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【关键词】梗阻性无精症；指南介绍
文章编号：1004-7484（2013）-11-6335-022013年欧洲泌尿外科学会梗阻性无精症指南现介绍如下。
1定义
梗阻性无精症（Obstructive azoospermia，OA）是指由于双侧精道（seminal ducts）梗阻，精液及射精后尿液中没有精子和生精细胞。OA没有非梗阻性无精症（Non-obstructive azoospermia，NOA）常见，无精症中OA发生率是15-20%。OA的常见原因，见表1。
表1按照先天和后天原因引起精道梗阻将OA分类
情况1先天1后天附睾梗阻1特发性附睾梗阻、附睾和睾丸分离（如某些睾丸下降不良者）1感染后（附睾炎）、手术后（附睾囊肿）输精管梗阻1先天性输精管缺如1输精管切除术后、手术后（疝气、阴囊手术）射精管梗阻1前列腺囊肿（Mullerian管囊肿）1手术后（膀胱颈手术）、感染后OA患者FSH正常、睾丸大小正常、附睾增大。有时，输精管由于先天性因素缺如，或者腹股沟以及阴囊手术损伤输精管。原发性男性不育患者经常存在附睾水平梗阻；其他梗阻部位是射精管和输精管。25%可疑梗阻患者阴囊探查时附睾无精子，可能为睾丸内梗阻，或非梗阻原因。2分类
2.1睾丸内梗阻睾丸内梗阻占OA15%。炎症后或创伤后等后天梗阻比先天梗阻（睾丸网和输出小管分离）多见。后天梗阻常和附睾、输精管梗阻有关。
2.2附睾梗阻附睾梗阻或分离是OA最常见原因，占FSH小于正常值上限2倍的无精症患者30-67%。
先天性附睾梗阻常为先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens，CBAVD），82%CBAVD患者至少和一个囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）基因突变相关。先天性附睾梗阻常伴附睾远端部分缺如和精囊发育不全。其他如输出小管和全部附睾分离、附睾小部分发育不全/闭锁等先天性梗阻少见。
先天性附睾梗阻包括慢性窦肺感染（Young综合征），该病是由于近端附睾腔碎片引起的机械性梗阻。
后天性附睾梗阻大多继发于淋球菌等引起的急性附睾炎和衣原体等引起的亚临床型附睾炎。急性或慢性损伤能引起附睾损害。
手术所致无精症可发生在囊肿切除等附睾手术后。进行精道修復时一定要考虑远端输精管长期梗阻引起的附睾梗阻。
2.3输精管梗阻因绝育行输精管结扎术引起输精管梗阻是后天性梗阻最常见原因。输精管梗阻可造成生殖细胞损害和纤维化。大约2-6%结扎男性需要输精管复通术。5-10%输精管输精管吻合术患者由于附睾梗阻导致附睾管破裂而不得不行输精管附睾吻合术。输精管梗阻也可发生在疝气手术后。聚丙烯补片疝修补术能够诱导成纤维细胞反应，使输精管陷入补片中或造成输精管消失。
最常见的先天性输精管梗阻是常伴有CF的CBAVD。80%CBAVD患者有单侧输精管发育不全或部分缺陷，并伴对侧精道异常，26%CBAVD患者伴肾发育不全。远端输精管梗阻包括CBAVD和疝气手术中意外损伤输精管。
2.4射精管梗阻大约1-3%OA病人有射精管梗阻，将其分为囊肿性梗阻或炎性梗阻。囊肿性梗阻常是先天性的（如苗勒管囊肿或泌尿生殖窦/射精管囊肿），位于前列腺正中、射精管之间。在泌尿生殖窦畸形中，单侧或双侧射精管与囊肿相通，而在苗勒管畸形时，射精管受囊肿压迫而移位。
位于旁正中或侧面的前列腺内囊肿起源于Wolffian，临床罕见。射精管炎性梗阻常继发于急性的、非急性的或慢性的尿道-前列腺炎。
先天性或后天性射精管完全梗阻常伴有精液量少、精浆果糖减少或缺乏和酸性pH。精囊腺常增大（前后径>15mm）。
2.5远端精道功能性梗阻局部的神经病变可能造成远端精道功能性梗阻。远端精道功能性梗阻常伴由于输精管造影术显示的壶腹囊泡（ampullo-vesicular）张力弛缓或射精管压力增高所致的尿动力学功能障碍。在青少年糖尿病和多囊性肾病患者中已有远端精道功能性梗阻的报告，然而，在大多数病例没有发现相关的病理学改变。精液分析可表现为无精症、隐匿性精子症和严重的少弱畸精子症（oligo-astheno-teratozoospermia syndrome，OAT综合征）。3诊断
3.1病史要按照不育病人检查建议进行病史采集。问诊包括：有无血精、射精痛、尿道炎、前列腺炎，有无尿路梗阻或尿路刺激症状。既往有无尿道炎、前列腺炎，有无阴囊肿大、疼痛或手术，有无腹股沟疝修补术或外伤，有无慢性窦肺感染（sinopulmonary infections）。
3.2体检要按照男性不育检查的建议进行体检。有下列体征要考虑OA：
虽然有些OA患者一侧睾丸可能较小并伴部分睾丸衰竭，但至少有一侧睾丸体积>15ml；附睾增粗变硬；附睾或输精管结节；输精管缺如或部分闭锁；尿道炎症状；前列腺异常情况。
3.3精液分析按照WHO，间隔2-3个月，至少进行2次两次精液分析检查。无精症是指精液离心后在x400放大倍数下无精子。精液液化后一定要仔细反复观察几个涂片。如果湿选法没发现精子，则要把等分部分或整个精液标本离心，3000G15分钟，检查沉淀物有无精子。
如果精液量小于1.5mL、pH呈酸性和果糖水平低，则考虑射精管梗阻或CBAVD。因为射精后尿液中有精子提示射精障碍，所以当精液量少时，一定要检查射精后尿液中有无精子。精液涂片若显示缺乏精子和不成熟生殖细胞，则提示精道近端或远端梗阻。
3.4激素水平虽然血清滤泡刺激激素（FSH）水平正常，但不能排除睾丸原因所致的无精症（例如生精阻滞）。40%原发性精子发生障碍患者的FSH正常。抑制素B（Inhibin B）对正常精子发生可能有一个较高的预测价值。 3.5超声检查阴囊超声有助于发现梗阻的征象（例如睾丸网扩张，附睾增粗伴囊肿损害、输精管缺如），也能显示睾丸发育不全征象（例如非均质的睾丸结构和微钙化）以及和睾丸原位癌（carcinoma in situ，CIS）相关征象。对精液量少并怀疑有远端梗阻的病人要进行经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）检查，尽量使用具有高分辨率、高频（>7MHz）、双平面换能器。尤其当精液体积<1.5mL时，射精管梗阻的TRUS征象有精囊扩张（前后径15mm）以及精囊内可见圆的无回声区。其他梗阻性无精症可见于苗勒管囊肿、泌尿生殖窦/射精管囊肿以及射精管钙化。经直肠超声也可用来抽吸精囊液。
怀疑后天性精道梗阻的OA患者可进行有创诊断，包括睾丸活检、阴囊探查、远端精道评价，应当同时进行探查和再通手术。
3.6睾丸活检在有选择的病例，应当进行睾丸活检，以排除精子发生障碍。睾丸活检同时应当进行睾丸精子抽吸（如TESE），并冷冻保存，供以后ICSI使用，以防不能进行外科再通手术或再通手术无效。睾丸活检评分系统可参考Johnsen评分。4治疗
4.1睾丸内梗阻睾丸内的精道不可能再通。几乎所有OA病人都能进行睾丸精子抽吸术（Testicular Sperm Extraction，TESE），因此推荐TESE。抽吸的精子可以立即做ICSI或冷冻保存。
4.2附睾梗阻CBAVD患者均可进行显微附睾精子抽吸术（Microsurgical epididymal sperm aspiration，MESA）。MESA和经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）也是从OA患者附睾提取精子的生育方法。抽吸到的精子可用作ICSI。通常，一次MESA操作能够为几个ICSI周期提供足够的精子，并具有高怀孕率和受精率。对于后天性附睾梗阻的无精症患者，推荐显微外科输精管附睾端-端或端-侧吻合术，首选的显微技术是套叠输精管附睾吻合术。
可行单侧或双侧重建手术；双侧重建术通常具有高通畅率和怀孕率。在显微手术前，一定要确保附睾以远部分完全通畅。术后可能需要3-18月才能达到解剖上再通。在显微手术之前（以及不可能再通的患者），应当抽吸附睾精子并冷冻保存，万一手术失败时可用来做ICSI。通畅率为60%-87%，累积怀孕率为10%-43%。术前和术中发现（如伴随睾丸组织学异常，切片上小的附睾管液里无精子、附睾管广泛纤维化）可对再通成功率造成不利影响。
4.3近端输精管梗阻输精管结扎后引起的近端输精管梗阻需要显微外科输精管复通术。少见的近端输精管梗阻（如医源性、创伤后、炎症后）患者也需要輸精管输精管吻合术。术中发现输精管液中无精子可能提示继发性附睾梗阻的存在，特别是近端输精管液呈稠密的牙膏样，应当进行显微输精管小管吻合术（Microsurgical tubulovasostomy）。
4.4远端输精管梗阻幼童时期疝气手术或以前的睾丸固定术时无意中切除输精管，这样大的双侧输精管缺陷通常不可能纠正。对于这些患者，可行近端输精管精子抽吸或TESE/MESA，并将精子冷冻保存，以备将来做ICSI用。大的单侧输精管缺陷伴对侧睾丸萎缩患者，萎缩睾丸侧的输精管能被用作交叉输精管-输精管吻合术或输精管-小管吻合术。
4.5射精管梗阻射精管梗阻的治疗取决于病因。大的炎症后梗阻以及单侧或双侧射精管与前列腺内正中囊肿相通时可行经尿道射精管切除术（Transurethral resection of the ejaculatory ducts，TURED）。TURED可能切除部分精阜。
中线前列腺内囊肿所致梗阻者，可行囊肿切除或去顶术，术中TRUS使手术更安全。手术同时评估远端精道，将亚甲蓝染料注入输精管有助于寻找射精管开口。应当将射精管梗阻手术治疗的有限自然怀孕成功率与精子抽吸行ICSI进行权衡。
TURED并发症包括逆行射精，这可能是由于膀胱颈损伤和尿液返流进入射精管、精囊和输精管（导致精子活力差、精液酸性pH和附睾炎）所致。TURED的替代治疗有MESA、TESE、近端输精管精子抽吸术、超声引导下精囊抽吸和直接囊肿抽吸。
对于功能性远端精道梗阻患者，TURED对于改善精子排出经常是无效的。通过顺行精道冲洗能够抽吸精子。前面提到的任何外科技术抽吸到的精子均应当冷冻保存，以备辅助生殖所用。5梗阻性无精症的结论和推荐
文章编号：1004-7484（2013）-11-6335-022013年欧洲泌尿外科学会梗阻性无精症指南现介绍如下。
1定义
梗阻性无精症（Obstructive azoospermia，OA）是指由于双侧精道（seminal ducts）梗阻，精液及射精后尿液中没有精子和生精细胞。OA没有非梗阻性无精症（Non-obstructive azoospermia，NOA）常见，无精症中OA发生率是15-20%。OA的常见原因，见表1。
表1按照先天和后天原因引起精道梗阻将OA分类
情况1先天1后天附睾梗阻1特发性附睾梗阻、附睾和睾丸分离（如某些睾丸下降不良者）1感染后（附睾炎）、手术后（附睾囊肿）输精管梗阻1先天性输精管缺如1输精管切除术后、手术后（疝气、阴囊手术）射精管梗阻1前列腺囊肿（Mullerian管囊肿）1手术后（膀胱颈手术）、感染后OA患者FSH正常、睾丸大小正常、附睾增大。有时，输精管由于先天性因素缺如，或者腹股沟以及阴囊手术损伤输精管。原发性男性不育患者经常存在附睾水平梗阻；其他梗阻部位是射精管和输精管。25%可疑梗阻患者阴囊探查时附睾无精子，可能为睾丸内梗阻，或非梗阻原因。2分类
2.1睾丸内梗阻睾丸内梗阻占OA15%。炎症后或创伤后等后天梗阻比先天梗阻（睾丸网和输出小管分离）多见。后天梗阻常和附睾、输精管梗阻有关。
2.2附睾梗阻附睾梗阻或分离是OA最常见原因，占FSH小于正常值上限2倍的无精症患者30-67%。
先天性附睾梗阻常为先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens，CBAVD），82%CBAVD患者至少和一个囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）基因突变相关。先天性附睾梗阻常伴附睾远端部分缺如和精囊发育不全。其他如输出小管和全部附睾分离、附睾小部分发育不全/闭锁等先天性梗阻少见。
先天性附睾梗阻包括慢性窦肺感染（Young综合征），该病是由于近端附睾腔碎片引起的机械性梗阻。
后天性附睾梗阻大多继发于淋球菌等引起的急性附睾炎和衣原体等引起的亚临床型附睾炎。急性或慢性损伤能引起附睾损害。
手术所致无精症可发生在囊肿切除等附睾手术后。进行精道修復时一定要考虑远端输精管长期梗阻引起的附睾梗阻。
2.3输精管梗阻因绝育行输精管结扎术引起输精管梗阻是后天性梗阻最常见原因。输精管梗阻可造成生殖细胞损害和纤维化。大约2-6%结扎男性需要输精管复通术。5-10%输精管输精管吻合术患者由于附睾梗阻导致附睾管破裂而不得不行输精管附睾吻合术。输精管梗阻也可发生在疝气手术后。聚丙烯补片疝修补术能够诱导成纤维细胞反应，使输精管陷入补片中或造成输精管消失。
最常见的先天性输精管梗阻是常伴有CF的CBAVD。80%CBAVD患者有单侧输精管发育不全或部分缺陷，并伴对侧精道异常，26%CBAVD患者伴肾发育不全。远端输精管梗阻包括CBAVD和疝气手术中意外损伤输精管。
2.4射精管梗阻大约1-3%OA病人有射精管梗阻，将其分为囊肿性梗阻或炎性梗阻。囊肿性梗阻常是先天性的（如苗勒管囊肿或泌尿生殖窦/射精管囊肿），位于前列腺正中、射精管之间。在泌尿生殖窦畸形中，单侧或双侧射精管与囊肿相通，而在苗勒管畸形时，射精管受囊肿压迫而移位。
位于旁正中或侧面的前列腺内囊肿起源于Wolffian，临床罕见。射精管炎性梗阻常继发于急性的、非急性的或慢性的尿道-前列腺炎。
先天性或后天性射精管完全梗阻常伴有精液量少、精浆果糖减少或缺乏和酸性pH。精囊腺常增大（前后径>15mm）。
2.5远端精道功能性梗阻局部的神经病变可能造成远端精道功能性梗阻。远端精道功能性梗阻常伴由于输精管造影术显示的壶腹囊泡（ampullo-vesicular）张力弛缓或射精管压力增高所致的尿动力学功能障碍。在青少年糖尿病和多囊性肾病患者中已有远端精道功能性梗阻的报告，然而，在大多数病例没有发现相关的病理学改变。精液分析可表现为无精症、隐匿性精子症和严重的少弱畸精子症（oligo-astheno-teratozoospermia syndrome，OAT综合征）。3诊断
3.1病史要按照不育病人检查建议进行病史采集。问诊包括：有无血精、射精痛、尿道炎、前列腺炎，有无尿路梗阻或尿路刺激症状。既往有无尿道炎、前列腺炎，有无阴囊肿大、疼痛或手术，有无腹股沟疝修补术或外伤，有无慢性窦肺感染（sinopulmonary infections）。
3.2体检要按照男性不育检查的建议进行体检。有下列体征要考虑OA：
虽然有些OA患者一侧睾丸可能较小并伴部分睾丸衰竭，但至少有一侧睾丸体积>15ml；附睾增粗变硬；附睾或输精管结节；输精管缺如或部分闭锁；尿道炎症状；前列腺异常情况。
3.3精液分析按照WHO，间隔2-3个月，至少进行2次两次精液分析检查。无精症是指精液离心后在x400放大倍数下无精子。精液液化后一定要仔细反复观察几个涂片。如果湿选法没发现精子，则要把等分部分或整个精液标本离心，3000G15分钟，检查沉淀物有无精子。
如果精液量小于1.5mL、pH呈酸性和果糖水平低，则考虑射精管梗阻或CBAVD。因为射精后尿液中有精子提示射精障碍，所以当精液量少时，一定要检查射精后尿液中有无精子。精液涂片若显示缺乏精子和不成熟生殖细胞，则提示精道近端或远端梗阻。
3.4激素水平虽然血清滤泡刺激激素（FSH）水平正常，但不能排除睾丸原因所致的无精症（例如生精阻滞）。40%原发性精子发生障碍患者的FSH正常。抑制素B（Inhibin B）对正常精子发生可能有一个较高的预测价值。 3.5超声检查阴囊超声有助于发现梗阻的征象（例如睾丸网扩张，附睾增粗伴囊肿损害、输精管缺如），也能显示睾丸发育不全征象（例如非均质的睾丸结构和微钙化）以及和睾丸原位癌（carcinoma in situ，CIS）相关征象。对精液量少并怀疑有远端梗阻的病人要进行经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）检查，尽量使用具有高分辨率、高频（>7MHz）、双平面换能器。尤其当精液体积<1.5mL时，射精管梗阻的TRUS征象有精囊扩张（前后径15mm）以及精囊内可见圆的无回声区。其他梗阻性无精症可见于苗勒管囊肿、泌尿生殖窦/射精管囊肿以及射精管钙化。经直肠超声也可用来抽吸精囊液。
怀疑后天性精道梗阻的OA患者可进行有创诊断，包括睾丸活检、阴囊探查、远端精道评价，应当同时进行探查和再通手术。
3.6睾丸活检在有选择的病例，应当进行睾丸活检，以排除精子发生障碍。睾丸活检同时应当进行睾丸精子抽吸（如TESE），并冷冻保存，供以后ICSI使用，以防不能进行外科再通手术或再通手术无效。睾丸活检评分系统可参考Johnsen评分。4治疗
4.1睾丸内梗阻睾丸内的精道不可能再通。几乎所有OA病人都能进行睾丸精子抽吸术（Testicular Sperm Extraction，TESE），因此推荐TESE。抽吸的精子可以立即做ICSI或冷冻保存。
4.2附睾梗阻CBAVD患者均可进行显微附睾精子抽吸术（Microsurgical epididymal sperm aspiration，MESA）。MESA和经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）也是从OA患者附睾提取精子的生育方法。抽吸到的精子可用作ICSI。通常，一次MESA操作能够为几个ICSI周期提供足够的精子，并具有高怀孕率和受精率。对于后天性附睾梗阻的无精症患者，推荐显微外科输精管附睾端-端或端-侧吻合术，首选的显微技术是套叠输精管附睾吻合术。
可行单侧或双侧重建手术；双侧重建术通常具有高通畅率和怀孕率。在显微手术前，一定要确保附睾以远部分完全通畅。术后可能需要3-18月才能达到解剖上再通。在显微手术之前（以及不可能再通的患者），应当抽吸附睾精子并冷冻保存，万一手术失败时可用来做ICSI。通畅率为60%-87%，累积怀孕率为10%-43%。术前和术中发现（如伴随睾丸组织学异常，切片上小的附睾管液里无精子、附睾管广泛纤维化）可对再通成功率造成不利影响。
4.3近端输精管梗阻输精管结扎后引起的近端输精管梗阻需要显微外科输精管复通术。少见的近端输精管梗阻（如医源性、创伤后、炎症后）患者也需要輸精管输精管吻合术。术中发现输精管液中无精子可能提示继发性附睾梗阻的存在，特别是近端输精管液呈稠密的牙膏样，应当进行显微输精管小管吻合术（Microsurgical tubulovasostomy）。
4.4远端输精管梗阻幼童时期疝气手术或以前的睾丸固定术时无意中切除输精管，这样大的双侧输精管缺陷通常不可能纠正。对于这些患者，可行近端输精管精子抽吸或TESE/MESA，并将精子冷冻保存，以备将来做ICSI用。大的单侧输精管缺陷伴对侧睾丸萎缩患者，萎缩睾丸侧的输精管能被用作交叉输精管-输精管吻合术或输精管-小管吻合术。
4.5射精管梗阻射精管梗阻的治疗取决于病因。大的炎症后梗阻以及单侧或双侧射精管与前列腺内正中囊肿相通时可行经尿道射精管切除术（Transurethral resection of the ejaculatory ducts，TURED）。TURED可能切除部分精阜。
中线前列腺内囊肿所致梗阻者，可行囊肿切除或去顶术，术中TRUS使手术更安全。手术同时评估远端精道，将亚甲蓝染料注入输精管有助于寻找射精管开口。应当将射精管梗阻手术治疗的有限自然怀孕成功率与精子抽吸行ICSI进行权衡。
TURED并发症包括逆行射精，这可能是由于膀胱颈损伤和尿液返流进入射精管、精囊和输精管（导致精子活力差、精液酸性pH和附睾炎）所致。TURED的替代治疗有MESA、TESE、近端输精管精子抽吸术、超声引导下精囊抽吸和直接囊肿抽吸。
对于功能性远端精道梗阻患者，TURED对于改善精子排出经常是无效的。通过顺行精道冲洗能够抽吸精子。前面提到的任何外科技术抽吸到的精子均应当冷冻保存，以备辅助生殖所用。5梗阻性无精症的结论和推荐