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【摘要】 目的：提高外科治疗环状混合痔的疗效。方法：对90例环状混合痔采用分段外剥内扎加注射术进行治疗。结果：环状混合痔Ⅱ期30例，Ⅲ期60例,均痊愈出院,近期治愈率为100.0%。远期复发率为1.1%。术后肛门疼痛占48.0%，肛门轻度水肿占16.0%,排尿困难占12.1%。术后无肛管狭窄、直肠黏膜外翻、大便失禁等并发症。结论：本法操作简便，手术时间短，术后出血少，疼痛轻，手术彻底，疗效好，并发症少，是较理想的手术方式。
【关键词】 痔；综合治疗；临床观察
环状混合痔在痔科手术中一直是难度较高的手术,为提高环状混合痔的治疗效果,我院采用外剥内扎加注射术治疗环状混合痔,并对90例患者的疗效进行了随访观察,取得了满意疗效,现总结如下:
1对象与方法
1.1研究对象
诊断标准参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。选取2005年1月~2008年12月就诊于我院环状混合痔住院患者，共90例,其中,男56例,女34例；年龄18~70岁，平均42.5岁；病程2年以内11例，2~5年14例，5~10年42例，10年以上23例。
1.2治疗方法
术前4 h清洁灌肠,90例患者均采用硬膜外麻醉，取侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛使肛门括约肌松弛,显露痔核，观察痔核形态、大小、脱垂程度、数目及分布情况，又能将内痔复位。①分段齿形外剥内扎；将选好的痔核用卵圆钳在痔核的基底部钳夹，将相应的外痔部分作放射状梭形切口，锐性加钝性分离至齿线下0.2~0.5 cm处,剥离曲张静脉丛或增厚的结缔组织，于卵圆钳下用7号线连同剥离的外痔部分“8”字贯穿结扎，剪除外痔和部分内痔组织。用同样的方法处理其他痔核，在对扎两痔间保留约0.8 cm的黏膜桥及皮肤桥，肛管皮桥及黏膜桥又能在痔核的自然凹陷处，各痔核结扎点均不在同一平面,以保证扎线脱落呈齿形，防止术后肛管狭窄。对明显肥厚的皮桥术后易形成皮赘者，在齿线下横断皮桥,剥离皮桥下曲张静脉丛或增厚的结缔组织，修剪多余皮桥,将挖空的皮桥用3~0号可吸收线平整缝合于齿线下。②隆起而不脱垂的内痔可以用1:1消痔灵注射液黏膜下注射1~2 ml,以黏膜发白为度，3、7、11点剂量可稍大,注射完毕后用棉球在注射点上轻揉，使药液均匀扩散吸收。检查肛管,要求可容纳二横指，同时将肛管黏膜、齿线和肛管皮肤尽量向上推挤复位。肛内放置消毒凡士林纱条引流，塔型纱布加压包扎。术后给予半流质2 d,后改普食;控制排便48~72 h，排便前一天晚上口服润肠片，排便清晨给予开塞露导便；排便后用粉1：5 000坐浴，消毒创面后肛内置消痔灵一枚，直至创口愈合。
1.3观察指标和疗效标准
1.3.1术后观察指标参照1975年全国防治肛肠疾病会议的标准,观察疼痛、便血、肛管狭窄、排尿困难、水肿、发热、伤口愈合时间等指标；
1.3.2疗效标准按《中华人民共和国中医药行业标准—中医肛肠科病症诊断标准》拟定。痊愈:症状消失、痔核明显萎缩或消失；好转：症状改善、痔核缩小或萎缩不全；未愈：症状和体征均无变化。
2结果
2.1近期疗效
本组90例全部治愈,疗程10~26 d,平均住院15 d。术后14例有轻度水肿患者予以消痔膏外敷后缓解，43例有轻度疼痛患者予以止痛片口服后缓解，12例排尿困难患者予以小腹热敷及肌肉注射新斯的明后缓解。
2.2远期疗效
术后随防3个月~2年，仅1例出现便血症状,该患者有长期便秘史,为术后复发，其余患者均无肛管狭窄、直肠黏膜外翻、大便失禁等后遗症。
3讨论
环状混合痔是肛肠科一大疑难病症，由于痔核多而大，既要治疗重要痔核，又要旧能保护肛垫或留存部分肛垫。以往环状混合痔的手术治疗,其经典术式是环切术，而环切术严重破坏黏膜肛管微细解剖结构和排便生理功能，术后易发生肛门疼痛、继发的大出血、肛门松弛、黏膜脱出等并发症，临床上近年少用。目前外剥内扎术是国内外最为常用的一种手术，但仍有一定比例的肛管狭窄、继发性大出血、肛门疼痛、尿潴留等并发症。采用注射消痔灵治疗各期内痔，注射后产生无菌性致炎作用,闭塞直肠上动脉终末支使痔硬化萎缩，痔血管闭塞,痔间质纤维化使黏膜层和黏膜下层与肌层粘连固定，使松弛的Parks韧带产生纤维化粘连固定，不破坏黏膜肛管细微解剖结构,明显改善了出血症状,但远期疗效不如结扎疗效满意。传统的外剥内扎术一次切除,因为黏膜皮肤切除过多,不仅影响精细控制,而且破坏了感觉神经末梢和黏膜感受器,导致肛门自制功能下降,甚至引起失禁[4]。皮肤黏膜切除过多,愈合后瘢痕过多，易引起肛门狭窄;术后肛门疼痛可反射引起肛门内括约挤挛,既可引起伤口局部血循环不良,又可引起创面水肿和大小便困难。我院采用分段外剥内扎加注射术有效的避免了上述情况的发生，分段齿形外剥内扎保留了一定宽度的皮桥和黏膜桥,不仅可以防止术后肛管狭窄和感觉性失禁,而且可以保证创面顺利愈合。痔上动脉注射致上动脉分支闭塞,加速结扎痔核的坏死脱落，减少了脱线期大出血等并发症，同时注射局部的无菌性炎症，导致黏膜下组织纤维化，将脱出肛垫粘附于肌层，防止术后复发。分段外剥内扎加注射术和单纯外剥内扎术相比，其优点是:①术后继发大出血概率明显降低;②术后外痔创面少,愈合时间短;③明显减少了肛管狭窄后遗症，远期疗效满意；从以上分析可以得出，本手术方法简单、价廉、有效,值得基层临床推广。
参考文献
[1]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686-688.
[2]史兆岐.消痔灵四步注射法治疗Ⅲ、Ⅳ度痔[J].中国中西医结合杂志,1998,189(4):5-7.
[3]张东铭,杨新庆.痔病[M].北京:人民卫生出版社.2004:56-212.
【关键词】 痔；综合治疗；临床观察
环状混合痔在痔科手术中一直是难度较高的手术,为提高环状混合痔的治疗效果,我院采用外剥内扎加注射术治疗环状混合痔,并对90例患者的疗效进行了随访观察,取得了满意疗效,现总结如下:
1对象与方法
1.1研究对象
诊断标准参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。选取2005年1月~2008年12月就诊于我院环状混合痔住院患者，共90例,其中,男56例,女34例；年龄18~70岁，平均42.5岁；病程2年以内11例，2~5年14例，5~10年42例，10年以上23例。
1.2治疗方法
术前4 h清洁灌肠,90例患者均采用硬膜外麻醉，取侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛使肛门括约肌松弛,显露痔核，观察痔核形态、大小、脱垂程度、数目及分布情况，又能将内痔复位。①分段齿形外剥内扎；将选好的痔核用卵圆钳在痔核的基底部钳夹，将相应的外痔部分作放射状梭形切口，锐性加钝性分离至齿线下0.2~0.5 cm处,剥离曲张静脉丛或增厚的结缔组织，于卵圆钳下用7号线连同剥离的外痔部分“8”字贯穿结扎，剪除外痔和部分内痔组织。用同样的方法处理其他痔核，在对扎两痔间保留约0.8 cm的黏膜桥及皮肤桥，肛管皮桥及黏膜桥又能在痔核的自然凹陷处，各痔核结扎点均不在同一平面,以保证扎线脱落呈齿形，防止术后肛管狭窄。对明显肥厚的皮桥术后易形成皮赘者，在齿线下横断皮桥,剥离皮桥下曲张静脉丛或增厚的结缔组织，修剪多余皮桥,将挖空的皮桥用3~0号可吸收线平整缝合于齿线下。②隆起而不脱垂的内痔可以用1:1消痔灵注射液黏膜下注射1~2 ml,以黏膜发白为度，3、7、11点剂量可稍大,注射完毕后用棉球在注射点上轻揉，使药液均匀扩散吸收。检查肛管,要求可容纳二横指，同时将肛管黏膜、齿线和肛管皮肤尽量向上推挤复位。肛内放置消毒凡士林纱条引流，塔型纱布加压包扎。术后给予半流质2 d,后改普食;控制排便48~72 h，排便前一天晚上口服润肠片，排便清晨给予开塞露导便；排便后用粉1：5 000坐浴，消毒创面后肛内置消痔灵一枚，直至创口愈合。
1.3观察指标和疗效标准
1.3.1术后观察指标参照1975年全国防治肛肠疾病会议的标准,观察疼痛、便血、肛管狭窄、排尿困难、水肿、发热、伤口愈合时间等指标；
1.3.2疗效标准按《中华人民共和国中医药行业标准—中医肛肠科病症诊断标准》拟定。痊愈:症状消失、痔核明显萎缩或消失；好转：症状改善、痔核缩小或萎缩不全；未愈：症状和体征均无变化。
2结果
2.1近期疗效
本组90例全部治愈,疗程10~26 d,平均住院15 d。术后14例有轻度水肿患者予以消痔膏外敷后缓解，43例有轻度疼痛患者予以止痛片口服后缓解，12例排尿困难患者予以小腹热敷及肌肉注射新斯的明后缓解。
2.2远期疗效
术后随防3个月~2年，仅1例出现便血症状,该患者有长期便秘史,为术后复发，其余患者均无肛管狭窄、直肠黏膜外翻、大便失禁等后遗症。
3讨论
环状混合痔是肛肠科一大疑难病症，由于痔核多而大，既要治疗重要痔核，又要旧能保护肛垫或留存部分肛垫。以往环状混合痔的手术治疗,其经典术式是环切术，而环切术严重破坏黏膜肛管微细解剖结构和排便生理功能，术后易发生肛门疼痛、继发的大出血、肛门松弛、黏膜脱出等并发症，临床上近年少用。目前外剥内扎术是国内外最为常用的一种手术，但仍有一定比例的肛管狭窄、继发性大出血、肛门疼痛、尿潴留等并发症。采用注射消痔灵治疗各期内痔，注射后产生无菌性致炎作用,闭塞直肠上动脉终末支使痔硬化萎缩，痔血管闭塞,痔间质纤维化使黏膜层和黏膜下层与肌层粘连固定，使松弛的Parks韧带产生纤维化粘连固定，不破坏黏膜肛管细微解剖结构,明显改善了出血症状,但远期疗效不如结扎疗效满意。传统的外剥内扎术一次切除,因为黏膜皮肤切除过多,不仅影响精细控制,而且破坏了感觉神经末梢和黏膜感受器,导致肛门自制功能下降,甚至引起失禁[4]。皮肤黏膜切除过多,愈合后瘢痕过多，易引起肛门狭窄;术后肛门疼痛可反射引起肛门内括约挤挛,既可引起伤口局部血循环不良,又可引起创面水肿和大小便困难。我院采用分段外剥内扎加注射术有效的避免了上述情况的发生，分段齿形外剥内扎保留了一定宽度的皮桥和黏膜桥,不仅可以防止术后肛管狭窄和感觉性失禁,而且可以保证创面顺利愈合。痔上动脉注射致上动脉分支闭塞,加速结扎痔核的坏死脱落，减少了脱线期大出血等并发症，同时注射局部的无菌性炎症，导致黏膜下组织纤维化，将脱出肛垫粘附于肌层，防止术后复发。分段外剥内扎加注射术和单纯外剥内扎术相比，其优点是:①术后继发大出血概率明显降低;②术后外痔创面少,愈合时间短;③明显减少了肛管狭窄后遗症，远期疗效满意；从以上分析可以得出，本手术方法简单、价廉、有效,值得基层临床推广。
参考文献
[1]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686-688.
[2]史兆岐.消痔灵四步注射法治疗Ⅲ、Ⅳ度痔[J].中国中西医结合杂志,1998,189(4):5-7.
[3]张东铭,杨新庆.痔病[M].北京:人民卫生出版社.2004:56-212.