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关键词：膝损伤并发症
中图分类号：R322.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0291-02
交通事故对人体损伤属于高能量损伤，是导致“浮膝”、关节内骨折和软组织损伤缺损的重要原因。“浮膝”及合并症是指因外力造成同侧股骨和胫骨骨折而引起膝关节漂浮，或呈连枷状，同时还合并有膝关节内骨折，周围皮肤、肌肉、血管和神经等软组织严重损伤。其病残率、病死率等较单纯股骨或胫骨骨折明显升高。从2008年以来，我院共收治6例，现报告口下。
1临床资料
本组6例，男5例，女1例；年龄15～34岁，平均23岁；左侧4例，右侧2例。开放性骨折5例，其中1例同侧股骨和胫骨均为开放性骨折，股骨为Gustilo I型；胫骨5例，Gustilo I型1例，ⅢA型3例，ⅢB型1例。闭合性骨折1例。合并膝关节内骨折2例（胫骨平台内髁骨折Ⅱ型1例，胫骨平台外髁骨折Ⅲ型合并关节脱位及前后交叉韧带损伤1例），同侧小腿皮肤缺损伴胫前骨质外露3例，钢板外露1例（均为外伤所致局部皮瓣缺血坏死，缺损面积2 cm×3.5cm～4 cm×8cm）。本组6例均伴有腓骨骨折，2例同期采用克氏针内固定，1例用普通钢板（Sherman板）固定，余3例未作固定。
2治疗方法
急诊手术5例，股骨交锁髓内钉+胫骨平台骨螺栓十胫骨钢板内固定1例；清创+股骨钢板+胫骨钢板内固定1例；清创十股骨交锁髓内钉十胫骨交锁髓内钉内固定1例；清创+股骨钢板+胫骨外固定支架固定（Gustilo ⅢB型）1例； 清创+胫骨钢板+膝关节复位+胫骨平台骨螺栓拉力螺钉十前后交叉韧带钢丝修复1例（股骨骨折Ⅱ期行交锁髓内钉手术）。
延期手术1例，患者伤后1周转入本院，入院时胫骨骨折已作钢板内固定，同时因外伤（GustiloⅢA型）合并有小腿胫前皮肤缺血坏死，坏死面积3 cm×4.5cm，钢板部分外露。入院15d后行股骨交锁髓内钉内固定术。
小腿皮瓣缺血坏死，导致胫骨外露3例，合并钢板外露 1例，面积分别为2cm×3.5cm,3cm×4.5cm，4cm×8cm。入院1个月后根据小腿创面情况分别行软组织修复术，1例行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术，2例行小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移十Ⅱ期植皮术。
3治疗结果
本组随访6～35个月，平均23个月。①股骨干：交锁髓内钉内固定4例，钢板内固定2例，包括1例Gustilo I型。创口均属甲级I期愈合，无感染病例，骨折愈合时间1.5～5个月，平均3.5个月。②胫骨干：交锁髓内钉内固定1例，钢板内固定4例，包括GustiloⅠ型1例，Gustilo ⅢA型3例；外固定支架固定Gustilo ⅢB型1例。创口甲级I期愈合3例，小腿皮瓣缺血坏死、胫骨外露3例，合并钢板外露1例。骨折愈合时间1.5～6个月，平均4个月。③膝关节内骨折：胫骨平台内髁骨折1例，胫骨平台外髁骨折合并膝关节脱位及前后交叉韧带损伤1例。创口均甲级I期愈合，无感染病例，骨折愈合时间1.5~2.5个月，平均2个月。④小腿皮肤缺损：经创面彻底清创换药、有效地预防感染后，1例行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术，2例行小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移+Ⅱ期植皮术。
本组肢体功能情况参照Karlstrom和Olerud对“同侧股骨和胫骨骨折”的分级标准及结合临床制定以下肢体功能恢复分级标准：优，无胫骨或股骨骨折症状，无膝或踝关节症状，行走能力及工作、运动同伤前，无成角与旋转，无髋、膝、踝关节受限；良，间断有轻微胫骨或股骨骨折及膝或踝关节症状，行走能力间断有轻微症状，放弃某些项目后工作同伤前，成角与旋转<10°肢体短缩<1cm，髋关节受限<20°，膝关节受限<20°，踝关节受限<10°；中，胫骨或股骨骨折，膝或踝关节症状较重、功能受限，行走距离受限，更换轻工作，成角与旋转10°～20°，肢体短缩1～3cm，髋关节受限20°～40°，膝关节受限20°～40°，踝关节受限10°～20°；差，胫骨或股骨骨折，膝或踝关节功能障碍，需扶拐行走，永久残废，成角与旋转均 >20°，肢体短缩>3cm，髋关节受限>40°，膝关节受限>40°，踝关节受限>20°。本组优3例，良2例，中1例。
4讨论
4.1“浮膝”的治疗本组6例，在生命体征平稳前提下，均在第一时间内采取急诊手术治疗，无一例骨髓炎发生。清创与骨折固定应在伤后6h内进行。虽然急诊手术有加重创伤、增加感染的危险，但只要按Gustilo分类标准对伤口进行分级评估，严格遵守无菌操作，掌握好清创技术、微创技术、内外固定技术以及术前术后合理用药是可避免其发生的。抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率，反复彻底清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定是预防感染的最根本和首要的步骤。应根据患者伤情和部位来进行选择，其中髓内钉内固定具有损伤小、出血少等特点，在多发骨折中，当多发骨折在同一侧肢体出现浮髋、浮膝及浮肘等体征时，骨折端更需要早期固定，而髓内钉是最佳选择方法之一。
4.2膝关节内骨折及韧带损伤本组2例（胫骨平台内髁骨折Ⅱ型1例，胫骨平台外髁骨折Ⅲ型合并关节脱位及前后交叉韧带损伤1例）关节内骨折，其中1例伴有脱位和韧带损伤，均采取急诊手术，无一例感染。在条件允许下，应急诊手术，早期功能锻炼，防止粘连，有利于关节功能的恢复。
4.3周围软组织损伤的治疗高能量创伤在导致骨折的同时，也造成了周围软组织严重损伤。按Gustilo分类标准对伤口进行分级，力争在6h内进行清创和骨折的内固定手术，软组织损伤严重者可采用外固定支架固定。术后如果发生皮瓣缺血坏死，须及时彻底清创，清除坏死组织，预防感染的发生，Ⅱ期行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术或小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移+嗍植皮术。本组3例胫前皮瓣坏死，胫前骨质外露，其中1例有部分钢板外露，我们采用肌瓣和肌皮瓣闭合创面。肌瓣和肌皮瓣本身血液循环丰富，不利于细菌生长，并可将抗 感染药带至创腔局部，有利于抗感染，肌瓣或肌皮瓣转移后，自动脉系统来的新鲜血液增加，改善局部血液循环，有利于受区组织愈合，防止皮肤与深层结构粘连，减少功能障碍。
中图分类号：R322.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0291-02
交通事故对人体损伤属于高能量损伤，是导致“浮膝”、关节内骨折和软组织损伤缺损的重要原因。“浮膝”及合并症是指因外力造成同侧股骨和胫骨骨折而引起膝关节漂浮，或呈连枷状，同时还合并有膝关节内骨折，周围皮肤、肌肉、血管和神经等软组织严重损伤。其病残率、病死率等较单纯股骨或胫骨骨折明显升高。从2008年以来，我院共收治6例，现报告口下。
1临床资料
本组6例，男5例，女1例；年龄15～34岁，平均23岁；左侧4例，右侧2例。开放性骨折5例，其中1例同侧股骨和胫骨均为开放性骨折，股骨为Gustilo I型；胫骨5例，Gustilo I型1例，ⅢA型3例，ⅢB型1例。闭合性骨折1例。合并膝关节内骨折2例（胫骨平台内髁骨折Ⅱ型1例，胫骨平台外髁骨折Ⅲ型合并关节脱位及前后交叉韧带损伤1例），同侧小腿皮肤缺损伴胫前骨质外露3例，钢板外露1例（均为外伤所致局部皮瓣缺血坏死，缺损面积2 cm×3.5cm～4 cm×8cm）。本组6例均伴有腓骨骨折，2例同期采用克氏针内固定，1例用普通钢板（Sherman板）固定，余3例未作固定。
2治疗方法
急诊手术5例，股骨交锁髓内钉+胫骨平台骨螺栓十胫骨钢板内固定1例；清创+股骨钢板+胫骨钢板内固定1例；清创十股骨交锁髓内钉十胫骨交锁髓内钉内固定1例；清创+股骨钢板+胫骨外固定支架固定（Gustilo ⅢB型）1例； 清创+胫骨钢板+膝关节复位+胫骨平台骨螺栓拉力螺钉十前后交叉韧带钢丝修复1例（股骨骨折Ⅱ期行交锁髓内钉手术）。
延期手术1例，患者伤后1周转入本院，入院时胫骨骨折已作钢板内固定，同时因外伤（GustiloⅢA型）合并有小腿胫前皮肤缺血坏死，坏死面积3 cm×4.5cm，钢板部分外露。入院15d后行股骨交锁髓内钉内固定术。
小腿皮瓣缺血坏死，导致胫骨外露3例，合并钢板外露 1例，面积分别为2cm×3.5cm,3cm×4.5cm，4cm×8cm。入院1个月后根据小腿创面情况分别行软组织修复术，1例行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术，2例行小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移十Ⅱ期植皮术。
3治疗结果
本组随访6～35个月，平均23个月。①股骨干：交锁髓内钉内固定4例，钢板内固定2例，包括1例Gustilo I型。创口均属甲级I期愈合，无感染病例，骨折愈合时间1.5～5个月，平均3.5个月。②胫骨干：交锁髓内钉内固定1例，钢板内固定4例，包括GustiloⅠ型1例，Gustilo ⅢA型3例；外固定支架固定Gustilo ⅢB型1例。创口甲级I期愈合3例，小腿皮瓣缺血坏死、胫骨外露3例，合并钢板外露1例。骨折愈合时间1.5～6个月，平均4个月。③膝关节内骨折：胫骨平台内髁骨折1例，胫骨平台外髁骨折合并膝关节脱位及前后交叉韧带损伤1例。创口均甲级I期愈合，无感染病例，骨折愈合时间1.5~2.5个月，平均2个月。④小腿皮肤缺损：经创面彻底清创换药、有效地预防感染后，1例行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术，2例行小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移+Ⅱ期植皮术。
本组肢体功能情况参照Karlstrom和Olerud对“同侧股骨和胫骨骨折”的分级标准及结合临床制定以下肢体功能恢复分级标准：优，无胫骨或股骨骨折症状，无膝或踝关节症状，行走能力及工作、运动同伤前，无成角与旋转，无髋、膝、踝关节受限；良，间断有轻微胫骨或股骨骨折及膝或踝关节症状，行走能力间断有轻微症状，放弃某些项目后工作同伤前，成角与旋转<10°肢体短缩<1cm，髋关节受限<20°，膝关节受限<20°，踝关节受限<10°；中，胫骨或股骨骨折，膝或踝关节症状较重、功能受限，行走距离受限，更换轻工作，成角与旋转10°～20°，肢体短缩1～3cm，髋关节受限20°～40°，膝关节受限20°～40°，踝关节受限10°～20°；差，胫骨或股骨骨折，膝或踝关节功能障碍，需扶拐行走，永久残废，成角与旋转均 >20°，肢体短缩>3cm，髋关节受限>40°，膝关节受限>40°，踝关节受限>20°。本组优3例，良2例，中1例。
4讨论
4.1“浮膝”的治疗本组6例，在生命体征平稳前提下，均在第一时间内采取急诊手术治疗，无一例骨髓炎发生。清创与骨折固定应在伤后6h内进行。虽然急诊手术有加重创伤、增加感染的危险，但只要按Gustilo分类标准对伤口进行分级评估，严格遵守无菌操作，掌握好清创技术、微创技术、内外固定技术以及术前术后合理用药是可避免其发生的。抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率，反复彻底清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定是预防感染的最根本和首要的步骤。应根据患者伤情和部位来进行选择，其中髓内钉内固定具有损伤小、出血少等特点，在多发骨折中，当多发骨折在同一侧肢体出现浮髋、浮膝及浮肘等体征时，骨折端更需要早期固定，而髓内钉是最佳选择方法之一。
4.2膝关节内骨折及韧带损伤本组2例（胫骨平台内髁骨折Ⅱ型1例，胫骨平台外髁骨折Ⅲ型合并关节脱位及前后交叉韧带损伤1例）关节内骨折，其中1例伴有脱位和韧带损伤，均采取急诊手术，无一例感染。在条件允许下，应急诊手术，早期功能锻炼，防止粘连，有利于关节功能的恢复。
4.3周围软组织损伤的治疗高能量创伤在导致骨折的同时，也造成了周围软组织严重损伤。按Gustilo分类标准对伤口进行分级，力争在6h内进行清创和骨折的内固定手术，软组织损伤严重者可采用外固定支架固定。术后如果发生皮瓣缺血坏死，须及时彻底清创，清除坏死组织，预防感染的发生，Ⅱ期行小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术或小腿腓肠肌内侧头肌瓣转移+嗍植皮术。本组3例胫前皮瓣坏死，胫前骨质外露，其中1例有部分钢板外露，我们采用肌瓣和肌皮瓣闭合创面。肌瓣和肌皮瓣本身血液循环丰富，不利于细菌生长，并可将抗 感染药带至创腔局部，有利于抗感染，肌瓣或肌皮瓣转移后，自动脉系统来的新鲜血液增加，改善局部血液循环，有利于受区组织愈合，防止皮肤与深层结构粘连，减少功能障碍。