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【摘 要】 目的：探讨社区糖尿病患者应用一体化管理对其糖化血红蛋白（HbA1c）与血脂的控制效果。方法：选取140例糖尿病患者，随机分为对照组和观察组各70例。对照组患者采用传统常规管理；观察组在对照组基础上应用社区糖尿病一体化管理。记录比较两组患者干预1年后HbA1c、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标。结果：干预后观察组HbA1c和TG指标均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）； 两组干预后TC、HDL-C、LDL-C指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：社区糖尿病患者采用一体化管理能有效控制糖化血红蛋白与血脂，值得临床推广应用。
【关键词】 社区糖尿病；一体化管理；糖化血红蛋白；血脂
【中图分类号】R587.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0174-02
糖尿病属慢性代谢疾病，严重损害着人类健康[1]。随着人们饮食谱的改变和生活水平的提高，其发病率越来越高[2]。近年来，国家倡导慢性病社区治疗与管理，但现行的社区糖尿病管理存在医生专业管理水平较低，患者依从性差等弊端[3]，故探索有效的社区糖尿病管理模式，对糖尿病的控制和预防尤为重要。笔者对社区糖尿病患者实施一体化管理，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取深圳市龙华新区中心医院新澜社康中心2013年1月至2014年9月收治的140例糖尿病患者，均符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的该病诊断标准[4]：①糖负荷后2h血糖>11.1mmol/L；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。满足糖尿病症状+上述标准之一者，即可诊断为糖尿病。排除标准：①合并糖尿病酮症高渗性昏迷或酸中毒者；②有严重肾、肝功能不全者（血肌酐>200μmol/L）；③糖尿病急症；④未经医院确诊者；⑤合并精神类、感染性等其他严重全身性疾病者。所选患者随机分为对照组和观察组各70例。观察组中女32例，男38例，年龄33～71岁，平均（44.3±4.8）岁，病程8个月至11年，平均（6.4±2.1）年；对照组中女29例，男41例，年齡31～69岁，平均（44.8±5.2）岁，病程5个月至14年，平均（6.6±2.3）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者采用传统管理方法，依据《社区公共卫生工作规范》[5]中管理要求由社区公共卫生医生对患者行健康指导和教育，并定期随访，使患者自行到门诊就诊，其他保健活动均不参与。观察组在对照组基础上应用“公共卫生医生-全科医生-专科医生”的一体化管理模式，具体为：①社区公共医生：为患者建立健康档案，定期组织健康宣讲，针对不同患者制定个性化健康教育计划，使患者学会自我管理，实时监控患者血糖，并定期回访；对病情有变化患者，主动转给全科医生进行进一步诊治，后协助管理。②全科医生：对发病或久病糖尿病患者予初步治疗与指导；对社区公共医生转过来的病情变化患者进行诊治，并与公共医生共同进行后续针对性管理，增加血糖监测频率，直至患者病情稳定；针对病情加重或治疗效果欠佳者，转上级医院专科医生处就诊，并实施全程跟踪。③专科医生：为糖尿病患者提供专业治疗，及时、有效控制病情，当患者临床症状得到有效控制，临床指标稳定后，其日常健康可再由社区公共卫生医生管理。从而实现公共卫生医生、全科医生及专科医生的一体化对接管理模式。期间可定期进行座谈与培训，以促进管理共识，弥补不足，提高专业管理水平。
1.3 观察指标 观察两组患者干预1年后HbA1c、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0数据软件包进行分析，计量资料用均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HbA1c和血脂比较 观察组干预后HbA1c和TG指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组干预后TC、HDL-C及LDL-C指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
目前糖尿病是一种终生的慢性疾病，具有血糖不易控制、发病隐匿及病因复杂等特点[6]，并可引起肾、脑及心等多系统损害，且易导致多种并发症，降低患者生活质量。糖尿病患者需持续性治疗，多数患者因经济等方面因素无法长期接受正规医院的规范治疗，在家治疗与护理占其绝大部分治疗时间。同时社区糖尿病患者因血糖控制效果差，对糖尿病治疗措施、预后知识不了解以及知晓糖尿病健康知识途径较少而使其健康问题越来越突出[7]。
近年来，糖尿病防治的重点发展趋势为由专科医院转向社区，其一体化管理是指将糖尿病患者纳入综合医院与社区卫生服务中心的共同管理体系中，通过双向转诊、防治信息共享等方式为不同病程阶段糖尿病患者提供效果较好的连续性治疗、管理模式[8]。其中社区健康管理与治疗达标等问题是其防治的重中之重[9]，回归社区的患者可由社区医务人员对其进行持续性管理，由社区医生与专科医生提供针对性治疗方案，并在社区予持续治疗与病情监管，发挥社区与家庭的监督作用，重视糖尿病并发症，加强疾病健康教育，增加患者对疾病的认知[10]，提高其治疗依从性和自我管理能力[11]；同时全科医生与专科医生的加入，明显优化了一体化治疗流程，对病情波动与病情加重患者能予及时专业诊治，从而有效控制病情。
HbA1c是糖尿病患者血糖控制情况指标，且与该病慢性并发症有着密切关系，大量实验研究表明，糖尿病并发症的发生可随着HbA1c的持续降低而显著减少；另外，糖尿病患者易合并血脂异常，且高血脂能更大程度损害大中型动脉，明显加重对心脑血管的危害[12]。本研究结果显示，采用社区糖尿病一体化管理的观察组干预后HbA1c和TG指标均明显优于对照组，表明该一体化管理更能有效控制患者HbA1c和血脂，其中以血糖及TG控制效果更为明显，说明公共卫生医生、全科医生及专科医生的无缝式一体化管理模式能提供持续性治疗、血糖监测、健康宣教，提高患者自我管理意识，同时能根据患者具体情况予针对性的专业治疗与管理，起到共同协调作用，提高专业管理水平，更利于患者病情控制与稳定。
综上所述，社区糖尿病患者采用一体化管理能有效控制糖化血红蛋白与血脂，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 江仁美，马金秀，伍世龙.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析[J].中华现代护理杂志，2014，20（6）：669-671.
[2] 王如然，马力，郭猛，等.社区糖尿病患者群组管理模式的探索和实践[J].天津中医药，2013，30（5）：284-286.
[3] 梁颖，鲍勇.“4CH8”模式在社区糖尿病管理中的应用研究[J].中华全科医学，2013，11（10）：1624-1626.
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：958.
[5] 黄汉菊，郑继红， 费国华，等.社区综合管理对老年2型糖尿病患者血糖、血脂控制水平的影响[J].中国初级卫生保健，2015，29（1）：59-63.
[6] 龙艳，苏珂，彭鹰，等.血糖波动与氧化应激对2型糖尿病微血管病变的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（2）：147-150.
[7] 李俊杰，孔桂花，易绍亚，等.以家庭为单元的护理管理在社区糖尿病患者中的应用效果观察[J].海南医学，2013，24（14）：2175-2176.
[8] 高来龙，许昌，常明花.医院-社区一体化管理对糖尿病患者血糖控制的影响[J].心脑血管病防治，2014，14（2）：144-145.
[9] 曾文娟，段昌华，王伟民，等.社区老年糖尿病健康教育防治应用调查[J].实用预防医学，2013，20（6）：758-760.
[10] 朱建红，林伟芳.社区糖尿病患者防治知识及健康教育需求调查[J].浙江预防医学，2014，26（1）：97-99.
[11] 殷涛，肖峰，尹德卢，等.社区2型糖尿病患者防治知识与自我管理能力调查[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（4）：385-389.
[12] 黄小琳，宁光.糖化血红蛋白A1c与糖尿病心脑血管疾病[J].内科理论与实践，2013，8（5）：365-368.
（收稿日期：2015.12.30）
【关键词】 社区糖尿病；一体化管理；糖化血红蛋白；血脂
【中图分类号】R587.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0174-02
糖尿病属慢性代谢疾病，严重损害着人类健康[1]。随着人们饮食谱的改变和生活水平的提高，其发病率越来越高[2]。近年来，国家倡导慢性病社区治疗与管理，但现行的社区糖尿病管理存在医生专业管理水平较低，患者依从性差等弊端[3]，故探索有效的社区糖尿病管理模式，对糖尿病的控制和预防尤为重要。笔者对社区糖尿病患者实施一体化管理，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取深圳市龙华新区中心医院新澜社康中心2013年1月至2014年9月收治的140例糖尿病患者，均符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的该病诊断标准[4]：①糖负荷后2h血糖>11.1mmol/L；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L。满足糖尿病症状+上述标准之一者，即可诊断为糖尿病。排除标准：①合并糖尿病酮症高渗性昏迷或酸中毒者；②有严重肾、肝功能不全者（血肌酐>200μmol/L）；③糖尿病急症；④未经医院确诊者；⑤合并精神类、感染性等其他严重全身性疾病者。所选患者随机分为对照组和观察组各70例。观察组中女32例，男38例，年龄33～71岁，平均（44.3±4.8）岁，病程8个月至11年，平均（6.4±2.1）年；对照组中女29例，男41例，年齡31～69岁，平均（44.8±5.2）岁，病程5个月至14年，平均（6.6±2.3）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者采用传统管理方法，依据《社区公共卫生工作规范》[5]中管理要求由社区公共卫生医生对患者行健康指导和教育，并定期随访，使患者自行到门诊就诊，其他保健活动均不参与。观察组在对照组基础上应用“公共卫生医生-全科医生-专科医生”的一体化管理模式，具体为：①社区公共医生：为患者建立健康档案，定期组织健康宣讲，针对不同患者制定个性化健康教育计划，使患者学会自我管理，实时监控患者血糖，并定期回访；对病情有变化患者，主动转给全科医生进行进一步诊治，后协助管理。②全科医生：对发病或久病糖尿病患者予初步治疗与指导；对社区公共医生转过来的病情变化患者进行诊治，并与公共医生共同进行后续针对性管理，增加血糖监测频率，直至患者病情稳定；针对病情加重或治疗效果欠佳者，转上级医院专科医生处就诊，并实施全程跟踪。③专科医生：为糖尿病患者提供专业治疗，及时、有效控制病情，当患者临床症状得到有效控制，临床指标稳定后，其日常健康可再由社区公共卫生医生管理。从而实现公共卫生医生、全科医生及专科医生的一体化对接管理模式。期间可定期进行座谈与培训，以促进管理共识，弥补不足，提高专业管理水平。
1.3 观察指标 观察两组患者干预1年后HbA1c、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0数据软件包进行分析，计量资料用均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HbA1c和血脂比较 观察组干预后HbA1c和TG指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组干预后TC、HDL-C及LDL-C指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
目前糖尿病是一种终生的慢性疾病，具有血糖不易控制、发病隐匿及病因复杂等特点[6]，并可引起肾、脑及心等多系统损害，且易导致多种并发症，降低患者生活质量。糖尿病患者需持续性治疗，多数患者因经济等方面因素无法长期接受正规医院的规范治疗，在家治疗与护理占其绝大部分治疗时间。同时社区糖尿病患者因血糖控制效果差，对糖尿病治疗措施、预后知识不了解以及知晓糖尿病健康知识途径较少而使其健康问题越来越突出[7]。
近年来，糖尿病防治的重点发展趋势为由专科医院转向社区，其一体化管理是指将糖尿病患者纳入综合医院与社区卫生服务中心的共同管理体系中，通过双向转诊、防治信息共享等方式为不同病程阶段糖尿病患者提供效果较好的连续性治疗、管理模式[8]。其中社区健康管理与治疗达标等问题是其防治的重中之重[9]，回归社区的患者可由社区医务人员对其进行持续性管理，由社区医生与专科医生提供针对性治疗方案，并在社区予持续治疗与病情监管，发挥社区与家庭的监督作用，重视糖尿病并发症，加强疾病健康教育，增加患者对疾病的认知[10]，提高其治疗依从性和自我管理能力[11]；同时全科医生与专科医生的加入，明显优化了一体化治疗流程，对病情波动与病情加重患者能予及时专业诊治，从而有效控制病情。
HbA1c是糖尿病患者血糖控制情况指标，且与该病慢性并发症有着密切关系，大量实验研究表明，糖尿病并发症的发生可随着HbA1c的持续降低而显著减少；另外，糖尿病患者易合并血脂异常，且高血脂能更大程度损害大中型动脉，明显加重对心脑血管的危害[12]。本研究结果显示，采用社区糖尿病一体化管理的观察组干预后HbA1c和TG指标均明显优于对照组，表明该一体化管理更能有效控制患者HbA1c和血脂，其中以血糖及TG控制效果更为明显，说明公共卫生医生、全科医生及专科医生的无缝式一体化管理模式能提供持续性治疗、血糖监测、健康宣教，提高患者自我管理意识，同时能根据患者具体情况予针对性的专业治疗与管理，起到共同协调作用，提高专业管理水平，更利于患者病情控制与稳定。
综上所述，社区糖尿病患者采用一体化管理能有效控制糖化血红蛋白与血脂，值得临床推广应用。
参考文献
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[3] 梁颖，鲍勇.“4CH8”模式在社区糖尿病管理中的应用研究[J].中华全科医学，2013，11（10）：1624-1626.
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[7] 李俊杰，孔桂花，易绍亚，等.以家庭为单元的护理管理在社区糖尿病患者中的应用效果观察[J].海南医学，2013，24（14）：2175-2176.
[8] 高来龙，许昌，常明花.医院-社区一体化管理对糖尿病患者血糖控制的影响[J].心脑血管病防治，2014，14（2）：144-145.
[9] 曾文娟，段昌华，王伟民，等.社区老年糖尿病健康教育防治应用调查[J].实用预防医学，2013，20（6）：758-760.
[10] 朱建红，林伟芳.社区糖尿病患者防治知识及健康教育需求调查[J].浙江预防医学，2014，26（1）：97-99.
[11] 殷涛，肖峰，尹德卢，等.社区2型糖尿病患者防治知识与自我管理能力调查[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（4）：385-389.
[12] 黄小琳，宁光.糖化血红蛋白A1c与糖尿病心脑血管疾病[J].内科理论与实践，2013，8（5）：365-368.
（收稿日期：2015.12.30）