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【摘 要】 目的：观察朝医经验方棕皮汤联合西药治疗痛风性关节炎的临床疗效。方法：选取痛风性关节炎患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。对照组急性期给予塞来昔布治疗，慢性期给予非布司他片治疗；治疗组急、慢性期均给予朝医经验方棕皮汤口服，慢性期加用非布司他片治疗，两组疗程均为1个月。观察比较两组的临床症状积分改善情况、临床总体疗效、血尿酸水平的变化、复发率及不良反应发生率。结果：两组治疗后临床症状积分均比治疗前明显改善（P<0.01），治疗组较对照组改善更明显（P<0.05）。治疗组的总有效率达93.33%，对照组总有效率达86.6%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组的血尿酸水平较治疗前明显降低（P<0.01），但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组不良反应发生率与复发率明显较对照组低（P<0.05）。结论：朝医经验方棕皮汤防治痛风性关节炎疗效较好，能减轻患者临床症状，降低复发率、未见明显不良反应，值得临床推广应用。
【关键词】 痛风性关节炎；朝医经验方棕皮汤；非布司他；塞来昔布
【中图分类号】R29 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）10-0105-03
痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA）属反复发作性慢性病，是一种嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍引起高尿酸血症，致使大量尿酸盐结晶沉积在关节的滑膜和软骨引发的非特异性炎症[1]。目前，临床上常用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等药物进行治疗，取得了明显的疗效，但伴随关节症状的缓解，会出现肝肾功能损伤、肾绞痛、恶心、呕吐、腹泻等一系列副作用[2]，且西医治疗疗效有限，停药后易反弹，多数患者无法耐受，不能规范遵从医嘱，常使病情反复发作、缠绵难愈[3]。因此，寻找一个不良反应少、有效的药物治疗及预防GA是临床上亟待解决的问题。“棕皮汤”是吾师延边朝医专家安东柱先生治疗太阴人“历节风”的朝医经验方，笔者有幸随师学习，习得运用“棕皮汤”对治疗痛风性关节炎有较好的疗效，并与塞来昔布进行了疗效比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取延边大学附属医院2015年4月至2015年12月于门诊诊治的痛风性关节炎患者60例，随机分为对照组和治疗组各30例，均为男性患者，其中对照组其中年龄45～64岁，平均年龄（53.47±5.51）岁，病程 6个月至8.5年，平均（47.67±27.44）个月；治疗组年龄40～65岁，平均（50.80±7.15）岁，病程3个月至10年，平均（41.27±28.92）个月。两组年龄和病程资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 診断标准 符合美国风湿病协会（ACR）制定的相关诊断标准[4]，诊断痛风性关节炎明确，并且近一个月内未使用抗痛风性关节炎药物。
1.3 纳入标准 符合急、慢性痛风性关节炎诊断标准患者；血尿酸≥420umol/L；年龄30～70岁；近7d内未使用治疗痛风性关节炎药物；知情后同意参与本次试验。
1.4 排除标准 排除其它疾患所致及药物治疗等引起的继发性痛风性关节炎患者；患者本身存在其他关节疾病者；有精神类疾病不能配合者；合并有严重内科疾病者；妊娠期及哺乳期妇女；未按规定服用药物，用药依从性差，无法明确判定疗效者；晚期关节重度畸形的患者。
1.5 方法 嘱两组治疗期间禁止摄入高嘌呤食物；禁止饮酒；同时多饮水，每天饮水量在2000 mL以上。对照组急性期采用口服塞来昔布（商品名西乐葆，辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063，规格200mg×5片/盒），早晨饭后服用，200 mg/d，急性症状完全缓解后即缓解期给予口服非布司他片（商品名风定宁，杭州朱养心药业有限公司，国药准字H20130009，规格40mg×12片/盒），40mg/d；治疗组急性期、缓解期均采用口服“棕皮汤”治疗。组方：棕榈皮10g， 香附子10g， 蒲公英10g，干地10g，五灵脂10g，赤芍10g，白芍10g，莪术10g，当归10g，延胡索10g，熟地10g，黑豆10g，乳香5g，红花5g。日1剂，水煎取药汁400mL，早晚饭前服用。急性症状完全缓解后即缓解期同时给予口服棕皮汤和非布司他片。治疗疗程为1个月。
1.6 观察指标 观察两组治疗前后关节疼痛、肿胀变化情况。症状积分参照如下标准[5]。①关节疼痛：无疼痛记0分；轻度疼痛，不影响正常工作记1分，中度疼痛，影响工作，但生活可自理记2分，重度疼痛，严重影响工作、生活记3分；②关节红肿：无红肿记0分；轻度红肿，皮肤纹理变浅记1分；中度红肿，皮肤纹理基本消失，骨标志不清楚记2分；重度红肿，颜色深红，皮肤紧，骨标志消失记3分。同时观察两组治疗过程中不良反应发生率、复发率，治疗前后血尿酸变化情况。
1.7 疗效判定[6] 患者关节肿痛症状全部消失，关节活动完全恢复为显效；患者关节肿痛症状缓解，关节活动部分恢复为有效；关节肿痛症状无改善，关节活动无恢复为无效。总有效率=显效率+有效率。
1.8 统计学方法 统计采用SPSS17.0软件对以上数据进行处理分析，其中计量资料以（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；P<0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后症状积分比较 两组治疗前后各项积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各项积分均明显下降（P<0.01），治疗组治疗后各项积分均明显低于同期对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组临床疗效比较 治疗组治疗总有效率93.33%，对照组总有效率86.66%，治疗组的总有效率较对照组高，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.3 两组血尿酸水平比较 治疗前，两组血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血尿酸水平较治疗前均明显降低（P<0.01）。治疗后，两组血尿酸水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组不良反应发生率比较 记录观察期内两组治疗期间不良反应发生情况。治疗组整个疗程中未见明显不良反应，不良反应发生率为0%，对照组发生6例胃肠道不适，给予抑酸治疗、减量、饭后服用后缓解。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 两组复发率比较 1个月疗程结束后继续随访观察3个月，开始计算两组复发次数。复发率（%）=发作例数/总例数×100%。治疗组复发1例，复发率3.33%，对照组复发6例，复发率20%，两组复发率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
塞来昔布作为非甾体抗炎药（NSAIDs）可抑制环氧化酶（COX-2）的活性而发挥消炎止痛作用，是治疗急性痛风性关节炎治疗中最常用的止痛药物[7]。但作为非甾体抗炎药仍会出现一些不良反应，包括胃肠道、肝脏、神经系统、泌尿系统、血液系统、过敏、心血管事件、妊娠期等，长期服用者有10%～25%发生消化性溃疡，<1%患者会出现严重的并发症如出血或穿孔等[8]，不能长期应用。此次研究中发现对照组发生6例胃肠道不适，给予抑酸治疗、减量、饭后服用后缓解。非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶（XO） 抑制剂。黄嘌呤氧化酶（XO）在尿酸形成中起到关键作用，在嘌呤代谢的最后阶段，XO可通过作用于黄嘌呤促进尿酸生成。别嘌呤是抑制尿酸生成的常用药物，通过竞争性的对XO进行抑制，达到阻碍尿酸生成的效果。但其仅抑制氧化下的XO，作用于XO时，XO钼活性中心可发生自发性氧化，进而恢复XO活性，造成别嘌呤的抑制效果消失。而与别嘌呤相比，非布司他对XO的选择性较高，能够避免影响嘧啶或嘌呤通路的其他酶类，维持正常的嘌呤与嘧啶代谢，能够有效弥补别嘌呤的不足[9-10]。尚有研究表明非布司他相较于别嘌呤醇在降低尿酸的同时还能改善炎症状态及肾功能，故在临床上运用广泛，但仍不能达到满意效果[11]，而随着中医药的研究发展，中西医结合的治疗方式被提出并应用，得到了满意的疗效。本研究给予非布司他联合棕皮汤治疗慢性期患者，取得了良好的疗效。
痛风性关节炎属中医的“热痹”、“痛痹” 范畴。多因平素嗜食肥甘厚味日久，脾胃损伤，升清降浊失衡，聚湿而化热[12]，病机以湿、热、毒、瘀为关键，治疗上主要以清热、解毒、利湿、祛瘀、扶正等为主。朝医古籍中“历节风”的描述“以遍身百节历痛如虎咬，重则骨节急性肿痛，屈伸活动不利”与西医痛风性关节炎常有滑膜渗液、关节肿胀等症状描述极为相似[13]，而治法以祛风，除湿清热，通经络为主，与中医治法不谋而合。而“历节风”多见于四象人中的太阴人，四象体质代谢综合征流行病学调查发现肥胖人群常见体质为太阴人体质，易患代谢综合征包括痛风等[14，15]，朝医经验方“棕皮汤”是延边朝医专家安东柱先生用于治疗太阴人“历节风”的常用方剂，其方以活血祛瘀、清热解毒、扶正祛邪为主要治法，临床用于治疗痛风性关节炎确有疗效。“棕皮汤”是在四物汤的基础上加入棕皮、元胡、赤芍、生地、五灵脂、乳香、莪术、蒲公英、香附、红花、黑豆等药物而成，共有14味，其中当归、熟地黄、川芎、白芍合为四物汤主以活血祛瘀、养血扶正。田维毅等[16]发现四物汤提取物中的四物汤醇有琥珀酸、十六烷酸等有效抗炎成分；杨雪芳等[17]发现四物汤有效成分能有效对急性炎症期关节组织中的各种炎性因子水平有抑制作用。此方以四物汤为基础加用活血化瘀、通络止痛药物干地、元胡、红花、乳香、棕皮、赤芍、莪术、香附行气化瘀、通络止痛，加强恢复关节功能。蒲公英、黑豆清热解毒，消炎止痛。14味药合用，补中有通、清热解毒、阴阳调和，恰好针对了痛风性关节炎的病理特征，直中病机，直达病所。本研究结果表明，①在临床疗效方面，塞来昔布及棕皮汤均对痛风性关节炎有效，二者比较无统计学差异，但在改善临床症状积分上，棕皮汤具有明显优势。②治疗组及对照组均用非布司他降尿酸治疗，效果显著，但两组比较差异无统计学意义，说明棕皮汤对降尿酸方面较无明显优势。③治疗组复发率明显较对照组低，且全程未见明显不良反应，可长期应用。
综上，采用朝医经验方“棕皮汤”联合非布司他治疗痛风性关节炎能有效地控制炎症、缓解肿痛、减少复发、降低血尿酸水平，改善患者生活质量。但由于时间不足，条件限制，样本量偏少，未能完善各项生化检查进行比较，本研究只观察了“棕皮汤”治疗痛风性关节炎的临床症状的改变，未能对中药的有效成分及作用机制进行深入探讨，故其机理有待进一步研究，以便为该系列方药的临床应用提供科学依据。
参考文献
[1]沈维增，吕红梅，陈晓峰，等. 当归拈痛汤对急性痛风性关节炎大鼠血清白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α的影响[J]. 中华中医药学刊，2012，30（2） ： 398-399.
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（收稿日期：2018-03-26 编辑：刘 斌）
【关键词】 痛风性关节炎；朝医经验方棕皮汤；非布司他；塞来昔布
【中图分类号】R29 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）10-0105-03
痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA）属反复发作性慢性病，是一种嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍引起高尿酸血症，致使大量尿酸盐结晶沉积在关节的滑膜和软骨引发的非特异性炎症[1]。目前，临床上常用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等药物进行治疗，取得了明显的疗效，但伴随关节症状的缓解，会出现肝肾功能损伤、肾绞痛、恶心、呕吐、腹泻等一系列副作用[2]，且西医治疗疗效有限，停药后易反弹，多数患者无法耐受，不能规范遵从医嘱，常使病情反复发作、缠绵难愈[3]。因此，寻找一个不良反应少、有效的药物治疗及预防GA是临床上亟待解决的问题。“棕皮汤”是吾师延边朝医专家安东柱先生治疗太阴人“历节风”的朝医经验方，笔者有幸随师学习，习得运用“棕皮汤”对治疗痛风性关节炎有较好的疗效，并与塞来昔布进行了疗效比较。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取延边大学附属医院2015年4月至2015年12月于门诊诊治的痛风性关节炎患者60例，随机分为对照组和治疗组各30例，均为男性患者，其中对照组其中年龄45～64岁，平均年龄（53.47±5.51）岁，病程 6个月至8.5年，平均（47.67±27.44）个月；治疗组年龄40～65岁，平均（50.80±7.15）岁，病程3个月至10年，平均（41.27±28.92）个月。两组年龄和病程资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 診断标准 符合美国风湿病协会（ACR）制定的相关诊断标准[4]，诊断痛风性关节炎明确，并且近一个月内未使用抗痛风性关节炎药物。
1.3 纳入标准 符合急、慢性痛风性关节炎诊断标准患者；血尿酸≥420umol/L；年龄30～70岁；近7d内未使用治疗痛风性关节炎药物；知情后同意参与本次试验。
1.4 排除标准 排除其它疾患所致及药物治疗等引起的继发性痛风性关节炎患者；患者本身存在其他关节疾病者；有精神类疾病不能配合者；合并有严重内科疾病者；妊娠期及哺乳期妇女；未按规定服用药物，用药依从性差，无法明确判定疗效者；晚期关节重度畸形的患者。
1.5 方法 嘱两组治疗期间禁止摄入高嘌呤食物；禁止饮酒；同时多饮水，每天饮水量在2000 mL以上。对照组急性期采用口服塞来昔布（商品名西乐葆，辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063，规格200mg×5片/盒），早晨饭后服用，200 mg/d，急性症状完全缓解后即缓解期给予口服非布司他片（商品名风定宁，杭州朱养心药业有限公司，国药准字H20130009，规格40mg×12片/盒），40mg/d；治疗组急性期、缓解期均采用口服“棕皮汤”治疗。组方：棕榈皮10g， 香附子10g， 蒲公英10g，干地10g，五灵脂10g，赤芍10g，白芍10g，莪术10g，当归10g，延胡索10g，熟地10g，黑豆10g，乳香5g，红花5g。日1剂，水煎取药汁400mL，早晚饭前服用。急性症状完全缓解后即缓解期同时给予口服棕皮汤和非布司他片。治疗疗程为1个月。
1.6 观察指标 观察两组治疗前后关节疼痛、肿胀变化情况。症状积分参照如下标准[5]。①关节疼痛：无疼痛记0分；轻度疼痛，不影响正常工作记1分，中度疼痛，影响工作，但生活可自理记2分，重度疼痛，严重影响工作、生活记3分；②关节红肿：无红肿记0分；轻度红肿，皮肤纹理变浅记1分；中度红肿，皮肤纹理基本消失，骨标志不清楚记2分；重度红肿，颜色深红，皮肤紧，骨标志消失记3分。同时观察两组治疗过程中不良反应发生率、复发率，治疗前后血尿酸变化情况。
1.7 疗效判定[6] 患者关节肿痛症状全部消失，关节活动完全恢复为显效；患者关节肿痛症状缓解，关节活动部分恢复为有效；关节肿痛症状无改善，关节活动无恢复为无效。总有效率=显效率+有效率。
1.8 统计学方法 统计采用SPSS17.0软件对以上数据进行处理分析，其中计量资料以（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；P<0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后症状积分比较 两组治疗前后各项积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各项积分均明显下降（P<0.01），治疗组治疗后各项积分均明显低于同期对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组临床疗效比较 治疗组治疗总有效率93.33%，对照组总有效率86.66%，治疗组的总有效率较对照组高，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.3 两组血尿酸水平比较 治疗前，两组血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血尿酸水平较治疗前均明显降低（P<0.01）。治疗后，两组血尿酸水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组不良反应发生率比较 记录观察期内两组治疗期间不良反应发生情况。治疗组整个疗程中未见明显不良反应，不良反应发生率为0%，对照组发生6例胃肠道不适，给予抑酸治疗、减量、饭后服用后缓解。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 两组复发率比较 1个月疗程结束后继续随访观察3个月，开始计算两组复发次数。复发率（%）=发作例数/总例数×100%。治疗组复发1例，复发率3.33%，对照组复发6例，复发率20%，两组复发率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
塞来昔布作为非甾体抗炎药（NSAIDs）可抑制环氧化酶（COX-2）的活性而发挥消炎止痛作用，是治疗急性痛风性关节炎治疗中最常用的止痛药物[7]。但作为非甾体抗炎药仍会出现一些不良反应，包括胃肠道、肝脏、神经系统、泌尿系统、血液系统、过敏、心血管事件、妊娠期等，长期服用者有10%～25%发生消化性溃疡，<1%患者会出现严重的并发症如出血或穿孔等[8]，不能长期应用。此次研究中发现对照组发生6例胃肠道不适，给予抑酸治疗、减量、饭后服用后缓解。非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶（XO） 抑制剂。黄嘌呤氧化酶（XO）在尿酸形成中起到关键作用，在嘌呤代谢的最后阶段，XO可通过作用于黄嘌呤促进尿酸生成。别嘌呤是抑制尿酸生成的常用药物，通过竞争性的对XO进行抑制，达到阻碍尿酸生成的效果。但其仅抑制氧化下的XO，作用于XO时，XO钼活性中心可发生自发性氧化，进而恢复XO活性，造成别嘌呤的抑制效果消失。而与别嘌呤相比，非布司他对XO的选择性较高，能够避免影响嘧啶或嘌呤通路的其他酶类，维持正常的嘌呤与嘧啶代谢，能够有效弥补别嘌呤的不足[9-10]。尚有研究表明非布司他相较于别嘌呤醇在降低尿酸的同时还能改善炎症状态及肾功能，故在临床上运用广泛，但仍不能达到满意效果[11]，而随着中医药的研究发展，中西医结合的治疗方式被提出并应用，得到了满意的疗效。本研究给予非布司他联合棕皮汤治疗慢性期患者，取得了良好的疗效。
痛风性关节炎属中医的“热痹”、“痛痹” 范畴。多因平素嗜食肥甘厚味日久，脾胃损伤，升清降浊失衡，聚湿而化热[12]，病机以湿、热、毒、瘀为关键，治疗上主要以清热、解毒、利湿、祛瘀、扶正等为主。朝医古籍中“历节风”的描述“以遍身百节历痛如虎咬，重则骨节急性肿痛，屈伸活动不利”与西医痛风性关节炎常有滑膜渗液、关节肿胀等症状描述极为相似[13]，而治法以祛风，除湿清热，通经络为主，与中医治法不谋而合。而“历节风”多见于四象人中的太阴人，四象体质代谢综合征流行病学调查发现肥胖人群常见体质为太阴人体质，易患代谢综合征包括痛风等[14，15]，朝医经验方“棕皮汤”是延边朝医专家安东柱先生用于治疗太阴人“历节风”的常用方剂，其方以活血祛瘀、清热解毒、扶正祛邪为主要治法，临床用于治疗痛风性关节炎确有疗效。“棕皮汤”是在四物汤的基础上加入棕皮、元胡、赤芍、生地、五灵脂、乳香、莪术、蒲公英、香附、红花、黑豆等药物而成，共有14味，其中当归、熟地黄、川芎、白芍合为四物汤主以活血祛瘀、养血扶正。田维毅等[16]发现四物汤提取物中的四物汤醇有琥珀酸、十六烷酸等有效抗炎成分；杨雪芳等[17]发现四物汤有效成分能有效对急性炎症期关节组织中的各种炎性因子水平有抑制作用。此方以四物汤为基础加用活血化瘀、通络止痛药物干地、元胡、红花、乳香、棕皮、赤芍、莪术、香附行气化瘀、通络止痛，加强恢复关节功能。蒲公英、黑豆清热解毒，消炎止痛。14味药合用，补中有通、清热解毒、阴阳调和，恰好针对了痛风性关节炎的病理特征，直中病机，直达病所。本研究结果表明，①在临床疗效方面，塞来昔布及棕皮汤均对痛风性关节炎有效，二者比较无统计学差异，但在改善临床症状积分上，棕皮汤具有明显优势。②治疗组及对照组均用非布司他降尿酸治疗，效果显著，但两组比较差异无统计学意义，说明棕皮汤对降尿酸方面较无明显优势。③治疗组复发率明显较对照组低，且全程未见明显不良反应，可长期应用。
综上，采用朝医经验方“棕皮汤”联合非布司他治疗痛风性关节炎能有效地控制炎症、缓解肿痛、减少复发、降低血尿酸水平，改善患者生活质量。但由于时间不足，条件限制，样本量偏少，未能完善各项生化检查进行比较，本研究只观察了“棕皮汤”治疗痛风性关节炎的临床症状的改变，未能对中药的有效成分及作用机制进行深入探讨，故其机理有待进一步研究，以便为该系列方药的临床应用提供科学依据。
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（收稿日期：2018-03-26 编辑：刘 斌）