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【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-000-03
我国胆道外科之父黄志强院士所言医源性胆管损伤是胆道外科永远的痛。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecysetectomy,简称LC)在我国与1991年得以开展,由于东西部经济发展欠均衡,缺乏规范化培训教育体系和相关的技术认证准入制度,使得LC所有胆管胆管损伤(包括迷走胆管、副肝管、胆囊管残端)等严重并发症作为致命缺陷或弱点,必须积极预防及时修复早期处理。1996年6月～2010年6月,笔者所在多家医院实施的4000余例腹腹腔胆囊切除术,既有单纯性胆囊结石或胆囊息肉,也有化脓梗阻性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊造瘘术后以及胆囊大部分除后残余胆囊、肝硬化伴多发性胆囊结石等复杂病人。 大胆管横断伤一例,胆总管部分损伤一例,右肝管损伤一例,副肝管损伤一例;分别经过对端延长吻合6个月拔除T形管,损伤胆管修补T形管引流,置管引流营养及时结扎缝扎等治愈,现结合文献和我们在LC临床实践中体会对LC胆管损伤(BDI)的发生原因和防范对策报告如下。
1 LC胆管损伤的发生原因与机制
LC术中导致的胆管损伤既有后果严重、难于处理的大胆管损伤,也有副胆管和迷走胆管的损伤;既有传统的锐器伤、缝扎伤,也有腹腔镜手术特有的电灼伤、夹割伤,造成这些损伤的客观原因主要有胆管变异多(各种变异之和为70%,而教科书上描述的经典解剖仅占30%为相对多数)、胆囊三角脂肪堆积或粘连成团、炎症化脓、左肝肥大或胆囊三角周围肝舌叶干扰、分离解剖过程中意外出血(LC高位胆管损伤大多合并肝右动脉的损伤)、胃肠胀气或麻醉不稳导致的暴露欠佳等;主观原因则有术者对Calot三角的变异解剖和病理解剖认识不够、对腹腔镜手术的内在缺陷(立体视觉变为平面视觉、人对器械设备依赖性增大、失去手指第二眼睛功能和紧急处置能力)认识不足、意外出血时盲目乱夹或大块电烧、不熟悉所用电外科设备的性能和安全规程、手术设计方面的不规范或缺陷(如盲目扩大三孔法、单孔腹腔镜的适应证范围)、视觉上的认知偏差或错误、主观上盲目自信和独断专行、诊断不够准确全面等。前者主要是病人因素,既有占绝对多数的变异解剖,也有病情复杂、变幻莫测的病理解剖。后者则主要是术前因素,既包括认知、决策层面的术者素质调查研究诊断不足,也包括技术层面的专业技能,如训练的规范化程度、相关的知识背景、相匹配的临床实践经验等。
LC术后胆漏多发生于术后2～3天,也有迟至一两周后发生者。常见原因与机制有胆囊床迷走胆管电凝不足或电凝过度、胆囊管残端处理不当(如夹闭不全、粗肿未结扎等)、胆道有不同程度的梗阻、术后过早进食油腻食物致使胆道分泌压相对增高等。
2 LC胆管损伤的防范措施
外科手术是一项典型的“系统工程”,LC更不例外。术中问题术前防,术后再问题术中防,而LC术中的胆管损伤防范措施是重中之重。
(1)术前防范:主要措施包括使用泻药清理全消化道、尽可能排除胆管并存结石或其它可能的胆管梗阻因素,以及手术安排尽可能避开女性病人的月经期等,注意元气消耗性体质手术耐受性的把握,如反复发作,过酒酗酒,房事过度发病、心脑原发病等。
一般情况下,病人术前一天上午10点左右开始服用泻药(50%硫酸镁40ml或20%甘露醇250ml,或者15克蕃泻叶冲饮),同时超额口服补充含有电解质的果汁饮料和水。大多数病人会在中午饮用完泻药后2～4小时开始腹泻4～6次,直至傍晚排泄出水样便,一般不影响病人的夜间睡眠。对于不能口服补充足量液体或腹泻量大者应静脉输液及时补充水和电解质。对于习惯性便秘病人要提前l～2天服用半量泻药清理肠道。术前清理全消化道主要有三大优点,即三个有利于:有利于减少意外穿刺伤,有利于手术野暴露和麻醉安全(使用较低的气腹压力可减轻高碳酸血症和心肺干扰等),有利于术后胃肠功能的恢复。术前严密排查胆管并存结石或其它可能的胆管梗阻性疾病主要依靠详细询问有无黄疸、胰腺炎病史,B超检查胆管增宽与否、胆囊内有无细小结石、胆总管左右径与前后径之差,肝功能检查是否异常升高,必要时应用MRCP、螺旋CT三维成像或ERCP明确诊断。
(2)术中防范:一般情况下和困难情况下共十二项LC术中防范BDI的措施。许多年来在腹腔镜手术实践中得以不断充实完善。一般情况下:
1)前后结合、立体解剖:尽可能使用30°腹腔镜并利用视轴向下发生90°转位的技术优势从Calot三角前后叶的右侧边进行V字形分离其浆膜。加上光照良好和图像清晰、电外科器械先凝后断和前后结合立体解剖的技术优势,在一定程度上可以弥补平面视觉和不能用手直接触摸的缺陷。
2)化整为零、各个击破:用弯分离钳或电钩(背向肝门)顺着胆囊管和胆囊动脉的走行走方向轻分慢推,必要时用分离钳少量多次地提离重要结构或用电钩钩起薄如蝉翼的组织进行蜻蜓点水式的电凝止血,以确保整个胆囊三角解剖部位的干洁清晰。
3)冷分为主、热分为辅:冷分离指的是用器械(钩、钳、冲吸管)或借助于纱布直接推剥解剖重要的组织结构,热分离则主要指借助于可以通电的钩剪钳或超声刀头、超声剪钳等电外科器械进行分离。由于可以产生一定的热量,均有不同程度的热辐射范围。一般而言,单极电刀的最大热辐射可达10mm,超声刀可达5mm,低温等离子射频刀则只有50um。从低档开始用起,背离重要结构分离,不留电“尾巴”,遵循以冷分离化整为零,热分离重点突破的原则,大多可以避免重要组织结构的意外电灼伤。
4)靠近胆囊、管脉分开:Calot三角内夹杂着数十种形形色色的胆管和胆囊动脉变异(如胆囊管与肝总管的汇合方式、副胆管、迷走胆管、多分支胆囊动脉等),以及病理状态下的无规律变化,尽管如此,只要我们严格遵循紧贴囊壁分离、惹不起躲得起的原则,以不变应万变,大多可以将意外损伤的几率尽可能降到最低。一般情况下,前哨淋巴结是寻找胆囊动脉的重要标志,循此标志向胆囊分离多可清晰解剖出胆囊管与胆囊动脉的分道扬镳之处。
5)先断动脉、再断囊管:明确了管脉分离征后,应先在胆囊管远端结扎或施夹以防结石在牵拉胆囊时迁移至胆囊管甚至胆总管内。然后首先结扎或夹闭胆囊动脉近端,靠近胆囊壁电灼离断。此时,胆囊管与胆囊的唯一衍变征即可得到最后确认。于胆囊管近端双重结扎或施夹后,在其近远结扎处之间的中远1/3处剪断。
6)靠右分离、察影随行:紧靠胆囊管右侧操作,由右后方分离胆囊颈部后组织尽可能达到左后上部,暴露手术操作结构于显示器视野中部,可以轻松分离处理胆囊管和胆囊动脉。
困难情况下:
(1)冲吸管分离:对于胆囊三角区炎症重、易出血的特点,过多地依赖电外科止血较易于伤及更大的血管、甚至胆管。此时的安全之策为使用冲吸管结合纱布在打开胆囊颈部周围的浆膜后进行推剥分离,边冲洗吸引、边行冷分离,最大限度保持手术野里的重要结构清晰可辨。
(2)粗肿先结扎:对于增粗水肿的胆囊管,不仅常用的大中号(Medium-Large)钛夹(闭合后长度9mm)难以完全夹闭,即使12mm的可吸收夹也只能夹闭直径7mm以下的胆囊管。此外,使用钛夹还有线形夹闭压强分布不均,易于导致割裂伤,夹闭后难以顺应组织水肿变化,易于脱落,夹闭材料(钛合金)与组织的生物相容性好,难以刺激周围组织包裹机化。而用线结扎不仅对胆囊管的粗细没有特别的限制,而且具有环形缩窄压强均布,不易割裂,结扎后可以水化而顺应组织的水肿与消肿变化,线结与组织的生物相容性较差、易于刺激周围组织粘连包裹形成多重封堵。对特别增粗水肿的胆囊管,由远及近最好采用4#丝线贯穿缝扎、7#丝线方结结扎、1-0可吸收线外科结结扎,设置三重防线。
(3)顺逆相结合:对于胆囊三角区严重水肿粘连者,即使努力分出拟似胆囊管、胆囊动脉能预结扎(最好打活结,便于万一误认时拆除),但在不能得到最后确认的情况下也要结合逆行分离胆囊床,直至完全确认胆囊向胆囊的唯一衍变方可靠近胆囊侧处理胆囊管。
(4)细节慢鉴别:胆囊三角区哈氏袋、淋巴结、脂肪堆积、胆囊管内结石靠近胆总管,畸形胆道、血管、淋巴管,粘连束带必须先鉴别再处理。要操作新部位,先理清老头绪。
(5)必要时次全:对于胆囊内充满结石并萎缩成团、胆囊三角区极度粘连成团、重要组织结构结构模糊不清、酷似Mirizzi综合征者,如果术有娴熟的腹腔镜缝合打结技术加上处理复杂胆囊病变的手术经验,可以采用胆囊次全切除。首先在Winslow孔放置一小块纱布防止切开胆囊后胆汁与碎石流入小网膜囊,肝肾间隙摆好张口以待的自制标本袋随时准备接纳结石、胆泥。接着在胆囊颈管处温柔挤托、并结合左手抱抓钳尽可能取净胆囊内结石。最后,左手牵引胆囊颈体部的囊壁继续用冷分离为主、热分离为辅的方法尽可能游离或接近至胆囊颈-管交界处,能环形缝扎、结扎最好,否则只能连续缝合关闭胆囊颈部的喇叭口。切除其余的胆囊低体部囊壁,肝肾间隙放置腹腔引流管并留置一周以上。
(6)适时要中转:对于术者确实难以辨认重要组织结构者,最为明智之举是主动中转开腹手术,毕竟开腹后有手指(第二眼睛)的触觉辅助和温柔处理,而且缝合打结更得心应手。因此,中转开腹的指征可以灵活地掌握为病情复杂程度超出术者处理能力之时即为正当时。能够在出现并发症之前主动中转开尽可能避免被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。
(3)术后防范
术后防范的重点在于胆漏的发生。针对防范措施在术中主要有对于进入胆囊的可疑管状结构尽可能予以夹扎或充分适度的电凝处理,胆囊床进行“地毯式”电凝以增加可能存在的迷走胆管的蛋白凝固长度,有任何可疑之处用于洁纱布逐段蘸压检查有无黄染,一旦发现即应缝扎处理,尽可能放置腹腔引流管,既可随时观察处理,也可在一旦发生后减轻由此引发的后果。术后防范措施主要是一周内禁止高脂饮食,2周内低脂饮食。
3 腹腔镜胆管损伤的术中即时修复
胆管损伤原因多种多样,常见致伤原因为机械性损伤(包括切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等)及热力损伤(电力和电凝所致的胆管组织灼伤)。根据损伤部位不同,可将胆管损伤分为肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆管中下段、胆总管下段损伤以及副肝管损伤,临床常见的损伤类型为肝门部胆管和副肝管的机械性损伤和灼伤。处理的关键是术中及时发现,并即时正确处理。手术方法根据损伤的部位、程度、致伤原因及有无组织缺损等因素而定。对于胆管机械性裂伤,行裂伤缝合及局部引流即可。胆管横断伤多为剪切伤,断端组织损伤程度较灼伤轻,应行胆管对端吻合以恢复胆道的解剖完整性并保留Oddi括约肌功能。实施胆管对端吻合时应确保胆管两端组织健康,血供良好,吻合口无狭窄、无扭曲,无冗长及张力,针距、边距一致,缝合精细,组织对合良好。吻合附近放置通畅引流,防止该部位积液,继发感染。支撑T管长臂不从吻合口引出,T管放置时间3月至6月左右。胆管横断并组织缺损,或灼伤致胆管组织损伤范围较大,难以行端端吻合时,应采用肝胆管—空肠Roux-en-y吻合术,胆肠吻合时应选可吸收线,黏膜对黏膜的精密缝合,吻合口Y形管支撑,局部放置引流。
副肝管是指肝管低位汇合于肝外胆管,又称迷走胆管,副肝管的内径大小不一。大的可有3～4mm,小的只可通过毛发。细小的副肝管损伤后可直接夹闭,即使出现胆漏,一段时间引流后胆漏胆量逐渐减小以至停止,也不会遗留严重后果。较粗大的副肝管通常是主要肝段或肝叶的胆管引流支,损伤后应行显微对端吻合重建,内置硅胶管支撑,若直接夹闭,可致引流肝段(叶)胆管炎,肝脓肿,萎缩、纤维化等严重后果。医源性胆管损伤的术中即时修复是设法建立永久通畅的胆管或胆肠引流是最终目标,也是手术成败的关键。
4 胆管损伤的术后早期处理
早期处理的概念:胆道损伤分期国内外尚无统一的标准,大部分学者是以按照时间来分类,术中即时发现进行修复的病例属于急诊处理;术后24小时以上发现进行处理属于早期处理,胆道损伤超过6天进行修复属于术后期处理。为什么探讨早期处理?黄志强教授提出胆道是一个脆嫩的器官,损伤后易导致狭窄和反复发作的胆管炎,导致肝硬化。终末期胆道病这些并发症半数以上是早期处理不当所致。
根据局部和全省情况决定治疗方案:(1)术后出现胆瘘,密切观察病情。无胆汁性腹膜炎出现,腹腔引流管通畅,瘘口可能在2-4周内自行闭合,不闭合者,3-6个月按后期胆管狭窄处理。(2)术后出现胆汁性腹膜炎,未置腹腔引流管,应急诊手术、炎症较重未能找到胆管损伤部位,仅行近端胆管、腹腔有效引流,待病情稳定后按后期胆管狭窄处理。(3)胆管缝扎,24-72h内诊断可再次手术探查;观察72h无腹膜炎,1个月后按后期胆管狭窄处理。
手术医生对疗效的影响:在造成损伤的医院由造成损伤的医师进行修复,其失败率大约83%。一开始就在大的医疗中心由胆道外科专业医生进行修复,失败率为6%。
胆道损伤后早期处理方式有七种:保守治疗、一期单纯修补、胆管胆管对端吻合、Roux—y 胆肠吻合、带蒂组织瓣修补、腹腔引流、ERCP鼻胆管引流。
(1)保守治疗的指征是:腹腔内已放置引流,术后发现腹腔引流管漏胆,漏出的胆汁量<300ml,没有腹膜炎,B超肝下无胆汁积聚,排除肝总管、左右肝管横断。保守治疗的方法有:保持引流通畅,防止引流管滑脱,1-2周漏胆可消失。
(2)一期单纯修补
单纯修补的优点是保持了生理功能。其适应症是术中发现胆管小损伤口(<15mm),无胆管壁缺损,破口边缘整齐。禁忌症是损伤时间>一周,腹膜炎严重,全省情况差。单纯修补的手术技巧,注意缝合线的选择,5-0普里灵无创伤线修补较为理想,忌用普通针和棉丝线。横向裂口纵向缝合,纵向裂口横向缝合。胆管胆径<8mm,缝合时边距保持1～2mm,针距2～3mm。手法要精细,必要时戴放大镜,避免胆管壁张力,避免缝合狭窄。根据情况决定是否放置腹腔引流,如果胆管损伤口相对较大、边缘不规则、缝合不甚严密、胆道造影证实无胆管狭窄,最好经胆囊管插入5F输尿管行胆道减压。如果损伤的胆管边缘整齐而无胆管壁缺损,胆囊管造影,胆道远端通畅、胆管无狭窄及胆漏,可单纯放置腹腔引流管,不行胆道减压。
(3)胆管对端吻合
胆管对端吻合的优点是保持了胆道的生理功能。其适应症是,术中发现胆管横断,缺损长度<1.5cm,禁忌症是缺损≧30mm,局部炎症较重,全省情况差。对端吻合的手术技巧是胆管壁缺损≦1.5cm,两断端稍加游离,以5/0可吸收线间断缝合(PDS线)或者单股无损伤缝线(普里灵线),行单层吻合,胆管内支撑放置3个月。若胆管壁缺损≧1.5cm,应行Roux-en-Y吻合术,支撑管放置3-6个月。
(4)胆肠吻合
胆肠吻合的优缺点是不受缺损胆管长度的限制,胆管活动范围大。其适应症是术中发现胆管损伤,胆管缺失较大,损伤在48h内。禁忌症是腹膜炎严重,胆管直径小于3mm者。
(5)带蒂组织瓣修复损伤的胆道
常用的带蒂组织瓣有圆韧带、带蒂胆囊壁或肠壁等,修补后往往因为缺血和胆汁腐蚀,造成修补的组织瓣坏死而失败,技术难度大,有学者认为该方法属于不可靠的治疗方法。
(6)腹腔引流
腹腔引流的优点是:安全可靠。其适应症是胆管损伤发现较晚,腹腔炎症较重,全身情况较差者考虑仅行腹腔引流。腹腔引流的手术技巧:近端胆管行胆汁外引流,肝门部放置充分引流管,确保腹腔内部避免积存胆汁。2-3个月后腹腔感染控制,炎症消退,上端胆管扩张>1cm再行后期胆道重建术。
(7)ERCP+鼻胆管引流
ERCP+鼻胆管引流适应症是术后发现漏胆,腹膜炎不严重者。禁忌症是Oddi括约肌解剖已经改变(如胃大部分切除毕Ⅱ氏吻合、Roux-y吻合术后),胆道手术后腹膜炎较重,伴有副肝管、迷走肝管损伤者不适合行ERCP+鼻胆管引流。
5 中医药康复手术前后治疗
方剂组成:茵陈栀子厚朴大黄丹参玄胡麦冬党参黄芪等药物加减,原理是消炎利胆,强心健胃,活血化瘀、消肿止痛。注意丹参用量大和长久术中止血细致准确要求加大,中药调理防治狭窄粘连具有较好的心理交流和促进辅助作用。
总之,防范和处理LC胆管损伤将其发生率降至最低、后果减至最小,防治根本在于管理:培训、准入、定岗(级)、问责,在这方面的漠视、无知、无能、不作为等等无异于放纵和失职!防治关键在于人才:价值观、职业道德、职业责任。呼唤新的精英辈出一定会让专特技术更趋普及光大辉煌!
参考文献
[1]刘永雄.医源性胆管损伤防治的再思考、再认识.中华肝胆外科杂志,2005,11:145147.
[2]刘哲,段卫东,等.医源性胆管损伤致伤机制与分类初探.中华肝胆外科杂志,2005,11:161-163.
[3]王秋生.胆道手术中医源性胆管损伤防治.中华肝胆外科杂志,2007,10:11-13.
作者单位:滁州市中西医结合医院239000
我国胆道外科之父黄志强院士所言医源性胆管损伤是胆道外科永远的痛。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecysetectomy,简称LC)在我国与1991年得以开展,由于东西部经济发展欠均衡,缺乏规范化培训教育体系和相关的技术认证准入制度,使得LC所有胆管胆管损伤(包括迷走胆管、副肝管、胆囊管残端)等严重并发症作为致命缺陷或弱点,必须积极预防及时修复早期处理。1996年6月～2010年6月,笔者所在多家医院实施的4000余例腹腹腔胆囊切除术,既有单纯性胆囊结石或胆囊息肉,也有化脓梗阻性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊造瘘术后以及胆囊大部分除后残余胆囊、肝硬化伴多发性胆囊结石等复杂病人。 大胆管横断伤一例,胆总管部分损伤一例,右肝管损伤一例,副肝管损伤一例;分别经过对端延长吻合6个月拔除T形管,损伤胆管修补T形管引流,置管引流营养及时结扎缝扎等治愈,现结合文献和我们在LC临床实践中体会对LC胆管损伤(BDI)的发生原因和防范对策报告如下。
1 LC胆管损伤的发生原因与机制
LC术中导致的胆管损伤既有后果严重、难于处理的大胆管损伤,也有副胆管和迷走胆管的损伤;既有传统的锐器伤、缝扎伤,也有腹腔镜手术特有的电灼伤、夹割伤,造成这些损伤的客观原因主要有胆管变异多(各种变异之和为70%,而教科书上描述的经典解剖仅占30%为相对多数)、胆囊三角脂肪堆积或粘连成团、炎症化脓、左肝肥大或胆囊三角周围肝舌叶干扰、分离解剖过程中意外出血(LC高位胆管损伤大多合并肝右动脉的损伤)、胃肠胀气或麻醉不稳导致的暴露欠佳等;主观原因则有术者对Calot三角的变异解剖和病理解剖认识不够、对腹腔镜手术的内在缺陷(立体视觉变为平面视觉、人对器械设备依赖性增大、失去手指第二眼睛功能和紧急处置能力)认识不足、意外出血时盲目乱夹或大块电烧、不熟悉所用电外科设备的性能和安全规程、手术设计方面的不规范或缺陷(如盲目扩大三孔法、单孔腹腔镜的适应证范围)、视觉上的认知偏差或错误、主观上盲目自信和独断专行、诊断不够准确全面等。前者主要是病人因素,既有占绝对多数的变异解剖,也有病情复杂、变幻莫测的病理解剖。后者则主要是术前因素,既包括认知、决策层面的术者素质调查研究诊断不足,也包括技术层面的专业技能,如训练的规范化程度、相关的知识背景、相匹配的临床实践经验等。
LC术后胆漏多发生于术后2～3天,也有迟至一两周后发生者。常见原因与机制有胆囊床迷走胆管电凝不足或电凝过度、胆囊管残端处理不当(如夹闭不全、粗肿未结扎等)、胆道有不同程度的梗阻、术后过早进食油腻食物致使胆道分泌压相对增高等。
2 LC胆管损伤的防范措施
外科手术是一项典型的“系统工程”,LC更不例外。术中问题术前防,术后再问题术中防,而LC术中的胆管损伤防范措施是重中之重。
(1)术前防范:主要措施包括使用泻药清理全消化道、尽可能排除胆管并存结石或其它可能的胆管梗阻因素,以及手术安排尽可能避开女性病人的月经期等,注意元气消耗性体质手术耐受性的把握,如反复发作,过酒酗酒,房事过度发病、心脑原发病等。
一般情况下,病人术前一天上午10点左右开始服用泻药(50%硫酸镁40ml或20%甘露醇250ml,或者15克蕃泻叶冲饮),同时超额口服补充含有电解质的果汁饮料和水。大多数病人会在中午饮用完泻药后2～4小时开始腹泻4～6次,直至傍晚排泄出水样便,一般不影响病人的夜间睡眠。对于不能口服补充足量液体或腹泻量大者应静脉输液及时补充水和电解质。对于习惯性便秘病人要提前l～2天服用半量泻药清理肠道。术前清理全消化道主要有三大优点,即三个有利于:有利于减少意外穿刺伤,有利于手术野暴露和麻醉安全(使用较低的气腹压力可减轻高碳酸血症和心肺干扰等),有利于术后胃肠功能的恢复。术前严密排查胆管并存结石或其它可能的胆管梗阻性疾病主要依靠详细询问有无黄疸、胰腺炎病史,B超检查胆管增宽与否、胆囊内有无细小结石、胆总管左右径与前后径之差,肝功能检查是否异常升高,必要时应用MRCP、螺旋CT三维成像或ERCP明确诊断。
(2)术中防范:一般情况下和困难情况下共十二项LC术中防范BDI的措施。许多年来在腹腔镜手术实践中得以不断充实完善。一般情况下:
1)前后结合、立体解剖:尽可能使用30°腹腔镜并利用视轴向下发生90°转位的技术优势从Calot三角前后叶的右侧边进行V字形分离其浆膜。加上光照良好和图像清晰、电外科器械先凝后断和前后结合立体解剖的技术优势,在一定程度上可以弥补平面视觉和不能用手直接触摸的缺陷。
2)化整为零、各个击破:用弯分离钳或电钩(背向肝门)顺着胆囊管和胆囊动脉的走行走方向轻分慢推,必要时用分离钳少量多次地提离重要结构或用电钩钩起薄如蝉翼的组织进行蜻蜓点水式的电凝止血,以确保整个胆囊三角解剖部位的干洁清晰。
3)冷分为主、热分为辅:冷分离指的是用器械(钩、钳、冲吸管)或借助于纱布直接推剥解剖重要的组织结构,热分离则主要指借助于可以通电的钩剪钳或超声刀头、超声剪钳等电外科器械进行分离。由于可以产生一定的热量,均有不同程度的热辐射范围。一般而言,单极电刀的最大热辐射可达10mm,超声刀可达5mm,低温等离子射频刀则只有50um。从低档开始用起,背离重要结构分离,不留电“尾巴”,遵循以冷分离化整为零,热分离重点突破的原则,大多可以避免重要组织结构的意外电灼伤。
4)靠近胆囊、管脉分开:Calot三角内夹杂着数十种形形色色的胆管和胆囊动脉变异(如胆囊管与肝总管的汇合方式、副胆管、迷走胆管、多分支胆囊动脉等),以及病理状态下的无规律变化,尽管如此,只要我们严格遵循紧贴囊壁分离、惹不起躲得起的原则,以不变应万变,大多可以将意外损伤的几率尽可能降到最低。一般情况下,前哨淋巴结是寻找胆囊动脉的重要标志,循此标志向胆囊分离多可清晰解剖出胆囊管与胆囊动脉的分道扬镳之处。
5)先断动脉、再断囊管:明确了管脉分离征后,应先在胆囊管远端结扎或施夹以防结石在牵拉胆囊时迁移至胆囊管甚至胆总管内。然后首先结扎或夹闭胆囊动脉近端,靠近胆囊壁电灼离断。此时,胆囊管与胆囊的唯一衍变征即可得到最后确认。于胆囊管近端双重结扎或施夹后,在其近远结扎处之间的中远1/3处剪断。
6)靠右分离、察影随行:紧靠胆囊管右侧操作,由右后方分离胆囊颈部后组织尽可能达到左后上部,暴露手术操作结构于显示器视野中部,可以轻松分离处理胆囊管和胆囊动脉。
困难情况下:
(1)冲吸管分离:对于胆囊三角区炎症重、易出血的特点,过多地依赖电外科止血较易于伤及更大的血管、甚至胆管。此时的安全之策为使用冲吸管结合纱布在打开胆囊颈部周围的浆膜后进行推剥分离,边冲洗吸引、边行冷分离,最大限度保持手术野里的重要结构清晰可辨。
(2)粗肿先结扎:对于增粗水肿的胆囊管,不仅常用的大中号(Medium-Large)钛夹(闭合后长度9mm)难以完全夹闭,即使12mm的可吸收夹也只能夹闭直径7mm以下的胆囊管。此外,使用钛夹还有线形夹闭压强分布不均,易于导致割裂伤,夹闭后难以顺应组织水肿变化,易于脱落,夹闭材料(钛合金)与组织的生物相容性好,难以刺激周围组织包裹机化。而用线结扎不仅对胆囊管的粗细没有特别的限制,而且具有环形缩窄压强均布,不易割裂,结扎后可以水化而顺应组织的水肿与消肿变化,线结与组织的生物相容性较差、易于刺激周围组织粘连包裹形成多重封堵。对特别增粗水肿的胆囊管,由远及近最好采用4#丝线贯穿缝扎、7#丝线方结结扎、1-0可吸收线外科结结扎,设置三重防线。
(3)顺逆相结合:对于胆囊三角区严重水肿粘连者,即使努力分出拟似胆囊管、胆囊动脉能预结扎(最好打活结,便于万一误认时拆除),但在不能得到最后确认的情况下也要结合逆行分离胆囊床,直至完全确认胆囊向胆囊的唯一衍变方可靠近胆囊侧处理胆囊管。
(4)细节慢鉴别:胆囊三角区哈氏袋、淋巴结、脂肪堆积、胆囊管内结石靠近胆总管,畸形胆道、血管、淋巴管,粘连束带必须先鉴别再处理。要操作新部位,先理清老头绪。
(5)必要时次全:对于胆囊内充满结石并萎缩成团、胆囊三角区极度粘连成团、重要组织结构结构模糊不清、酷似Mirizzi综合征者,如果术有娴熟的腹腔镜缝合打结技术加上处理复杂胆囊病变的手术经验,可以采用胆囊次全切除。首先在Winslow孔放置一小块纱布防止切开胆囊后胆汁与碎石流入小网膜囊,肝肾间隙摆好张口以待的自制标本袋随时准备接纳结石、胆泥。接着在胆囊颈管处温柔挤托、并结合左手抱抓钳尽可能取净胆囊内结石。最后,左手牵引胆囊颈体部的囊壁继续用冷分离为主、热分离为辅的方法尽可能游离或接近至胆囊颈-管交界处,能环形缝扎、结扎最好,否则只能连续缝合关闭胆囊颈部的喇叭口。切除其余的胆囊低体部囊壁,肝肾间隙放置腹腔引流管并留置一周以上。
(6)适时要中转:对于术者确实难以辨认重要组织结构者,最为明智之举是主动中转开腹手术,毕竟开腹后有手指(第二眼睛)的触觉辅助和温柔处理,而且缝合打结更得心应手。因此,中转开腹的指征可以灵活地掌握为病情复杂程度超出术者处理能力之时即为正当时。能够在出现并发症之前主动中转开尽可能避免被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。
(3)术后防范
术后防范的重点在于胆漏的发生。针对防范措施在术中主要有对于进入胆囊的可疑管状结构尽可能予以夹扎或充分适度的电凝处理,胆囊床进行“地毯式”电凝以增加可能存在的迷走胆管的蛋白凝固长度,有任何可疑之处用于洁纱布逐段蘸压检查有无黄染,一旦发现即应缝扎处理,尽可能放置腹腔引流管,既可随时观察处理,也可在一旦发生后减轻由此引发的后果。术后防范措施主要是一周内禁止高脂饮食,2周内低脂饮食。
3 腹腔镜胆管损伤的术中即时修复
胆管损伤原因多种多样,常见致伤原因为机械性损伤(包括切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等)及热力损伤(电力和电凝所致的胆管组织灼伤)。根据损伤部位不同,可将胆管损伤分为肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆管中下段、胆总管下段损伤以及副肝管损伤,临床常见的损伤类型为肝门部胆管和副肝管的机械性损伤和灼伤。处理的关键是术中及时发现,并即时正确处理。手术方法根据损伤的部位、程度、致伤原因及有无组织缺损等因素而定。对于胆管机械性裂伤,行裂伤缝合及局部引流即可。胆管横断伤多为剪切伤,断端组织损伤程度较灼伤轻,应行胆管对端吻合以恢复胆道的解剖完整性并保留Oddi括约肌功能。实施胆管对端吻合时应确保胆管两端组织健康,血供良好,吻合口无狭窄、无扭曲,无冗长及张力,针距、边距一致,缝合精细,组织对合良好。吻合附近放置通畅引流,防止该部位积液,继发感染。支撑T管长臂不从吻合口引出,T管放置时间3月至6月左右。胆管横断并组织缺损,或灼伤致胆管组织损伤范围较大,难以行端端吻合时,应采用肝胆管—空肠Roux-en-y吻合术,胆肠吻合时应选可吸收线,黏膜对黏膜的精密缝合,吻合口Y形管支撑,局部放置引流。
副肝管是指肝管低位汇合于肝外胆管,又称迷走胆管,副肝管的内径大小不一。大的可有3～4mm,小的只可通过毛发。细小的副肝管损伤后可直接夹闭,即使出现胆漏,一段时间引流后胆漏胆量逐渐减小以至停止,也不会遗留严重后果。较粗大的副肝管通常是主要肝段或肝叶的胆管引流支,损伤后应行显微对端吻合重建,内置硅胶管支撑,若直接夹闭,可致引流肝段(叶)胆管炎,肝脓肿,萎缩、纤维化等严重后果。医源性胆管损伤的术中即时修复是设法建立永久通畅的胆管或胆肠引流是最终目标,也是手术成败的关键。
4 胆管损伤的术后早期处理
早期处理的概念:胆道损伤分期国内外尚无统一的标准,大部分学者是以按照时间来分类,术中即时发现进行修复的病例属于急诊处理;术后24小时以上发现进行处理属于早期处理,胆道损伤超过6天进行修复属于术后期处理。为什么探讨早期处理?黄志强教授提出胆道是一个脆嫩的器官,损伤后易导致狭窄和反复发作的胆管炎,导致肝硬化。终末期胆道病这些并发症半数以上是早期处理不当所致。
根据局部和全省情况决定治疗方案:(1)术后出现胆瘘,密切观察病情。无胆汁性腹膜炎出现,腹腔引流管通畅,瘘口可能在2-4周内自行闭合,不闭合者,3-6个月按后期胆管狭窄处理。(2)术后出现胆汁性腹膜炎,未置腹腔引流管,应急诊手术、炎症较重未能找到胆管损伤部位,仅行近端胆管、腹腔有效引流,待病情稳定后按后期胆管狭窄处理。(3)胆管缝扎,24-72h内诊断可再次手术探查;观察72h无腹膜炎,1个月后按后期胆管狭窄处理。
手术医生对疗效的影响:在造成损伤的医院由造成损伤的医师进行修复,其失败率大约83%。一开始就在大的医疗中心由胆道外科专业医生进行修复,失败率为6%。
胆道损伤后早期处理方式有七种:保守治疗、一期单纯修补、胆管胆管对端吻合、Roux—y 胆肠吻合、带蒂组织瓣修补、腹腔引流、ERCP鼻胆管引流。
(1)保守治疗的指征是:腹腔内已放置引流,术后发现腹腔引流管漏胆,漏出的胆汁量<300ml,没有腹膜炎,B超肝下无胆汁积聚,排除肝总管、左右肝管横断。保守治疗的方法有:保持引流通畅,防止引流管滑脱,1-2周漏胆可消失。
(2)一期单纯修补
单纯修补的优点是保持了生理功能。其适应症是术中发现胆管小损伤口(<15mm),无胆管壁缺损,破口边缘整齐。禁忌症是损伤时间>一周,腹膜炎严重,全省情况差。单纯修补的手术技巧,注意缝合线的选择,5-0普里灵无创伤线修补较为理想,忌用普通针和棉丝线。横向裂口纵向缝合,纵向裂口横向缝合。胆管胆径<8mm,缝合时边距保持1～2mm,针距2～3mm。手法要精细,必要时戴放大镜,避免胆管壁张力,避免缝合狭窄。根据情况决定是否放置腹腔引流,如果胆管损伤口相对较大、边缘不规则、缝合不甚严密、胆道造影证实无胆管狭窄,最好经胆囊管插入5F输尿管行胆道减压。如果损伤的胆管边缘整齐而无胆管壁缺损,胆囊管造影,胆道远端通畅、胆管无狭窄及胆漏,可单纯放置腹腔引流管,不行胆道减压。
(3)胆管对端吻合
胆管对端吻合的优点是保持了胆道的生理功能。其适应症是,术中发现胆管横断,缺损长度<1.5cm,禁忌症是缺损≧30mm,局部炎症较重,全省情况差。对端吻合的手术技巧是胆管壁缺损≦1.5cm,两断端稍加游离,以5/0可吸收线间断缝合(PDS线)或者单股无损伤缝线(普里灵线),行单层吻合,胆管内支撑放置3个月。若胆管壁缺损≧1.5cm,应行Roux-en-Y吻合术,支撑管放置3-6个月。
(4)胆肠吻合
胆肠吻合的优缺点是不受缺损胆管长度的限制,胆管活动范围大。其适应症是术中发现胆管损伤,胆管缺失较大,损伤在48h内。禁忌症是腹膜炎严重,胆管直径小于3mm者。
(5)带蒂组织瓣修复损伤的胆道
常用的带蒂组织瓣有圆韧带、带蒂胆囊壁或肠壁等,修补后往往因为缺血和胆汁腐蚀,造成修补的组织瓣坏死而失败,技术难度大,有学者认为该方法属于不可靠的治疗方法。
(6)腹腔引流
腹腔引流的优点是:安全可靠。其适应症是胆管损伤发现较晚,腹腔炎症较重,全身情况较差者考虑仅行腹腔引流。腹腔引流的手术技巧:近端胆管行胆汁外引流,肝门部放置充分引流管,确保腹腔内部避免积存胆汁。2-3个月后腹腔感染控制,炎症消退,上端胆管扩张>1cm再行后期胆道重建术。
(7)ERCP+鼻胆管引流
ERCP+鼻胆管引流适应症是术后发现漏胆,腹膜炎不严重者。禁忌症是Oddi括约肌解剖已经改变(如胃大部分切除毕Ⅱ氏吻合、Roux-y吻合术后),胆道手术后腹膜炎较重,伴有副肝管、迷走肝管损伤者不适合行ERCP+鼻胆管引流。
5 中医药康复手术前后治疗
方剂组成:茵陈栀子厚朴大黄丹参玄胡麦冬党参黄芪等药物加减,原理是消炎利胆,强心健胃,活血化瘀、消肿止痛。注意丹参用量大和长久术中止血细致准确要求加大,中药调理防治狭窄粘连具有较好的心理交流和促进辅助作用。
总之,防范和处理LC胆管损伤将其发生率降至最低、后果减至最小,防治根本在于管理:培训、准入、定岗(级)、问责,在这方面的漠视、无知、无能、不作为等等无异于放纵和失职!防治关键在于人才:价值观、职业道德、职业责任。呼唤新的精英辈出一定会让专特技术更趋普及光大辉煌!
参考文献
[1]刘永雄.医源性胆管损伤防治的再思考、再认识.中华肝胆外科杂志,2005,11:145147.
[2]刘哲,段卫东,等.医源性胆管损伤致伤机制与分类初探.中华肝胆外科杂志,2005,11:161-163.
[3]王秋生.胆道手术中医源性胆管损伤防治.中华肝胆外科杂志,2007,10:11-13.
作者单位:滁州市中西医结合医院239000