论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.284
病历资料
患者,女,19岁,彝族,农民,已婚,初产。因“停经8+个月,阴道流液27小时,下腹阵痛5小时”,于2011年4月20日11:30以“G1P0孕37+3周横位(忽略性肩先露),胎膜早破,羊水减少,临产”收入院。孕妇平时月经规律,末次月经2010年8月1日,预产期2011年5月8日,孕期顺利,从未产前检查,孕5个月感胎动,4月19日8:00突然出现阴道流液,水样,之后间断性流液,量不多,因离医院较远,未引起重视,20日6:00感下腹部阵发性疼痛,并逐渐加重,故来医院就诊。体格检查:T 36.5℃,P 94次/分,R 20次/分,BP 90/60mmHg,一般情况好,心肺无异常发现,腹部膨隆呈横产式,下肢无浮肿。产检:身高150cm,体重53.5kg,宫高29cm,腹围95cm,胎位横位,胎头位于左侧腹,胎心音132次/分,宫缩30″/3′~4′,估计胎儿体重2700g,宫口已开6cm,胎膜已破,羊水清,量少,先露为左肩,左肘部已脱出阴道内,水肿。骨盆内外测量正常。B超提示:晚期妊娠,单活胎,横位,双顶径8.9cm,股骨长径7.0cm,羊水少,平段1.0cm,胎盘成熟度Ⅱ级,体重约2600g(约37.+4周大小)。化验:胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测阳性,提示已破膜。血常规、肝肾功、凝血四项正常。
入院诊断:G1P0孕37.+3周横位(忽略性肩先露),胎膜早破,羊水减少,临产。立即严密监护、吸氧、输液,向家属交代病情,准备急诊剖宫产术,但患者及家属坚决要求阴道分娩,并签字。14:50宫缩35″/2′~3′,子宫下段轻压痛,无病理性缩复环,胎心音126次/分,宫口开至8cm,胎肩在宫口,胎儿左上肢脱出阴道口外,青紫肿胀。导尿200ml,色黄。15:0在腰硬联合麻醉下行内倒转胎位术,将胎儿上肢复位,牵引胎足,以臀位牵引方式助产男婴,出生时无呼吸,无肌张力,面色苍白,喉反射弱,心率<100次/分,Apgar评2′,立即清理呼吸道,吸痰,吸氧,触觉刺激,心肺复苏,1/10 000肾上腺素0.5ml肌注,纳洛酮0.2mg肌注后,有叹息样呼吸,1分钟Apgar评3′,5分钟Apgar评8′,10分钟Apgar评9′,患儿发出响亮哭声,面色稍青紫,前囟平软,呼吸55次/分,节律齐,双肺听诊呼吸音稍粗,腹软,肝脾无肿大,生殖器发育正常,四肢肌张力好,左上肢青紫肿胀,体重2500g。因“重度窒息”,于当日16:30转院至新生儿科,治疗10天后痊愈出院。产妇失血300ml,子宫无裂伤,宫颈9点处裂伤2cm,会阴Ⅰ度裂伤,常规缝合。子宫收缩好,恶露淡红,泌乳正常,3天后出院。
讨 论
横产式是胎位不正之一,胎体横卧于骨盆入口以上,,纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直称为横位,亦称肩先露。占妊娠足月分娩总数的0.25%,围产期死亡率是4.27%。是对母儿最为不利的胎位,忽略性横位现已罕见,只有基层农村、偏远落后山区时有发生。除死胎早产可自然分娩,足月活胎不可能自然分娩,容易造成子宫破裂、膀胱撕裂、复杂性软产道裂伤,应择期剖宫产。多因骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、子宫畸形、多产妇腹壁松弛、多胎妊娠、早产、前置胎盘、双子宫等,可使胎头衔接受阻胎儿宫内活动范围过大导致。
合理的孕期处理是减少忽略性横位的关键环节,横产式在孕末期产检发现时,可早期住院治疗,择期剖宫产,母子预后良好。如系忽略性横位,已临产多时,母子可能危险,易发生胎膜早破、宫缩乏力,产妇多死于休克、出血、感染,胎儿多因缺氧而死亡,或胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止、脐带脱垂而死亡。应加强产前检查,一旦发现横位,及时纠正,对腹壁松弛者包扎腹带,如无骨盆狭窄可行外倒转术或胸膝卧位纠正,可有效降低剖宫产率,如不成功则考虑剖宫产。如胎儿已死或有畸形,宫口近开全,可在硬膜外麻醉或乙醚深麻醉下内倒转、断头术、除脏术。经产妇胎膜已破,宫口近开全,可行内倒转臀牵引术,要有经验丰富的临床医师操作。如有先兆子宫破裂或已破裂,无论胎儿是否存活,宫口是否开全,不得做任何阴道检查,均应立即剖宫产。凡阴道手术分娩者,术后应常规探查宫腔,若子宫已破裂,须经腹修补或子宫切除术;若宫颈撕裂,应及时缝合,注意宫缩,预防产后出血及感染,给予抗生素,若怀疑膀胱受压过久应留置尿管两周以防尿瘘。
该患者系初产,无子宫破裂征兆,胎儿宫内情况尚好,虽胎儿体重较轻,但已足月,存活可能性很大,应手术为妥。但患者防危意识薄弱,受传统观念的影响,害怕再次生育剖宫产几率增加,坚持阴道分娩,拒绝手术,增加了母婴的危险性。妇幼保健等卫生机构要通过建立健全妇幼保健三级网络,充分发挥其职能,向农村少数民族孕产妇宣传孕期保健及住院分娩的好处,改变观念,加强乡村妇幼保健人员的培训,本着“预防为主”的卫生工作方针,提高产科技术水平,对高危孕产妇做到早发现、早管理、早转诊、早住院,避免严重并发症,以降低孕产妇及围产儿死亡率,提高出生人口质量。
参考文献
1 曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2007.
2 段如麟,主编.妇产科疑难病案分析.北京:人民卫生出版社,1982.
3 乐杰,主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:200.
4 沈晔,王红霞,吴秀荣.忽略性横位分娩33例报告.中华妇产科杂志,1998,(3).
5 王冬梅.忽略性横位的处理.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11).
6 王泽华,主编.妇产科治疗学.北京:人民卫生出版社,2009.
病历资料
患者,女,19岁,彝族,农民,已婚,初产。因“停经8+个月,阴道流液27小时,下腹阵痛5小时”,于2011年4月20日11:30以“G1P0孕37+3周横位(忽略性肩先露),胎膜早破,羊水减少,临产”收入院。孕妇平时月经规律,末次月经2010年8月1日,预产期2011年5月8日,孕期顺利,从未产前检查,孕5个月感胎动,4月19日8:00突然出现阴道流液,水样,之后间断性流液,量不多,因离医院较远,未引起重视,20日6:00感下腹部阵发性疼痛,并逐渐加重,故来医院就诊。体格检查:T 36.5℃,P 94次/分,R 20次/分,BP 90/60mmHg,一般情况好,心肺无异常发现,腹部膨隆呈横产式,下肢无浮肿。产检:身高150cm,体重53.5kg,宫高29cm,腹围95cm,胎位横位,胎头位于左侧腹,胎心音132次/分,宫缩30″/3′~4′,估计胎儿体重2700g,宫口已开6cm,胎膜已破,羊水清,量少,先露为左肩,左肘部已脱出阴道内,水肿。骨盆内外测量正常。B超提示:晚期妊娠,单活胎,横位,双顶径8.9cm,股骨长径7.0cm,羊水少,平段1.0cm,胎盘成熟度Ⅱ级,体重约2600g(约37.+4周大小)。化验:胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测阳性,提示已破膜。血常规、肝肾功、凝血四项正常。
入院诊断:G1P0孕37.+3周横位(忽略性肩先露),胎膜早破,羊水减少,临产。立即严密监护、吸氧、输液,向家属交代病情,准备急诊剖宫产术,但患者及家属坚决要求阴道分娩,并签字。14:50宫缩35″/2′~3′,子宫下段轻压痛,无病理性缩复环,胎心音126次/分,宫口开至8cm,胎肩在宫口,胎儿左上肢脱出阴道口外,青紫肿胀。导尿200ml,色黄。15:0在腰硬联合麻醉下行内倒转胎位术,将胎儿上肢复位,牵引胎足,以臀位牵引方式助产男婴,出生时无呼吸,无肌张力,面色苍白,喉反射弱,心率<100次/分,Apgar评2′,立即清理呼吸道,吸痰,吸氧,触觉刺激,心肺复苏,1/10 000肾上腺素0.5ml肌注,纳洛酮0.2mg肌注后,有叹息样呼吸,1分钟Apgar评3′,5分钟Apgar评8′,10分钟Apgar评9′,患儿发出响亮哭声,面色稍青紫,前囟平软,呼吸55次/分,节律齐,双肺听诊呼吸音稍粗,腹软,肝脾无肿大,生殖器发育正常,四肢肌张力好,左上肢青紫肿胀,体重2500g。因“重度窒息”,于当日16:30转院至新生儿科,治疗10天后痊愈出院。产妇失血300ml,子宫无裂伤,宫颈9点处裂伤2cm,会阴Ⅰ度裂伤,常规缝合。子宫收缩好,恶露淡红,泌乳正常,3天后出院。
讨 论
横产式是胎位不正之一,胎体横卧于骨盆入口以上,,纵轴与母体纵轴交叉成直角或垂直称为横位,亦称肩先露。占妊娠足月分娩总数的0.25%,围产期死亡率是4.27%。是对母儿最为不利的胎位,忽略性横位现已罕见,只有基层农村、偏远落后山区时有发生。除死胎早产可自然分娩,足月活胎不可能自然分娩,容易造成子宫破裂、膀胱撕裂、复杂性软产道裂伤,应择期剖宫产。多因骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、子宫畸形、多产妇腹壁松弛、多胎妊娠、早产、前置胎盘、双子宫等,可使胎头衔接受阻胎儿宫内活动范围过大导致。
合理的孕期处理是减少忽略性横位的关键环节,横产式在孕末期产检发现时,可早期住院治疗,择期剖宫产,母子预后良好。如系忽略性横位,已临产多时,母子可能危险,易发生胎膜早破、宫缩乏力,产妇多死于休克、出血、感染,胎儿多因缺氧而死亡,或胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止、脐带脱垂而死亡。应加强产前检查,一旦发现横位,及时纠正,对腹壁松弛者包扎腹带,如无骨盆狭窄可行外倒转术或胸膝卧位纠正,可有效降低剖宫产率,如不成功则考虑剖宫产。如胎儿已死或有畸形,宫口近开全,可在硬膜外麻醉或乙醚深麻醉下内倒转、断头术、除脏术。经产妇胎膜已破,宫口近开全,可行内倒转臀牵引术,要有经验丰富的临床医师操作。如有先兆子宫破裂或已破裂,无论胎儿是否存活,宫口是否开全,不得做任何阴道检查,均应立即剖宫产。凡阴道手术分娩者,术后应常规探查宫腔,若子宫已破裂,须经腹修补或子宫切除术;若宫颈撕裂,应及时缝合,注意宫缩,预防产后出血及感染,给予抗生素,若怀疑膀胱受压过久应留置尿管两周以防尿瘘。
该患者系初产,无子宫破裂征兆,胎儿宫内情况尚好,虽胎儿体重较轻,但已足月,存活可能性很大,应手术为妥。但患者防危意识薄弱,受传统观念的影响,害怕再次生育剖宫产几率增加,坚持阴道分娩,拒绝手术,增加了母婴的危险性。妇幼保健等卫生机构要通过建立健全妇幼保健三级网络,充分发挥其职能,向农村少数民族孕产妇宣传孕期保健及住院分娩的好处,改变观念,加强乡村妇幼保健人员的培训,本着“预防为主”的卫生工作方针,提高产科技术水平,对高危孕产妇做到早发现、早管理、早转诊、早住院,避免严重并发症,以降低孕产妇及围产儿死亡率,提高出生人口质量。
参考文献
1 曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2007.
2 段如麟,主编.妇产科疑难病案分析.北京:人民卫生出版社,1982.
3 乐杰,主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:200.
4 沈晔,王红霞,吴秀荣.忽略性横位分娩33例报告.中华妇产科杂志,1998,(3).
5 王冬梅.忽略性横位的处理.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11).
6 王泽华,主编.妇产科治疗学.北京:人民卫生出版社,2009.