或者升高10～20次/min，血压为基础水平或者可以比正常下降10 mm Hg，中心静脉压在5～12 mm Hg，发现异常及时报告医生。
3.1.2 其他体征的观察 每日测量体重、腹围、肝脏大小、四肢浮肿的变化。
3.1.3 辅助检查 每3 d行血常规、肝肾功、胸片、心脏超声等检查，了解患者血清蛋白水平、胸腔积液、心脏腔室与功能的变化。
3.2 心功能的维护 遵医嘱使用药物，改善患者的心功能，常选用血管活性药物为中等剂量多巴胺5～8 μg/（kg•min），肾上腺素0.03～0.08 μg/（kg•min），合并感染时联用去甲肾上腺素0.03～0.1μg/（kg•min），提高心输出量，保证有效组织灌注，减少单一用药过大剂量的副作用，同时使用磷酸二酯酶抑制剂米力农0.25～0.75 μg/（kg•min），降低体循环阻力和肺循环阻力，增强心肌收缩力[2]。另外也可以使用前列腺素E1扩张肺动脉治疗，对合并肺动脉高压患者效果较好。在循环逐渐趋于稳定的基础上，及时给予利尿治疗，使用呋塞米0.1～0.4 mg/（kg•h）经微量泵持续输注，从而避免了单次给药而造成循环过大波动，并增强了利尿效果，对于利尿剂抵抗的患者也明显有效。适当应用心肌代谢酶活性剂维生素C 1～3 g，q8h或q12h，iv，促进心肌糖代谢，增强心肌收缩。以上药物均尽量使用微量泵经中心静脉通路持续给药，保证药物剂量浓度准确，静脉管路通畅。药物标签醒目，严格执行“三查八对”制度和交接班制度，并在注射器上注明药物名称、浓度及配制时间，在用完前均要及时更换，更换前后观察血压有无波动，对药物敏感者应采用泵换泵的方式，现配现用。扩血管药物和缩血管药物不能共用一个静脉通道，避免影响药物的调节。多种药物联合应用时，应密切观察用药效果及不良反应，并注意有无药物的相互干扰而影响疗效。对于因手术矫治不理想导致右心衰患者，应积极再次手术，如中重度三尖瓣关闭不全、心内缺损残余漏、右室流出道狭窄、肺静脉扭曲梗阻、冠脉移植血管堵塞等。
3.3 呼吸系统的护理 严密观察呼吸，保持呼吸道通畅，吸氧，保证器官组织的氧供，大量胸腔积液影响呼吸时配合医生行胸腔闭式引流术。肺动脉高压患者还可以联用硝酸甘油或者硝普钠雾化吸入[3]。对于右心衰严重患者早期可使用无创呼吸机辅助，伴有循环恶化趋势的应积极气管插管。呼吸机选用双气道正压通气（BIPAP）或持续气道正压通气（CPAP）配合适量的PEEP，小潮气量，PEEP 3～5 cm H2O可以维持正常肺容量，降低右心室后负荷与肺血管阻力，避免使大潮气量。过高的PEEP引起肺血管收缩，增加肺血管阻力，阻止右心室排空[4]。使用机械通气期间监测经皮血氧饱和度和定时监测动脉血气分析，听诊双肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染和肺不张，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，动作轻柔，时间为10～15 s，负压不可过大，防止引起气道损伤，避免长时间吸痰引起支气管痉挛，吸痰使用简易呼吸囊，膨肺给氧时，容量不可过大，以免引起回心血量减少，加重右心衰。
3.4 严格控制液体入量 准确记录液体出入量，包括晶体与胶体，必要时测量胶体渗透压力，保持液体负平衡，每日体重下降程度以理想体重的1％～2％为佳。水肿者应严格限制钠水的摄入，使患者感觉口渴感为宜。在利尿的同时，注意监测电解质，防止出现低血钾、低血镁，根据血气分析结果采用持续静脉用微量泵经中心静脉补钾补镁，可以控制液体入量并保持匀速。根据患者的体重下降和水肿情况决定每日超滤量，注意有无利尿过量的表现，如体重下降过多，体位性低血压，虚弱，嗜睡等。
3.5 营养支持 患者由于胃肠道淤血、肝脏肿大和肝功能损坏导致食欲不振、恶心、欲吐，且因胸腹腔积液可导致低蛋白血症。因此，对于进食困难不易消化者遵医嘱静脉给予营养，采用高密度热卡配方，减少液体入量，24 h匀速微量泵入，注意严格无菌操作，防止感染，根据生化结果遵医嘱输入人血白蛋白治疗低蛋白血症，提高胶体渗透压，增强利尿效果。对于能进食者鼓励患者进富含蛋白质、维生素、容易消化的饮食，并保持大便的通畅。
3.6 预防感染 进行各项治疗护理严格遵守无菌操作，每日更换各种输液器，三通，动静脉穿刺处敷料，水肿者定时更换体位，防止皮肤受压破溃，引起感染。采取措施预防肺部感染。
3.7 基础护理 卧床期间按时翻身拍背，防止发生压疮，每日更换衣服、床单、被套，保持床的清洁、平整，保持患者体位舒适，鼓励患者做床上活动或被动肢体功能锻炼，预防并发症（坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓形成）。
3.8 心理护理 针对不同的对象做好解释、安慰及鼓励工作。特别是控制患者少喝水，保持口渴感，要让患者知道重要性并配合，教会良好的饮食习惯，少吃多餐，注意搭配富含钾的水果及低钾的症状，增强对疾病的认识，树立战胜疾病的信心。
参 考 文 献
［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1331-1340.
［2］ Hoffman TM, Wemovsky G, Atz AM, et al. Efficacy and safety of mirinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diease［J］.Circulation,2003,107(4):996-1002.
［3］ 王立志,郭春明,冯亚新,等.硝普钠雾化吸入治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察［J］.中国危重病急救医学,2006,18(8):455.
［4］ Carol L,Lake,Peter D.Booker,et al.Pediatric Cardiac Anesthesia［M］.USA:Lippincott Williams & Wilkins,2008：540-542.
（收稿日期：2011-12-02）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 心脏； 右心衰； 护理观察
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.043
右心衰是心臟术后的一个常见并发症，主要有精神饮食欠佳、意识障碍、恶心、呕吐、呼吸困难、水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大、心律失常及胸腹腔积液等临床表现，其中又分为急性与慢性，前者来势凶猛、死亡率高，后者病程长且较顽固，在临床处理上是一大难点。笔者所在医院心脏中心对2006～2010年统计的54例右心衰患者，采用多方面护理措施，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组54例，均为心脏术后，其中风心病二尖瓣置换16例，先天性心脏病房间隔缺损并肺动脉高压3例，室间隔缺损并肺动脉高压8例，法洛四联征10例，心内膜垫缺损6例，肺静脉异位引流6例，冠脉搭桥术5例；男28例，女26例；年龄6个月～78岁；其中术后早期发生右心衰者42例，出院后再次出现右心衰而回院者12例。
1.2 右心衰的诊断 腹部胀满常伴有食欲不振、恶心、呕吐，意识障碍如嗜睡，呼吸困难，水肿，颈静脉怒张，肝脾肿大，中心静脉压升高，尿量减少，血乳酸异常，胸片示心脏扩大、胸腔积液、腹腔积液，心脏彩超提示右心扩大、心肌运动减弱[1]。
2 结果
经过治疗，51例患者右心功能逐渐恢复，中心静脉压和尿量正常，肝脏明显缩小，下肢水肿消失。床旁超声心动图提示右房和右室较前缩小，三尖瓣返流减轻，左室射血分数增加，以上症状消失。2例出现室颤，经心肺复苏后心跳未恢复而死亡。1例室间隔缺损合并重度肺动脉高压患者术后早期恢复尚可，但出院后肺动脉收缩压一直不降，大于70 mm Hg，右心衰不能有效纠正，最终多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
3 临床护理
3.1 观察要点
3.1.1 严密观察生命体征的变化 给予Philips多功能心电监护仪持续监测，严密观察并每小时准确记录心率、心律、有创血压、中心静脉压及呼吸（包括频率、幅度、有无三凹征）的变化，尽量维持患者心率在正常生理水平或者升高10～20次/min，血压为基础水平或者可以比正常下降10 mm Hg，中心静脉压在5～12 mm Hg，发现异常及时报告医生。
3.1.2 其他体征的观察 每日测量体重、腹围、肝脏大小、四肢浮肿的变化。
3.1.3 辅助检查 每3 d行血常规、肝肾功、胸片、心脏超声等检查，了解患者血清蛋白水平、胸腔积液、心脏腔室与功能的变化。
3.2 心功能的维护 遵医嘱使用药物，改善患者的心功能，常选用血管活性药物为中等剂量多巴胺5～8 μg/（kg•min），肾上腺素0.03～0.08 μg/（kg•min），合并感染时联用去甲肾上腺素0.03～0.1μg/（kg•min），提高心输出量，保证有效组织灌注，减少单一用药过大剂量的副作用，同时使用磷酸二酯酶抑制剂米力农0.25～0.75 μg/（kg•min），降低体循环阻力和肺循环阻力，增强心肌收缩力[2]。另外也可以使用前列腺素E1扩张肺动脉治疗，对合并肺动脉高压患者效果较好。在循环逐渐趋于稳定的基础上，及时给予利尿治疗，使用呋塞米0.1～0.4 mg/（kg•h）经微量泵持续输注，从而避免了单次给药而造成循环过大波动，并增强了利尿效果，对于利尿剂抵抗的患者也明显有效。适当应用心肌代谢酶活性剂维生素C 1～3 g，q8h或q12h，iv，促进心肌糖代谢，增强心肌收缩。以上药物均尽量使用微量泵经中心静脉通路持续给药，保证药物剂量浓度准确，静脉管路通畅。药物标签醒目，严格执行“三查八对”制度和交接班制度，并在注射器上注明药物名称、浓度及配制时间，在用完前均要及时更换，更换前后观察血压有无波动，对药物敏感者应采用泵换泵的方式，现配现用。扩血管药物和缩血管药物不能共用一个静脉通道，避免影响药物的调节。多种药物联合应用时，应密切观察用药效果及不良反应，并注意有无药物的相互干扰而影响疗效。对于因手术矫治不理想导致右心衰患者，应积极再次手术，如中重度三尖瓣关闭不全、心内缺损残余漏、右室流出道狭窄、肺静脉扭曲梗阻、冠脉移植血管堵塞等。
3.3 呼吸系统的护理 严密观察呼吸，保持呼吸道通畅，吸氧，保证器官组织的氧供，大量胸腔积液影响呼吸时配合医生行胸腔闭式引流术。肺动脉高压患者还可以联用硝酸甘油或者硝普钠雾化吸入[3]。对于右心衰严重患者早期可使用无创呼吸机辅助，伴有循环恶化趋势的应积极气管插管。呼吸机选用双气道正压通气（BIPAP）或持续气道正压通气（CPAP）配合适量的PEEP，小潮气量，PEEP 3～5 cm H2O可以维持正常肺容量，降低右心室后负荷与肺血管阻力，避免使大潮气量。过高的PEEP引起肺血管收缩，增加肺血管阻力，阻止右心室排空[4]。使用机械通气期间监测经皮血氧饱和度和定时监测动脉血气分析，听诊双肺呼吸音，按需吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染和肺不张，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，动作轻柔，时间为10～15 s，负压不可过大，防止引起气道损伤，避免长时间吸痰引起支气管痉挛，吸痰使用简易呼吸囊，膨肺给氧时，容量不可过大，以免引起回心血量减少，加重右心衰。
3.4 严格控制液体入量 准确记录液体出入量，包括晶体与胶体，必要时测量胶体渗透压力，保持液体负平衡，每日体重下降程度以理想体重的1％～2％为佳。水肿者应严格限制钠水的摄入，使患者感觉口渴感为宜。在利尿的同时，注意监测电解质，防止出现低血钾、低血镁，根据血气分析结果采用持续静脉用微量泵经中心静脉补钾补镁，可以控制液体入量并保持匀速。根据患者的体重下降和水肿情况决定每日超滤量，注意有无利尿过量的表现，如体重下降过多，体位性低血压，虚弱，嗜睡等。
3.5 营养支持 患者由于胃肠道淤血、肝脏肿大和肝功能损坏导致食欲不振、恶心、欲吐，且因胸腹腔积液可导致低蛋白血症。因此，对于进食困难不易消化者遵医嘱静脉给予营养，采用高密度热卡配方，减少液体入量，24 h匀速微量泵入，注意严格无菌操作，防止感染，根据生化结果遵医嘱输入人血白蛋白治疗低蛋白血症，提高胶体渗透压，增强利尿效果。对于能进食者鼓励患者进富含蛋白质、维生素、容易消化的饮食，并保持大便的通畅。
3.6 预防感染 进行各项治疗护理严格遵守无菌操作，每日更换各种输液器，三通，动静脉穿刺处敷料，水肿者定时更换体位，防止皮肤受压破溃，引起感染。采取措施预防肺部感染。
3.7 基础护理 卧床期间按时翻身拍背，防止发生压疮，每日更换衣服、床单、被套，保持床的清洁、平整，保持患者体位舒适，鼓励患者做床上活动或被动肢体功能锻炼，预防并发症（坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓形成）。
3.8 心理护理 针对不同的对象做好解释、安慰及鼓励工作。特别是控制患者少喝水，保持口渴感，要让患者知道重要性并配合，教会良好的饮食习惯，少吃多餐，注意搭配富含钾的水果及低钾的症状，增强对疾病的认识，树立战胜疾病的信心。
参 考 文 献
［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1331-1340.
［2］ Hoffman TM, Wemovsky G, Atz AM, et al. Efficacy and safety of mirinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diease［J］.Circulation,2003,107(4):996-1002.
［3］ 王立志,郭春明,冯亚新,等.硝普钠雾化吸入治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察［J］.中国危重病急救医学,2006,18(8):455.
［4］ Carol L,Lake,Peter D.Booker,et al.Pediatric Cardiac Anesthesia［M］.USA:Lippincott Williams & Wilkins,2008：540-542.
（收稿日期：2011-12-02）
（本文编辑：王宇）