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【摘 要】目的：胫骨关节内的Pilon骨折，现多采用锁定板和微创技术进行手术修复。如果合并严重的软组织损伤，用接骨板就会有很大风险出现伤口不愈合。我们致力于寻求一种适当的方法来治疗这些合并有软组织损伤的骨折。方法：本文汇报五例涉及关节面的粉碎骨折，软组织条件较差，使用拉力螺钉和跨踝关节外固定架固定。所有5例都获随访，并进行了临床和影像检查。结果：用这一方法，获得了粉碎骨折的愈合，没有远期并发症。随访平均50.2（39-65）月，平均AOFAS评分为82（65-100）分。结论：当骨折合并的软组织损伤严重，伤口不愈合风险很高，不适于应用锁定板加拉力钉固定时，我们认为，外固定架加拉力螺钉可以作为实用的选择方案。
【关键词】Pilon骨折；严重软组织损伤；外固定；拉力螺钉
1 引言
骨折固定中，外固定架是弹性固技术，拉力螺钉固定是绝对稳定技术[1]，理论上认为两者因生物力学机制相冲突而不宜联合应用，但实际应用后会有什么结果呢？相比接骨板技术，外固定架技术看起来没有优势，缺点有：舒适度差，活动受限，一定时间的踝关节僵直，钉道感染。但是，外固定架技术中植入物和骨的接触最小，软组织的侵扰很少，治疗更加微创。
本文报告的5个病例，胫骨Pilon骨折，因为伴有的重度软组织损伤，在使用拉力螺钉固定之后，不可能使用锁定接骨板固定。所以使用了外固定架固定，来保证骨折的稳定性。随访包括了临床查体和x线检查。
2 资料和方法
2009年-2012年，我们采用3.5mm拉力螺钉，和组配式外固定架跨踝关节固定，治疗Pilon骨折，共5例。男4例。平均46岁（19-66岁），全为高能暴力，闭合损伤，胫骨远端关节内粉碎骨折。2例患者伴有小腿骨筋膜室合征。3例是2级软组织损伤（Oestern/Tscherne分类）。所有病例都进行了CT扫描，分析骨碎片，指导进钉。
骨折初始先以外固定架固定，II期进行开放复位拉力螺钉内固定。手术中，可以克氏针维持临时复位。外固定架平均于62天（50-86天）后去除，接着进行理疗下的踝关节活动练习，器械辅助下患肢渐进负重。
平均22周（122-186天）可进行无辅助的完全负重。没有发现针孔感染的并发症。其中2例，螺钉在16-17月后完全去除。
所有5例都得到了满意的I期骨折愈合，而没有骨折块的移位。平均随访50.2月，进行体检和放射影像检查。关节活动度和肌肉周长以以下表格进行评定。患者的主观评分分级按AOFAS评分进行。（优90-100；良75-89；可60-75；差<60分）。X线检查主要是正位片（内旋15度）。
3 结果
5例高能量暴力所致的胫骨远端，闭合性关节内粉碎骨折，软组织条件不良。使用了外架固定，II期开放复位拉力螺钉固定。随访平均50.2月（39-65月）。平均踝關节活动度相比健康对侧为71%（34%-100%）。AOFAS满意度主观评价平均为82分（65-100）。
典型病例：男，66岁，无基础症，4m高脚手架坠落至水泥地面伤。右侧胫骨C3型pilon骨折，腓骨近端骨折，无下胫腓联合损伤。II级型软组织挫伤，表面皮肤早期张力性水泡。合并面中部骨折。初期采用外架稳定，14天后行中面部骨折手术。胫骨远端以螺钉接骨，62天去除外架，助行器辅助部分负重。3年随访，右踝主动活动0-0-10度（左侧10-0-20度）。AOFAS评分：65分。
4 讨论
本组病例中，因以多枚3.5mm拉力螺钉复位固定，骨块间加压，使得所有骨折都无骨痂I期愈合。不过，虽然拉力螺钉可维持骨块间较大压力，利于骨折愈合，但是，拉力螺钉对抗剪力和扭力等外力的作用微弱。而外架虽然允许骨折区域数毫米的位移，但在Schanz螺钉平面有很高的刚度[1]，这意味着此2种固定技术在生物力学方面互补。其他更大宗病例的研究中，采用类似的联合应用外架的骨折固定术，显示相似的良好结果。
外架的缺点是，舒适性差，关节制动时间长，有些报道中认为对踝关节活动度有影响[2]，另一些报道则认为关节活动度和接骨术式无显著关联。我们的研究中，相比起关节所受的严重损伤，踝关节活动度无相应程度的严重受限。胫骨Pilon骨折中，关节面的良好重建才能获得术后良好的功能。相比其他研究中关节制动12周以上的情况[3]，我们应用踝关节桥接支具来减少关节制动时间，早期踝关节功能锻炼。可能是关节面的良好复位和早期去除外架锻炼踝关节，使得本组病例功能良好。
在这些关节内骨折病例中，不包含踝关节的Ilizarov环形外架或其他外架固定，技术上是不可行的[4]。因为骨折都涉及关节面，且粉碎，骨块小，拉力螺钉固定后的骨块没有足够空间植入其他固定物。另外，若骨块固定距离骨折区域太近，则不足以提供肢体整体的稳定。
使用接骨板的固定技术，不利于软组织保护，这是共识[5]。众多研究显示，接骨板带来很高的伤口不良愈合率。极端病例还有截肢的。微创接骨技术的应用，降低了总体并发症率，仍然有作者报道接骨板术后感染率为17%[6]。应用外架联合骨块间拉力螺钉固定，极大地减少了软组织并发症。我们的病例虽然软组织条件很差，5例中有2例因骨筋膜室综合症而必须开放减压，人工皮肤覆盖数天，但伤口愈合良好无感染。
既往使用外架的报道中，无骨延迟愈合及骨髓炎的结果，但有很高的伤口延迟愈合率，可能与骨缺损后骨连续性丧失有关[7]。附加使用拉力螺钉，增加了骨愈合率。我们的病例中全部骨愈合而无并发症，所有骨折区域也没有明显骨痂。开放复位，以AO小骨螺钉固定，使骨折复位，特别是关节面复位最佳，包括无骨膜的小骨块也能固定，所以不存在骨缺损。
本研究的缺陷是样本量太少，但随访时间较长。虽然关节面损伤严重，但从AOFAS评分看，中期功能恢复良好。远期结果有待继续观察。
5 结论
骨与软组织广泛损伤时，骨连续性重建后没有足够空间放置锁定接骨板，可以联合使用拉力螺钉和外架，本文证实这一技术是可靠的。
参考文献：
[1] Thomas P Rüedi， Richard E Buckley， Christopher G Moran. AO Principles of Fracture Management [M].2 nd edition. Switzerland： AO Publishing，2007：102-167
[2] 王呈，李莹，王满宜.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型Pilon骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复， 2010，14：9095-9099
[3] 刘凤岐，鲁英.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].首都医科大学学报，2010，3l：126-128
[4] 杨昭昕.锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床研究[J].中国医学创新， 2012，02：19-20
[5] 施权峰，吕厚忠，陈巨鹏，等.解剖钢板螺钉治疗胫骨Pilon骨折32例疗效分析[J].中国医学创新，2012，13：57-58
[6] 李红，曾本强，吴思宇.Pilon 骨折的治疗进展[J].中国实用医药，2011，6：233-235
[7] 王洪源.Pilon骨折手术治疗46例分析[J].中国医学创新，2012，18：122-123
作者简介：
陈林斌，1974—，男，河南南阳人，本科，主治医师，主要从事创伤骨科工作。
【关键词】Pilon骨折；严重软组织损伤；外固定；拉力螺钉
1 引言
骨折固定中，外固定架是弹性固技术，拉力螺钉固定是绝对稳定技术[1]，理论上认为两者因生物力学机制相冲突而不宜联合应用，但实际应用后会有什么结果呢？相比接骨板技术，外固定架技术看起来没有优势，缺点有：舒适度差，活动受限，一定时间的踝关节僵直，钉道感染。但是，外固定架技术中植入物和骨的接触最小，软组织的侵扰很少，治疗更加微创。
本文报告的5个病例，胫骨Pilon骨折，因为伴有的重度软组织损伤，在使用拉力螺钉固定之后，不可能使用锁定接骨板固定。所以使用了外固定架固定，来保证骨折的稳定性。随访包括了临床查体和x线检查。
2 资料和方法
2009年-2012年，我们采用3.5mm拉力螺钉，和组配式外固定架跨踝关节固定，治疗Pilon骨折，共5例。男4例。平均46岁（19-66岁），全为高能暴力，闭合损伤，胫骨远端关节内粉碎骨折。2例患者伴有小腿骨筋膜室合征。3例是2级软组织损伤（Oestern/Tscherne分类）。所有病例都进行了CT扫描，分析骨碎片，指导进钉。
骨折初始先以外固定架固定，II期进行开放复位拉力螺钉内固定。手术中，可以克氏针维持临时复位。外固定架平均于62天（50-86天）后去除，接着进行理疗下的踝关节活动练习，器械辅助下患肢渐进负重。
平均22周（122-186天）可进行无辅助的完全负重。没有发现针孔感染的并发症。其中2例，螺钉在16-17月后完全去除。
所有5例都得到了满意的I期骨折愈合，而没有骨折块的移位。平均随访50.2月，进行体检和放射影像检查。关节活动度和肌肉周长以以下表格进行评定。患者的主观评分分级按AOFAS评分进行。（优90-100；良75-89；可60-75；差<60分）。X线检查主要是正位片（内旋15度）。
3 结果
5例高能量暴力所致的胫骨远端，闭合性关节内粉碎骨折，软组织条件不良。使用了外架固定，II期开放复位拉力螺钉固定。随访平均50.2月（39-65月）。平均踝關节活动度相比健康对侧为71%（34%-100%）。AOFAS满意度主观评价平均为82分（65-100）。
典型病例：男，66岁，无基础症，4m高脚手架坠落至水泥地面伤。右侧胫骨C3型pilon骨折，腓骨近端骨折，无下胫腓联合损伤。II级型软组织挫伤，表面皮肤早期张力性水泡。合并面中部骨折。初期采用外架稳定，14天后行中面部骨折手术。胫骨远端以螺钉接骨，62天去除外架，助行器辅助部分负重。3年随访，右踝主动活动0-0-10度（左侧10-0-20度）。AOFAS评分：65分。
4 讨论
本组病例中，因以多枚3.5mm拉力螺钉复位固定，骨块间加压，使得所有骨折都无骨痂I期愈合。不过，虽然拉力螺钉可维持骨块间较大压力，利于骨折愈合，但是，拉力螺钉对抗剪力和扭力等外力的作用微弱。而外架虽然允许骨折区域数毫米的位移，但在Schanz螺钉平面有很高的刚度[1]，这意味着此2种固定技术在生物力学方面互补。其他更大宗病例的研究中，采用类似的联合应用外架的骨折固定术，显示相似的良好结果。
外架的缺点是，舒适性差，关节制动时间长，有些报道中认为对踝关节活动度有影响[2]，另一些报道则认为关节活动度和接骨术式无显著关联。我们的研究中，相比起关节所受的严重损伤，踝关节活动度无相应程度的严重受限。胫骨Pilon骨折中，关节面的良好重建才能获得术后良好的功能。相比其他研究中关节制动12周以上的情况[3]，我们应用踝关节桥接支具来减少关节制动时间，早期踝关节功能锻炼。可能是关节面的良好复位和早期去除外架锻炼踝关节，使得本组病例功能良好。
在这些关节内骨折病例中，不包含踝关节的Ilizarov环形外架或其他外架固定，技术上是不可行的[4]。因为骨折都涉及关节面，且粉碎，骨块小，拉力螺钉固定后的骨块没有足够空间植入其他固定物。另外，若骨块固定距离骨折区域太近，则不足以提供肢体整体的稳定。
使用接骨板的固定技术，不利于软组织保护，这是共识[5]。众多研究显示，接骨板带来很高的伤口不良愈合率。极端病例还有截肢的。微创接骨技术的应用，降低了总体并发症率，仍然有作者报道接骨板术后感染率为17%[6]。应用外架联合骨块间拉力螺钉固定，极大地减少了软组织并发症。我们的病例虽然软组织条件很差，5例中有2例因骨筋膜室综合症而必须开放减压，人工皮肤覆盖数天，但伤口愈合良好无感染。
既往使用外架的报道中，无骨延迟愈合及骨髓炎的结果，但有很高的伤口延迟愈合率，可能与骨缺损后骨连续性丧失有关[7]。附加使用拉力螺钉，增加了骨愈合率。我们的病例中全部骨愈合而无并发症，所有骨折区域也没有明显骨痂。开放复位，以AO小骨螺钉固定，使骨折复位，特别是关节面复位最佳，包括无骨膜的小骨块也能固定，所以不存在骨缺损。
本研究的缺陷是样本量太少，但随访时间较长。虽然关节面损伤严重，但从AOFAS评分看，中期功能恢复良好。远期结果有待继续观察。
5 结论
骨与软组织广泛损伤时，骨连续性重建后没有足够空间放置锁定接骨板，可以联合使用拉力螺钉和外架，本文证实这一技术是可靠的。
参考文献：
[1] Thomas P Rüedi， Richard E Buckley， Christopher G Moran. AO Principles of Fracture Management [M].2 nd edition. Switzerland： AO Publishing，2007：102-167
[2] 王呈，李莹，王满宜.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型Pilon骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复， 2010，14：9095-9099
[3] 刘凤岐，鲁英.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].首都医科大学学报，2010，3l：126-128
[4] 杨昭昕.锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床研究[J].中国医学创新， 2012，02：19-20
[5] 施权峰，吕厚忠，陈巨鹏，等.解剖钢板螺钉治疗胫骨Pilon骨折32例疗效分析[J].中国医学创新，2012，13：57-58
[6] 李红，曾本强，吴思宇.Pilon 骨折的治疗进展[J].中国实用医药，2011，6：233-235
[7] 王洪源.Pilon骨折手术治疗46例分析[J].中国医学创新，2012，18：122-123
作者简介：
陈林斌，1974—，男，河南南阳人，本科，主治医师，主要从事创伤骨科工作。