doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.106
　　
　　资料与方法
　　回顾我院2005年1月～2008年12月开展的57例乳腺癌根治术,患者均为女性,年龄35～70岁,平均49.16岁。其中左乳23例,右乳33例,双乳1例;行改良根治术32例,根治术24例,扩大根治术1例;发生皮瓣坏死5例,坏死率8.77%,坏死直径2～8cm;切口周围坏死3例,近腋窝处坏死2例。
　　术前:①术式的选择:严格掌握根治术和扩大根治术的手术适应证,尽量采取改良根治术。②切口的选择:在满足其他要求的前提下,尽量选择纵形切口或纵形偏斜切口。
　　术中:①皮瓣分离充分,厚薄适宜,除切缘处及瘤床周围的皮瓣应该相对较薄,不残留多余皮下脂肪外,一般将较厚皮瓣分离,尤其是腋窝处皮瓣不能太薄。分离时尽量少用电凝,分离范围充分,可适度超出手术范围,以减小游离皮瓣张力。②止血充分彻底:缝合前用温生理盐水冲洗2遍,可发现细微的渗血灶。③淋巴管结扎:腋窝淋巴结清扫时,尽量不用电刀解剖,遇较大淋巴管应该作充分结扎,以减少术后淋巴积液。④缝合后,在皮瓣上作多个长约1cm顺切口方向的小切口,进一步减少皮肤张力。有条件者,胸壁、腋窝引流管可作床边持续负压吸引。⑤切口包扎:缝合后,除腋窝处用棉垫适当加压包扎,防止皮下积液外,胸壁一般消毒纱布敷贴即可,不作加压处理。
　　术后:①纠正低蛋白血症、贫血、糖尿病、肝肾功能异常等原发病。②注意引流管通畅,并适时拔除。③改善血运的药物运用,如潘生丁50mg口服,1日3次,复方丹参片3片口服1日3次等。
　　讨论
　　皮瓣坏死是乳腺癌根治术后较常见的并发症,它一方面增加了患者的痛苦,降低了患者术后相当长一段时间的生活质量,另一方面也为医者继续下一阶段的治疗设置了障碍,有必要引起广大术者的重视。
　　探讨其成因,笔者认为以下几点:①皮瓣张力过高,皮瓣血运欠佳。②皮下积液、积血,使皮瓣和胸壁“粘合”欠佳。③脂肪液化感染。④贫血、糖尿病等原发病控制不佳等。尤其①、②在临床上特别常见,如果手术者在细节上多加注意,应该完全可以避免。①手术范围宁小勿大。现在手术范围有逐步缩小的趋势,而改良根治术无论是对患者的创伤还是局部皮瓣的血供都比传统的根治术有很大的优越性。②纵切口能较完好地保留皮瓣纵形的大中血管,不至于被横断,再加上分离时视野清楚,止血彻底,缝合时皮瓣张力也远远小于同等范围的横形切口的张力,所以就皮瓣血供而言,纵形切口的选择有其多方面的优越性。③适度扩大皮瓣分离范围,也是相应增加游离皮瓣面积,缝合后相应皮瓣张力减少,对皮瓣的生长愈合好处不言而喻,如缝合时在皮瓣作顺切口方向多个小切口,更加减少皮瓣张力、增加血运。再者它能使胸壁引流充分,避免皮下积液,可谓一举两得。④最后是加压包扎,常见的做法是用胸带或弹力绷带包扎,以避免皮下积液,而这种做法恰恰阻碍了皮瓣的血液供应,大大增加皮瓣坏死的发生率。其实手术缝合后,皮瓣张力已经很大,即使不加压其已能紧贴在胸壁上了,除腋窝外,完全没必要再加压包扎,而床边持续负压吸引,既能充分引流,又可以避免直接对皮瓣加压,确实是值得推广的好办法。
　　参考文献
　　1许晋彦.改良乳癌根治术后近期并发症分析(附36例报告).山东医药,2007,147(33):67-68.
　　2潘俊峰.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的预防探讨.肿瘤杂志,2007,13(6):467-468.