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【摘 要】目的：探讨老年低血糖昏迷患者误诊为脑梗死的原因，为防范误诊提供科学依据。方法：回顾性分析33例老年低血糖昏迷误诊为脑梗死患者的病史资料。结果：治疗后33例意识均转清醒，肢体瘫痪恢复，病理征转阴，其中1h内恢复8例，3h恢复12例，6h恢复12例，72h恢复1例。结论：对老年糖尿病患者，临床医生在鉴别诊断时应考虑低血糖昏迷，不要仅局限于脑血管意外，常规查血糖并详细询问病史，以减少误诊。
【关键词】低血糖；昏迷；误诊；脑梗死
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4792-02
低血糖症一般是指血糖浓度低于2.88mmol/L 的临床综合征，可分为器质性、功能性和药物性低血糖，其中降糖药物引起的低血糖已成为糖尿病治疗中最常见的并发症，临床表现多种多样，常表现为心悸、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白等，随着糖尿病的病程迁移和病情加重，相当一部分低血糖患者上述症状变得很不典型，可直接出现中枢神经系统缺少葡萄糖的表现，即低血糖脑病，表现为意识模糊、精神失常、言语障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷、癫痫等各种中枢神经系统损害的症状，这些症状类似于常见急性脑梗死的症状，容易将两者混淆，常导致误诊发生，影响对患者的及时诊治[1-2]。本研究旨在探讨老年低血糖昏迷患者误诊为脑梗死的原因，为防范误诊提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月-2014年1月33例老年低血糖昏迷误诊为脑梗死的患者作为研究对象。男15例，女18例，年龄58～73岁，平均年龄65.7岁。糖尿病病史13例，长期吃消渴丸5例，格列本脲4例，胰岛素6例，未经确诊仅凭尿糖（+～+ + + ）自服糖乐胶囊2例。酗酒者3例。所有患者均误诊急性脑梗死，误诊时间12h内。
1.2 临床表现
昏迷10例，嗜睡4例，偏瘫12例，四肢瘫痪8例，原有肢体瘫痪加重5例，有精神症状3例，有病理征2例，瞳孔不等大1例。所有病例无发热、腹泻、肺部啰音。锥体束征阳性11例，肌力3～4级7例，4～5级6例。意识恢复后仍有局灶体征4例，反复抽搐5例。
1.3 医学检查
均行颅脑CT检查，陈旧性脑梗死9例，腔隙性脑梗死4例，皮层下动脉硬化性脑病3例，余17例未见异常。检测血糖水平均低，其中<1.2mmol/L12例，1.2～2.0mmol/L9例，2.1～2.8mmol/L12例。
1.4 治疗方法
入院后33例均按急性脑梗死予静脉滴注20%甘露醇，明确诊断后即注射50%葡萄糖70～100ml， 后予10%葡萄糖静脉滴注，常规吸氧，适量补充电解质及神经保护剂，瘫痪者加用活血化淤药物。每半小时监测血糖1次，根据血糖值调整葡萄糖用量。并给予吸氧、心电监护、营养脑细胞等治疗。
2 结果
治疗后33例意识均转清醒，肢体瘫痪恢复，病理征转阴，其中1h内恢复8例，3h恢复12例，6h恢复12例，72h恢复1例。此后予以糖尿病教育，控制饮食，合理运动，调整降糖治疗方案，血糖控制理想后出院。
3 讨论
3.1 老年人发生低血糖的原因
低血糖昏迷是一种病理现象，而不是一种单一的疾病，多见于老年人。主要是由于老年人调节激素水平功能差，当血
糖偏低时不能及时分泌升高血糖的激素，易发生低血糖。同时老年人常伴有肾功能损害，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，延长了降糖药物在体内蓄积时间、降低了对肾上腺素等物质的反应敏感性，进一步加重了低血糖反应。很多老年患者发病初期甚至没有自主神经症状，直接出现昏迷。另外，老年糖尿病患者胃肠功能紊乱，进食减少时不能相应减少降糖药物用量而引发低血糖[3-5]。
3.2 误诊为脑梗死的原因
①此类患者往往伴有高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病，尤其是脑梗死病史，这些病史往往容易导致接诊医师草率作出急性脑梗死的诊断。②部分接诊医师对低血糖脑病认识不足，尤其是表现为局灶神经功能障碍的患者，如偏瘫症状，不能意识到低血糖脑病也可导致此类症状。③医生接诊昏迷且年龄偏大的病人，特别是有大脑半球定位体征者，易想到脑梗死，也是造成误诊的原因之一。④低血糖时以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要症状，与脑梗死的临床表现类似，后者在发病24h内（特别是12h内）CT平扫一般不能发现梗死灶，易造成误诊。⑤知识面较窄，加之缺乏详细地问诊及全面的查体，亦是造成临床漏误诊的原因。这也与患者就诊时已出现意识障碍，无法提供可靠病史有关。
⑥诊疗规程不完善，对于急性发病患者，不仅要做脑部影像学检查，更应急诊完善相关血液学检查，如血糖、电解质（包括钾、钠、氯） 、酸碱和血气分析等，协助鉴别诊断[6]。
3.3 防范误诊措施
临床医生不但要掌握低血糖症的神经系统的典型表现，更要认真细致地进行鉴别诊断。对于服降糖药或酗酒的老年患者，要定期检查血糖；糖尿病人尤其是有肝肾功能不全等并发症时，降糖药物半衰期延长，应据血糖高低调整药物剂量。有糖尿病史的昏迷病人，医生应详细了解应用降糖药的情况。处理原则为先用快速血糖仪测定血糖，再决定是否做头颅CT，可提高疾病的快速确诊率。另外，我们体会到，老年糖尿病患者血糖不应控制过严，要注意血糖监测，饮食控制及运动，慎重选择黄脲类降糖药物，加强低血糖发觉及自我救治等方面教育，预防严重低血糖发生。
参考文献
[1] 李忠秀，安新莉，张炜等.38例老年糖尿病低血糖反应的临床特点分析[J].实用糖尿病杂志，2004，12（6）：36-37.
[2] 王合启.低血糖脑病误诊为急性脑卒中28例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012 ，15（20）：封底.
[3] 闫磊，李文东，贾凡玲.低血糖症误诊为急性脑卒中19例分析[J].中国误诊学杂志.2007，7（24）：5816—5817.
[4] 张耀慧.以偏瘫为主要表现的低血糖脑病误诊为脑梗死13例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008 ，11（2）：70‐71.
[5] 庄铜玲，张海军.老年糖尿病相关性低血糖28例分析.航空航天医药，2010，21（2）：204-205.
[6] 阮海林.低血糖昏迷误诊21例临床分析.中国医药指南，2009，7（8）：67.
【关键词】低血糖；昏迷；误诊；脑梗死
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4792-02
低血糖症一般是指血糖浓度低于2.88mmol/L 的临床综合征，可分为器质性、功能性和药物性低血糖，其中降糖药物引起的低血糖已成为糖尿病治疗中最常见的并发症，临床表现多种多样，常表现为心悸、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白等，随着糖尿病的病程迁移和病情加重，相当一部分低血糖患者上述症状变得很不典型，可直接出现中枢神经系统缺少葡萄糖的表现，即低血糖脑病，表现为意识模糊、精神失常、言语障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷、癫痫等各种中枢神经系统损害的症状，这些症状类似于常见急性脑梗死的症状，容易将两者混淆，常导致误诊发生，影响对患者的及时诊治[1-2]。本研究旨在探讨老年低血糖昏迷患者误诊为脑梗死的原因，为防范误诊提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年1月-2014年1月33例老年低血糖昏迷误诊为脑梗死的患者作为研究对象。男15例，女18例，年龄58～73岁，平均年龄65.7岁。糖尿病病史13例，长期吃消渴丸5例，格列本脲4例，胰岛素6例，未经确诊仅凭尿糖（+～+ + + ）自服糖乐胶囊2例。酗酒者3例。所有患者均误诊急性脑梗死，误诊时间12h内。
1.2 临床表现
昏迷10例，嗜睡4例，偏瘫12例，四肢瘫痪8例，原有肢体瘫痪加重5例，有精神症状3例，有病理征2例，瞳孔不等大1例。所有病例无发热、腹泻、肺部啰音。锥体束征阳性11例，肌力3～4级7例，4～5级6例。意识恢复后仍有局灶体征4例，反复抽搐5例。
1.3 医学检查
均行颅脑CT检查，陈旧性脑梗死9例，腔隙性脑梗死4例，皮层下动脉硬化性脑病3例，余17例未见异常。检测血糖水平均低，其中<1.2mmol/L12例，1.2～2.0mmol/L9例，2.1～2.8mmol/L12例。
1.4 治疗方法
入院后33例均按急性脑梗死予静脉滴注20%甘露醇，明确诊断后即注射50%葡萄糖70～100ml， 后予10%葡萄糖静脉滴注，常规吸氧，适量补充电解质及神经保护剂，瘫痪者加用活血化淤药物。每半小时监测血糖1次，根据血糖值调整葡萄糖用量。并给予吸氧、心电监护、营养脑细胞等治疗。
2 结果
治疗后33例意识均转清醒，肢体瘫痪恢复，病理征转阴，其中1h内恢复8例，3h恢复12例，6h恢复12例，72h恢复1例。此后予以糖尿病教育，控制饮食，合理运动，调整降糖治疗方案，血糖控制理想后出院。
3 讨论
3.1 老年人发生低血糖的原因
低血糖昏迷是一种病理现象，而不是一种单一的疾病，多见于老年人。主要是由于老年人调节激素水平功能差，当血
糖偏低时不能及时分泌升高血糖的激素，易发生低血糖。同时老年人常伴有肾功能损害，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，延长了降糖药物在体内蓄积时间、降低了对肾上腺素等物质的反应敏感性，进一步加重了低血糖反应。很多老年患者发病初期甚至没有自主神经症状，直接出现昏迷。另外，老年糖尿病患者胃肠功能紊乱，进食减少时不能相应减少降糖药物用量而引发低血糖[3-5]。
3.2 误诊为脑梗死的原因
①此类患者往往伴有高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病，尤其是脑梗死病史，这些病史往往容易导致接诊医师草率作出急性脑梗死的诊断。②部分接诊医师对低血糖脑病认识不足，尤其是表现为局灶神经功能障碍的患者，如偏瘫症状，不能意识到低血糖脑病也可导致此类症状。③医生接诊昏迷且年龄偏大的病人，特别是有大脑半球定位体征者，易想到脑梗死，也是造成误诊的原因之一。④低血糖时以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要症状，与脑梗死的临床表现类似，后者在发病24h内（特别是12h内）CT平扫一般不能发现梗死灶，易造成误诊。⑤知识面较窄，加之缺乏详细地问诊及全面的查体，亦是造成临床漏误诊的原因。这也与患者就诊时已出现意识障碍，无法提供可靠病史有关。
⑥诊疗规程不完善，对于急性发病患者，不仅要做脑部影像学检查，更应急诊完善相关血液学检查，如血糖、电解质（包括钾、钠、氯） 、酸碱和血气分析等，协助鉴别诊断[6]。
3.3 防范误诊措施
临床医生不但要掌握低血糖症的神经系统的典型表现，更要认真细致地进行鉴别诊断。对于服降糖药或酗酒的老年患者，要定期检查血糖；糖尿病人尤其是有肝肾功能不全等并发症时，降糖药物半衰期延长，应据血糖高低调整药物剂量。有糖尿病史的昏迷病人，医生应详细了解应用降糖药的情况。处理原则为先用快速血糖仪测定血糖，再决定是否做头颅CT，可提高疾病的快速确诊率。另外，我们体会到，老年糖尿病患者血糖不应控制过严，要注意血糖监测，饮食控制及运动，慎重选择黄脲类降糖药物，加强低血糖发觉及自我救治等方面教育，预防严重低血糖发生。
参考文献
[1] 李忠秀，安新莉，张炜等.38例老年糖尿病低血糖反应的临床特点分析[J].实用糖尿病杂志，2004，12（6）：36-37.
[2] 王合启.低血糖脑病误诊为急性脑卒中28例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012 ，15（20）：封底.
[3] 闫磊，李文东，贾凡玲.低血糖症误诊为急性脑卒中19例分析[J].中国误诊学杂志.2007，7（24）：5816—5817.
[4] 张耀慧.以偏瘫为主要表现的低血糖脑病误诊为脑梗死13例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008 ，11（2）：70‐71.
[5] 庄铜玲，张海军.老年糖尿病相关性低血糖28例分析.航空航天医药，2010，21（2）：204-205.
[6] 阮海林.低血糖昏迷误诊21例临床分析.中国医药指南，2009，7（8）：67.