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摘 要: 目的：研究乙状结肠直肠膀胱术作为可控性尿流改道术的临床效果。结论：该术式简单易行，易于掌握，手术时间短，术后并发症少，临床效果较肯定，术后生活质量高，是一种较好的可控性肠代膀胱术。
关键词: 乙状结肠直肠膀胱术 膀胱肿瘤 术后效果
材料与方法
1996～2007年为38例膀胱肿瘤膀胱全切的病人行乙状结肠直肠膀胱术，其中男31例，女7例，平均年龄53.2岁(42～68岁)。术前膀胱镜检查并取病理确定临床诊断。通过肛诊、灌肠试验判断肛门括约肌功能，钡剂灌肠或结肠镜检查排除直肠及乙肠结肠病变，术前3日常规做肠道准备。术后病理报告，T2 16例，T3 17例，T4 5例。
手术方法：膀胱全切以后，以乙状结肠直肠交界处为中点，在肠系膜对侧肠壁沿结肠带向远、近端纵形切开肠管各10～12cm，在乙状结肠直肠交界处缝支持线，使剖开的肠管呈倒“V”字形折叠，将两相邻的肠壁做侧－侧吻合，形成贮尿囊后壁，浆肌层用1号丝线做间断缝合，黏膜层用4-0可吸收线做连续缝合。为了方便输尿管与肠道的吻合，防止输尿管折曲引起梗阻，将左侧输悄管从肠系膜下动脉下方穿过牵至右侧。在肠系膜上做支持线，于两侧肠壁中线上剪孔，左右输尿管分别由此引入肠袋，由此向下做黏膜下隧道长3～4cm，下端做黏膜切口。输尿管由隧道穿过，末端与肠黏膜做黏膜－黏膜吻合。为保证输尿管愈合良好，双侧输尿管内各放入支架管1枚，从肛门引出。为避免肠袋过度活动导致输尿管扭曲梗阻，将肠袋固定于骶骨岬纵性韧带上，4-0肠线全层缝合肠袋前壁，1号丝线做浆肌层间断缝合。
术后处理：术后禁食并静脉高营养7～10天，胃肠减压至肠蠕动恢复，肛管引流保留7～10天，双侧输尿管导管保留9～11天，术后定期随访，检查血生化，了解代谢平衡情况，B超监测上尿路变化，排泄性尿路造影，了解输尿管的通畅情况及抗逆流功能，术后3～6个月做肠代膀胱功能检查。
结 果
可控性排尿：本术式利用肛门括约肌控制排尿，拔除肛管后2天内肛门括约肌功能基本恢复，初期尿频，夜间尿失禁，5例病人有夜间尿失禁，持续2～3天后可完全控制排尿排便，拔除肛管后1周～2个月可获得满意的尿便分流，2个月后排尿次数稳定，白天4～5次，夜间1～3次。
肠袋动力学检查：术后3～6个月做肠袋动力学检查，肠袋最大储尿容量400～650ml(平均515.6ml)，基础压力8～23cmH2O(平均16.5cmH2O)，最大充盈压力12～33cmH2O(21.3cmH2O)，肠袋充盈过程中顺应性良好。
上尿路情况：38例中6例术前有不同程度的肾积水(双侧1例，单侧5例)，术后14天做排泄尿路造影检查有2例积水消失，其余4例在以后的随访中减轻，其余32例术前上尿路形态正常，术后3个月复查时7例有轻度肾积水，在6个月时缓解，只有1例2个肾输尿管系统严重扩张积水，经手术探查见右侧输尿管吻合狭窄，做再吻合，左侧输尿管下段纤维粘连迂曲，进行松解，术后3个月复查，积水缓解。
讨 论
理想的替代膀胱应接近正常的生理功能，除具备足够储尿容量，维持一定的排尿间隔，可自主控制排尿及良好的排空功能外，尚需无逆流感染、代谢紊乱等并发症。早在1852年就已出现了输尿管乙状结肠吻合术的尿流改道方法。但该术式术后有逆行感染、代谢紊乱、 尿频及夜间尿失禁等难以克服的并发症和很高的死亡率，到20世纪50年代逐渐被其他术式代替。近年来，由于输尿管抗反流吻合及肠管去管化等技术的应用，可吸收肠线及其他医疗器械的发展，使肠道代膀胱的手术效果有了很大改善，乙状结肠直肠膀胱术是在乙状结肠吻合术基础上改进而来的一种低压可控性尿流改道。它具有输尿管乙状结肠吻合术的优点，同时有效地克服了输尿管乙状结肠吻合术由于输尿管吻合口无抗逆流作用及肠管收缩产生很高的压力所引起的主要并发症。乙状结肠直肠膀胱术通过肠管去管化及输尿管抗逆流吻合满足了低压可控膀胱、大容量、低压力、 抗逆流及可控排尿的主要条件。其常见术后并发症是输尿管吻合口狭窄所引起的肾积水，本组1例出现肾积水，手术证实一侧吻合口狭窄，另一侧粘连，经手术矫正后肾积水消失。避免狭窄的主要方法是保证黏膜下隧道足够宽及彻底止血，术后保留支架管1周以上，使输尿管固定于较直行的位置上，确保引流通畅，高氯血性酸中毒是肠代膀胱术后常出现的并发症。FISCH等报道73例，术后49例常规服用碱性药物防止代谢性酸中毒，未服药物2例出现代谢性酸中毒。本组32例术后随访3～60个月，所有患者均未服用碱性药物，有4例出现轻度代谢性酸中毒。我们认为排尿间隔时间过长，尿液流入降结肠，是代谢性酸中毒原因之一，嘱病人定时排尿，缩短间隔时间后，酸中毒得到缓解。与其他形式的尿流改道相比，乙状结肠直肠膀胱术有如下优点：不需要做肠瘘及肠套叠等复杂操作，明显减少了手术并发症；无需建立复杂的抗流出通道，技术上易于掌握；不需挂尿袋或间断术后导尿，方便术后病人生活，减轻病人痛苦和经济负担；此外，病人术后生活质量明显改善，有利于病人心理健康。
参考文献
1 Himan.F Selection of intestinal segments for bladder substitution physical and physiological characterstics J urol,1988,139:519-521.
2 Stephen.A et al.Guidelines to determine the size and shape of intestinal segments used for reconstruction J urol,1988，140:1150-1151.
3 Margit fisch,Robert Wammack,Stefan.C.Muller et al.Themaniz pouchⅡ(sigma rectum pouch) J Urol,1993，149:258-263.
4 U.E.Studer,Danuser,W.Hochreiter et al:Summary of 10 years experience with an ileal low-pressure bladder substitute combined with 306 patients word J urol,1996，14:22-26.
5 T.Davidsson,H.Hedlund,W.Mansson et al: Detubularized right colonic reservoir with intussuscepted ileal nipple vlave or stapled ileal “lundiana” outlet world J urol,1996，14:78-84.
关键词: 乙状结肠直肠膀胱术 膀胱肿瘤 术后效果
材料与方法
1996～2007年为38例膀胱肿瘤膀胱全切的病人行乙状结肠直肠膀胱术，其中男31例，女7例，平均年龄53.2岁(42～68岁)。术前膀胱镜检查并取病理确定临床诊断。通过肛诊、灌肠试验判断肛门括约肌功能，钡剂灌肠或结肠镜检查排除直肠及乙肠结肠病变，术前3日常规做肠道准备。术后病理报告，T2 16例，T3 17例，T4 5例。
手术方法：膀胱全切以后，以乙状结肠直肠交界处为中点，在肠系膜对侧肠壁沿结肠带向远、近端纵形切开肠管各10～12cm，在乙状结肠直肠交界处缝支持线，使剖开的肠管呈倒“V”字形折叠，将两相邻的肠壁做侧－侧吻合，形成贮尿囊后壁，浆肌层用1号丝线做间断缝合，黏膜层用4-0可吸收线做连续缝合。为了方便输尿管与肠道的吻合，防止输尿管折曲引起梗阻，将左侧输悄管从肠系膜下动脉下方穿过牵至右侧。在肠系膜上做支持线，于两侧肠壁中线上剪孔，左右输尿管分别由此引入肠袋，由此向下做黏膜下隧道长3～4cm，下端做黏膜切口。输尿管由隧道穿过，末端与肠黏膜做黏膜－黏膜吻合。为保证输尿管愈合良好，双侧输尿管内各放入支架管1枚，从肛门引出。为避免肠袋过度活动导致输尿管扭曲梗阻，将肠袋固定于骶骨岬纵性韧带上，4-0肠线全层缝合肠袋前壁，1号丝线做浆肌层间断缝合。
术后处理：术后禁食并静脉高营养7～10天，胃肠减压至肠蠕动恢复，肛管引流保留7～10天，双侧输尿管导管保留9～11天，术后定期随访，检查血生化，了解代谢平衡情况，B超监测上尿路变化，排泄性尿路造影，了解输尿管的通畅情况及抗逆流功能，术后3～6个月做肠代膀胱功能检查。
结 果
可控性排尿：本术式利用肛门括约肌控制排尿，拔除肛管后2天内肛门括约肌功能基本恢复，初期尿频，夜间尿失禁，5例病人有夜间尿失禁，持续2～3天后可完全控制排尿排便，拔除肛管后1周～2个月可获得满意的尿便分流，2个月后排尿次数稳定，白天4～5次，夜间1～3次。
肠袋动力学检查：术后3～6个月做肠袋动力学检查，肠袋最大储尿容量400～650ml(平均515.6ml)，基础压力8～23cmH2O(平均16.5cmH2O)，最大充盈压力12～33cmH2O(21.3cmH2O)，肠袋充盈过程中顺应性良好。
上尿路情况：38例中6例术前有不同程度的肾积水(双侧1例，单侧5例)，术后14天做排泄尿路造影检查有2例积水消失，其余4例在以后的随访中减轻，其余32例术前上尿路形态正常，术后3个月复查时7例有轻度肾积水，在6个月时缓解，只有1例2个肾输尿管系统严重扩张积水，经手术探查见右侧输尿管吻合狭窄，做再吻合，左侧输尿管下段纤维粘连迂曲，进行松解，术后3个月复查，积水缓解。
讨 论
理想的替代膀胱应接近正常的生理功能，除具备足够储尿容量，维持一定的排尿间隔，可自主控制排尿及良好的排空功能外，尚需无逆流感染、代谢紊乱等并发症。早在1852年就已出现了输尿管乙状结肠吻合术的尿流改道方法。但该术式术后有逆行感染、代谢紊乱、 尿频及夜间尿失禁等难以克服的并发症和很高的死亡率，到20世纪50年代逐渐被其他术式代替。近年来，由于输尿管抗反流吻合及肠管去管化等技术的应用，可吸收肠线及其他医疗器械的发展，使肠道代膀胱的手术效果有了很大改善，乙状结肠直肠膀胱术是在乙状结肠吻合术基础上改进而来的一种低压可控性尿流改道。它具有输尿管乙状结肠吻合术的优点，同时有效地克服了输尿管乙状结肠吻合术由于输尿管吻合口无抗逆流作用及肠管收缩产生很高的压力所引起的主要并发症。乙状结肠直肠膀胱术通过肠管去管化及输尿管抗逆流吻合满足了低压可控膀胱、大容量、低压力、 抗逆流及可控排尿的主要条件。其常见术后并发症是输尿管吻合口狭窄所引起的肾积水，本组1例出现肾积水，手术证实一侧吻合口狭窄，另一侧粘连，经手术矫正后肾积水消失。避免狭窄的主要方法是保证黏膜下隧道足够宽及彻底止血，术后保留支架管1周以上，使输尿管固定于较直行的位置上，确保引流通畅，高氯血性酸中毒是肠代膀胱术后常出现的并发症。FISCH等报道73例，术后49例常规服用碱性药物防止代谢性酸中毒，未服药物2例出现代谢性酸中毒。本组32例术后随访3～60个月，所有患者均未服用碱性药物，有4例出现轻度代谢性酸中毒。我们认为排尿间隔时间过长，尿液流入降结肠，是代谢性酸中毒原因之一，嘱病人定时排尿，缩短间隔时间后，酸中毒得到缓解。与其他形式的尿流改道相比，乙状结肠直肠膀胱术有如下优点：不需要做肠瘘及肠套叠等复杂操作，明显减少了手术并发症；无需建立复杂的抗流出通道，技术上易于掌握；不需挂尿袋或间断术后导尿，方便术后病人生活，减轻病人痛苦和经济负担；此外，病人术后生活质量明显改善，有利于病人心理健康。
参考文献
1 Himan.F Selection of intestinal segments for bladder substitution physical and physiological characterstics J urol,1988,139:519-521.
2 Stephen.A et al.Guidelines to determine the size and shape of intestinal segments used for reconstruction J urol,1988，140:1150-1151.
3 Margit fisch,Robert Wammack,Stefan.C.Muller et al.Themaniz pouchⅡ(sigma rectum pouch) J Urol,1993，149:258-263.
4 U.E.Studer,Danuser,W.Hochreiter et al:Summary of 10 years experience with an ileal low-pressure bladder substitute combined with 306 patients word J urol,1996，14:22-26.
5 T.Davidsson,H.Hedlund,W.Mansson et al: Detubularized right colonic reservoir with intussuscepted ileal nipple vlave or stapled ileal “lundiana” outlet world J urol,1996，14:78-84.