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[摘要] 目的 研究老年人缺血性结肠炎的发病因素、临床及内镜特点，探讨早期诊断方法，减少误诊发生。 方法 对笔者所在医院2008年1月～2012年2月确诊的20例老年人缺血性肠炎的临床资料进行回顾性分析。 结果 20例老年患者多有心血管疾病、高血压、糖尿病、血液病等基础疾病。临床表现主要为腹痛、便血、腹泻。早期内镜表现主要为结肠黏膜高度水肿、充血、出血、糜烂及溃疡。 结论 结肠镜是早期诊断缺血性结肠炎的重要手段。
[关键词] 缺血性结肠炎；临床特点；内镜
[中图分类号] R574.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）15-106-02
Endoscopic and clinical features of ischemic colitis of the elderly
WANG?Junjie??ZHANG?Zhenyu
Department of Gastroenterology,Nanjing Hospital Afilliated Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China
[Abstract] Objective To study the risk factors of ischemic colitis of the elderly,clinical and endoscopic features to explore methods for early diagnosis to reduce the misdiagnosis occurred. Methods The clinical data of 20 elderly patients with ischemic enteritis diagonosed in hospital from January 2008 to February 2012 were retrospectively analyzed. Results 20 cases of elderly patients with multiple cardiovascular disease, hypertension,diabetes,blood diseases and other underlying diseases.The main clinical manifestations were abdominal pain,blood in the stool,diarhea.Early endoscopoc colonic mucose to a high digree of ededema, hyperemia,hemorr hage,erosion,and ulceration. Conclusion Colonoscopy is an important means of early diagnosis of ischemic colitis.
[Key words] Ischemic colitis;Colonoscopy;Clinical features
缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是由于结肠供血不足或回流受阻导致肠壁缺血性损伤所引起的急性或慢性炎症性病变。目前认为，其主要病理过程是肠壁组织的缺血性损伤及缺血再灌注损伤[1-2]。随着心血管疾病发病率增加和人口的老龄化，缺血性肠病的发病率有增高趋势。现总结笔者所在医院2008～2012年确诊的20名老年IC患者的临床表现及肠镜特点，并复习相关文献，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
2008年1月～2012年2月笔者所在医院确诊的20例缺血性肠炎患者。男9例，女11例，男女比例1 ∶1.2。年龄60～81岁，平均（72.3±3.9）岁。20例患者中合并冠心病12例（冠脉支架植入术后2例，合并高血压8例）；糖尿病2例；单纯性高血压4例；巨幼细胞性贫血1例；慢性肾功能不全1例；2例有长期便秘史；另有2例未发现明确诱因。缺血性结肠炎的主要症状为腹痛、便血、腹泻。本组20例患者均有腹痛, 腹痛部位多不固定, 以脐周和左下腹痛较常见；便血18例，为鲜红色或暗红色，无便血分离，出血量位于100～500 mL；腹泻3例；呕吐2例；发热1例；1例渐出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。18例均以消化道出血为主要症状而就诊，仅2例表现为阵发性腹痛、腹泻。
1.2?方法
20例患者均于入院48 h内行结肠镜检查，根据病变部位、范围、特点、分型分期并予以相应治疗，2～3周后复查结肠镜。
2?结果
2.1?内镜检查结果
20例患者均行结肠镜检查。肠镜检查病变同时累及乙状、降结肠及交界处8例（40%），累及降结肠及脾曲处5例（25%），乙状结肠4例（20%），横结肠2例（10%），直肠1例（5%），未见累及升结肠病例。按Marston A等[3]对IC的分型，一过型18例，镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑、黏膜下出血、血管网消失、病变部位与正常肠段之间界限清晰。狭窄型2例：黏膜明显充血、水肿、伴溃疡形成，病变呈环型侵及肠腔全周，肠腔明显狭窄，病变黏膜与正常黏膜分界清楚。坏疽型1例。本组病例11例行病理组织学检查1例巨噬细胞内有含铁血黄素沉着。相关病理组织见图1～2。10例为非特异性改变，表现为黏膜水肿、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，毛细血管扩张，腺体结构破坏及炎性肉芽肿形成。脾区黏膜充血、糜烂见图3。降结肠黏膜充血、水肿见图4。
2.2?治疗及转归
19例患者经禁食、静脉营养、广谱抗菌药物、扩血管药物等内科保守治疗后病情好转。2～3周后复查肠镜16例未见明显异常，1例脾区黏膜有轻度充血、糜烂，1例降结肠及脾区见愈合期溃疡及肠腔轻度狭窄。 2.3?误诊
20例中初诊溃疡性结肠炎1例，结肠占位1例。
3?讨论
IC多发于老年患者，我国90% IC患者≥60岁[4]。常有心血管疾病、糖尿病、便秘等基础疾病，这些疾病可导致肠系膜动脉粥样硬化、狭窄、血流缓慢瘀滞，局部肠黏膜血供减少，导致黏膜缺血、坏死、溃疡形成。失血性休克、过敏性休克、脓毒血症等疾病也可导致消化道血供减少、局部血管收缩，从而诱发IC[5]。长期口服雌激素避孕药的青年女性IC患者[6]临床也有报道，可能与服药后血液处于高凝状态，易形成血栓有关。
IC临床表现多为腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少。老年患者症状可不明显。主要体征为脐周或左下腹压痛，肠鸣音低钝或消失，肛门指检可有血迹。早期可有腹痛剧烈与较轻的腹部体征不相符。
IC患者早期病变主要发生在微血管，大血管很少受累，很少表现出典型血管病变，CT可有肠壁增厚或无明显改变，选择性血管造影也可无阳性表现，但对坏疽型IC意义较大。早期诊断主要依据结肠镜检查。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑、黏膜下出血、黏膜呈暗红色、血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰。一旦缺血改善，病变恢复快，多于24～48 h内缓解，是与其他肠炎相鉴别的关键之一[7]。所以发病后24～48 h内结肠镜检查,是早期诊断的关键。病变部位多位于左半结肠，本组累及乙状、降结肠＞降结肠及脾曲＞乙状结肠＞横结肠＞直肠，与其他相关文献报道一致。镜下所见出血结节也是IC的特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成所致。病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。但临床上多数病理结果为非特异性改变，本组11例均未见此特异性改变。
IC发生率低，早期无特异性表现，误诊率高。本组有2例误诊体会如下：老年患者尤其是合并心血管疾病、糖尿病、贫血、肾功能不全等基础性疾病者，突发性腹痛、便血、腹泻，且症状与体征不相符者，要考虑IC并及时行肠镜检查，不同于其他炎症性肠病的鉴别为：（1）病变部位左半结肠多见；（2）病变黏膜与正常黏膜界限清楚；（3）病情变化快，短期治疗后复查肠镜病变明显改善甚至恢复正常。综上所述，及早诊断，减少误诊对老年IC患者预后有很大帮助。
综上所述，对于合并有冠心病、高血压、糖尿病、血液病等基础病变的老年患者，一旦出现腹痛、腹泻、便血等症状，早期肠镜检查对疾病诊断尤为重要，尤其注意观察该病好发部位如脾区、降结肠、乙状结肠，注意与炎症性肠病、占位性病变相鉴别减少误诊发生，以改善其预后。
[参考文献]
[1] Wattanasirichaigoon S，Menconi M J，Delude RL，et al.Effect of mesenteric ischemia and reperfusion or hemorrhagic shock on intestinal mucosal permeability and ATP content in rats[J].Shock，1999，12（2）：127-133．
[2] Sasaki M，Joh T.Oxidative stress and ischemia-reperfusion injury in gastrointestinal tract and anti-oxidant，protective agents[J].J Clin Biochem Nutr，2007，40（1）：1-12．
[3] Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis[J].Gut，1996，7：1.
[4] 吴本俨.关注老年急性缺血性肠病诊断[J].中华老年医学杂志，2009，28：286-288.
[5] Cubiella Fernández J，Núez Calvo L，González Vázquez E，et al.Risk factors associated with the developmentof ischemic colitis[J].World J Gastroenterol.2010，16（36）：4564-4569．
[6] David MW，Jeseph KTL，Matthew AM，et al.Superior mesenteric veinthrombosis with radiologically occult ause:a retrospective study of 43 cases[J].Am J Roentgenol，2001，88（3）：385-388.
[7] Acosta S，Nilsson TK，Bjrck M.Preliminary study of D2 dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia[J].Br J Sur，2001，88：385-388．
（收稿日期：2012-06-07）
[关键词] 缺血性结肠炎；临床特点；内镜
[中图分类号] R574.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）15-106-02
Endoscopic and clinical features of ischemic colitis of the elderly
WANG?Junjie??ZHANG?Zhenyu
Department of Gastroenterology,Nanjing Hospital Afilliated Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China
[Abstract] Objective To study the risk factors of ischemic colitis of the elderly,clinical and endoscopic features to explore methods for early diagnosis to reduce the misdiagnosis occurred. Methods The clinical data of 20 elderly patients with ischemic enteritis diagonosed in hospital from January 2008 to February 2012 were retrospectively analyzed. Results 20 cases of elderly patients with multiple cardiovascular disease, hypertension,diabetes,blood diseases and other underlying diseases.The main clinical manifestations were abdominal pain,blood in the stool,diarhea.Early endoscopoc colonic mucose to a high digree of ededema, hyperemia,hemorr hage,erosion,and ulceration. Conclusion Colonoscopy is an important means of early diagnosis of ischemic colitis.
[Key words] Ischemic colitis;Colonoscopy;Clinical features
缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是由于结肠供血不足或回流受阻导致肠壁缺血性损伤所引起的急性或慢性炎症性病变。目前认为，其主要病理过程是肠壁组织的缺血性损伤及缺血再灌注损伤[1-2]。随着心血管疾病发病率增加和人口的老龄化，缺血性肠病的发病率有增高趋势。现总结笔者所在医院2008～2012年确诊的20名老年IC患者的临床表现及肠镜特点，并复习相关文献，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
2008年1月～2012年2月笔者所在医院确诊的20例缺血性肠炎患者。男9例，女11例，男女比例1 ∶1.2。年龄60～81岁，平均（72.3±3.9）岁。20例患者中合并冠心病12例（冠脉支架植入术后2例，合并高血压8例）；糖尿病2例；单纯性高血压4例；巨幼细胞性贫血1例；慢性肾功能不全1例；2例有长期便秘史；另有2例未发现明确诱因。缺血性结肠炎的主要症状为腹痛、便血、腹泻。本组20例患者均有腹痛, 腹痛部位多不固定, 以脐周和左下腹痛较常见；便血18例，为鲜红色或暗红色，无便血分离，出血量位于100～500 mL；腹泻3例；呕吐2例；发热1例；1例渐出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。18例均以消化道出血为主要症状而就诊，仅2例表现为阵发性腹痛、腹泻。
1.2?方法
20例患者均于入院48 h内行结肠镜检查，根据病变部位、范围、特点、分型分期并予以相应治疗，2～3周后复查结肠镜。
2?结果
2.1?内镜检查结果
20例患者均行结肠镜检查。肠镜检查病变同时累及乙状、降结肠及交界处8例（40%），累及降结肠及脾曲处5例（25%），乙状结肠4例（20%），横结肠2例（10%），直肠1例（5%），未见累及升结肠病例。按Marston A等[3]对IC的分型，一过型18例，镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑、黏膜下出血、血管网消失、病变部位与正常肠段之间界限清晰。狭窄型2例：黏膜明显充血、水肿、伴溃疡形成，病变呈环型侵及肠腔全周，肠腔明显狭窄，病变黏膜与正常黏膜分界清楚。坏疽型1例。本组病例11例行病理组织学检查1例巨噬细胞内有含铁血黄素沉着。相关病理组织见图1～2。10例为非特异性改变，表现为黏膜水肿、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，毛细血管扩张，腺体结构破坏及炎性肉芽肿形成。脾区黏膜充血、糜烂见图3。降结肠黏膜充血、水肿见图4。
2.2?治疗及转归
19例患者经禁食、静脉营养、广谱抗菌药物、扩血管药物等内科保守治疗后病情好转。2～3周后复查肠镜16例未见明显异常，1例脾区黏膜有轻度充血、糜烂，1例降结肠及脾区见愈合期溃疡及肠腔轻度狭窄。 2.3?误诊
20例中初诊溃疡性结肠炎1例，结肠占位1例。
3?讨论
IC多发于老年患者，我国90% IC患者≥60岁[4]。常有心血管疾病、糖尿病、便秘等基础疾病，这些疾病可导致肠系膜动脉粥样硬化、狭窄、血流缓慢瘀滞，局部肠黏膜血供减少，导致黏膜缺血、坏死、溃疡形成。失血性休克、过敏性休克、脓毒血症等疾病也可导致消化道血供减少、局部血管收缩，从而诱发IC[5]。长期口服雌激素避孕药的青年女性IC患者[6]临床也有报道，可能与服药后血液处于高凝状态，易形成血栓有关。
IC临床表现多为腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少。老年患者症状可不明显。主要体征为脐周或左下腹压痛，肠鸣音低钝或消失，肛门指检可有血迹。早期可有腹痛剧烈与较轻的腹部体征不相符。
IC患者早期病变主要发生在微血管，大血管很少受累，很少表现出典型血管病变，CT可有肠壁增厚或无明显改变，选择性血管造影也可无阳性表现，但对坏疽型IC意义较大。早期诊断主要依据结肠镜检查。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑、黏膜下出血、黏膜呈暗红色、血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰。一旦缺血改善，病变恢复快，多于24～48 h内缓解，是与其他肠炎相鉴别的关键之一[7]。所以发病后24～48 h内结肠镜检查,是早期诊断的关键。病变部位多位于左半结肠，本组累及乙状、降结肠＞降结肠及脾曲＞乙状结肠＞横结肠＞直肠，与其他相关文献报道一致。镜下所见出血结节也是IC的特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成所致。病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。但临床上多数病理结果为非特异性改变，本组11例均未见此特异性改变。
IC发生率低，早期无特异性表现，误诊率高。本组有2例误诊体会如下：老年患者尤其是合并心血管疾病、糖尿病、贫血、肾功能不全等基础性疾病者，突发性腹痛、便血、腹泻，且症状与体征不相符者，要考虑IC并及时行肠镜检查，不同于其他炎症性肠病的鉴别为：（1）病变部位左半结肠多见；（2）病变黏膜与正常黏膜界限清楚；（3）病情变化快，短期治疗后复查肠镜病变明显改善甚至恢复正常。综上所述，及早诊断，减少误诊对老年IC患者预后有很大帮助。
综上所述，对于合并有冠心病、高血压、糖尿病、血液病等基础病变的老年患者，一旦出现腹痛、腹泻、便血等症状，早期肠镜检查对疾病诊断尤为重要，尤其注意观察该病好发部位如脾区、降结肠、乙状结肠，注意与炎症性肠病、占位性病变相鉴别减少误诊发生，以改善其预后。
[参考文献]
[1] Wattanasirichaigoon S，Menconi M J，Delude RL，et al.Effect of mesenteric ischemia and reperfusion or hemorrhagic shock on intestinal mucosal permeability and ATP content in rats[J].Shock，1999，12（2）：127-133．
[2] Sasaki M，Joh T.Oxidative stress and ischemia-reperfusion injury in gastrointestinal tract and anti-oxidant，protective agents[J].J Clin Biochem Nutr，2007，40（1）：1-12．
[3] Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis[J].Gut，1996，7：1.
[4] 吴本俨.关注老年急性缺血性肠病诊断[J].中华老年医学杂志，2009，28：286-288.
[5] Cubiella Fernández J，Núez Calvo L，González Vázquez E，et al.Risk factors associated with the developmentof ischemic colitis[J].World J Gastroenterol.2010，16（36）：4564-4569．
[6] David MW，Jeseph KTL，Matthew AM，et al.Superior mesenteric veinthrombosis with radiologically occult ause:a retrospective study of 43 cases[J].Am J Roentgenol，2001，88（3）：385-388.
[7] Acosta S，Nilsson TK，Bjrck M.Preliminary study of D2 dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia[J].Br J Sur，2001，88：385-388．
（收稿日期：2012-06-07）