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【摘 要】颅脑损伤是外科常见的急症，其特征为病情危重、变化快、并发症多、死亡率高。重型颅脑损伤是（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（2）有明显神经系统阳性体征如：布氏征、克氏征、巴氏征、Oprenheim征、Gordon征、Bragude征等出现阳性；（3）体温、脉搏、呼吸等生命体征有明显改变。通过对本组36例重型颅脑损伤患者的仔细观察和细心护理，减少了并发症，同时为患者的康复赢得宝贵的时机。
【关键词】颅脑损伤；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3672-01
目的：重型颅脑损伤病情危重、变化快、并发症多，死亡率高。这就要求护理人员不但要有扎实的临床医学理论知识和精湛的业务技术水平，还要仔细、认真、及时观察病情，给予护理和治疗。
方法：
1 观察对象：
病例选自2012---2013年间入院的重型颅脑损伤（GCS<8分）患者36例，其中男27例，女9例，年龄16——68岁，入院平均年龄42岁。入院时经体格检查及CT检查提示：颅内血肿22例，脑挫裂伤13例，脑干损伤1例。非手术治疗17例，手术治疗19例，康复出院22例，好转出院10例，死亡4例。
2 观察方法：
2.1观察意识状态
颅脑损伤患者存在不同程度的意识障碍，意识的改变是判断病情轻重的客观指标。护士可通过病人对提问的语言表述、眼睛的活动和定位动作来判断病人的意识状态，并随时作动态分析，如躁动的病人突然安静或昏睡，应怀疑病情恶化；如深昏迷病人做口腔护理时，出现吞咽反射，躲避动作等，提示病情好转。
2.2严密观察瞳孔变化
观察瞳孔大小、形状、是否对称和对光反射，都可协助神经系统损害的定位和定性，对判断病情和及时发现颅高压危象非常重要。
2.2.1脑疝瞳孔的改变：如出现一侧瞳孔一过性缩小，继而一侧或双侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，并逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发性障碍加重，则提示病情恶化，有脑疝的危险，需进行紧急处理。
2.2.2双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜网腔出血刺激眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，是大脑损伤的表现。
2.2.3伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反射、间接对光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤；伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。
2.3严密观察生命体征变化
头痛、呕吐及视乳头水肿为颅内压增高的三大主征。急性而严重的颅内压增高时，脉搏缓慢而洪大，呼吸深慢，血压高，如呼吸缓慢，出现鼾声，叹息，抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
2.4心电监护
重型颅脑损伤伤势重，病情发展快，对心脏影响也较严重。心电图的改变与脑外伤的严重程度成正比。输液时尤其对于老年患者除甘露醇快速静滴外，其他液体不宜过快，应避免在短时间内血容量迅速增加而加重心脏负荷。
2.5注意观察除头颅外有无合并多发伤
多发伤伤情严重，损伤范围大，出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环功能而威胁生命，特别是休克发生率极高。尤其是胸部、腹部、胸膜后的损伤，这些部位的损伤一般是比较严重的，一旦漏诊，往往失去抢救时机而致死亡。
3 护理
3.1 保持理想体位
抬高床头15-30°，避免颈部弯曲和扭头，避免屏气、剧烈咳嗽，保持排便通畅。重度颅脑损伤昏迷时间长，床单位应保持松软平整，保持皮肤清洁，为受压部位按摩及擦洗皮肤，预防褥疮。深度昏迷的患者，采用糜子垫或气垫床方法，效果较好。
3.2维持气道通畅和氧供
3.2.1颅内压增高病人常有意识障碍和呼吸改变，保持气道通畅、改善通气和控制感染极为重要，为此要正确选用吸痰管及维持负压吸引。为避免吸痰引起的低氧血症，吸痰前后吸入纯氧1 -2分钟或吸痰时持续吸氧，从而预防吸痰诱发的低氧血症。对闭合性颅脑损伤昏迷病人，原则上尽量减少刺激，以避免引起颅内压升高和不必要的损伤。如出现高压报警及血氧饱和度下降，在排除其他因素后肺部听诊仍有痰鸣音时应进行吸引，将刺激降低到最低限度。
3.2.2 人工气道的气体必须在体外进行100%的湿化。湿化不良会导致分泌物干燥，严重者阻塞气道。
3.3限制液体出入量，合理使用和保护静脉
3.3.1 限制液体摄入可减少细胞外液，预防脑水肿，对急性或严重颅内压增高者通常限制液体量。
3.3.2 重型颅脑损伤输液时间长，静脉穿刺时应有计划的选择血管。在使用脱水剂如20%甘露醇时，滴速要快，但由于該药对组织的刺激性强，可引起局部皮肤坏死，静脉滴注时应注意保护血管，勿使药液漏在血管外。
3.4 预防感染
3.4.1 重型颅脑损伤最常见的并发症是感染。为预防感染，在导管插入、更换辅料【1】和引流瓶时应注意严格无菌操作。
3.4.2 及时更换气管套管垫，1次/天。有脓性分泌物时，进行细菌培养，加用敏感抗生素预防感染。
3.4.3 预防褥疮
重型颅脑损伤患者为避免骨隆起部位长期受压，应经常更换体位，既预防褥疮和肌肉萎缩，又可使痰液不坠积一侧，有利于体位排痰。
3.5口腔护理
每4小时口腔护理一次，如果是带气囊的气管套管，用0.9%的生理盐水先将气囊导管气囊充气，后做口腔护理，以防清洁液进入气管。操作前后检查气管插管的深度，一般为22cm-24cm。
3.6尿管护理
导尿管采用气囊导尿管留置导尿，受伤一周内实行开放引流，膀胱冲洗2次/日，导尿管每周更换一次。另外，要为患者早期进行膀胱训练，可缩短留置导尿时间以降低泌尿系感染率。
4 结论
重型颅脑损伤病情危重，并发症多，要求护理人员要有扎实的理论基础和精湛的技术操作。在治疗过程中要严格无菌操作，有效地预防感染。同时认真仔细地观察病情变化，做到早期发现及时处理，解决存在问题，为患者的康复赢得宝贵的时机。
参考文献：
[1] 李军，孙焕银，马海兰.气管套管外口纱布覆盖新法.护理学杂志.2007.17（2）：93.
【关键词】颅脑损伤；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3672-01
目的：重型颅脑损伤病情危重、变化快、并发症多，死亡率高。这就要求护理人员不但要有扎实的临床医学理论知识和精湛的业务技术水平，还要仔细、认真、及时观察病情，给予护理和治疗。
方法：
1 观察对象：
病例选自2012---2013年间入院的重型颅脑损伤（GCS<8分）患者36例，其中男27例，女9例，年龄16——68岁，入院平均年龄42岁。入院时经体格检查及CT检查提示：颅内血肿22例，脑挫裂伤13例，脑干损伤1例。非手术治疗17例，手术治疗19例，康复出院22例，好转出院10例，死亡4例。
2 观察方法：
2.1观察意识状态
颅脑损伤患者存在不同程度的意识障碍，意识的改变是判断病情轻重的客观指标。护士可通过病人对提问的语言表述、眼睛的活动和定位动作来判断病人的意识状态，并随时作动态分析，如躁动的病人突然安静或昏睡，应怀疑病情恶化；如深昏迷病人做口腔护理时，出现吞咽反射，躲避动作等，提示病情好转。
2.2严密观察瞳孔变化
观察瞳孔大小、形状、是否对称和对光反射，都可协助神经系统损害的定位和定性，对判断病情和及时发现颅高压危象非常重要。
2.2.1脑疝瞳孔的改变：如出现一侧瞳孔一过性缩小，继而一侧或双侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，并逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发性障碍加重，则提示病情恶化，有脑疝的危险，需进行紧急处理。
2.2.2双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜网腔出血刺激眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，是大脑损伤的表现。
2.2.3伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反射、间接对光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤；伤后一侧瞳孔立即散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。
2.3严密观察生命体征变化
头痛、呕吐及视乳头水肿为颅内压增高的三大主征。急性而严重的颅内压增高时，脉搏缓慢而洪大，呼吸深慢，血压高，如呼吸缓慢，出现鼾声，叹息，抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
2.4心电监护
重型颅脑损伤伤势重，病情发展快，对心脏影响也较严重。心电图的改变与脑外伤的严重程度成正比。输液时尤其对于老年患者除甘露醇快速静滴外，其他液体不宜过快，应避免在短时间内血容量迅速增加而加重心脏负荷。
2.5注意观察除头颅外有无合并多发伤
多发伤伤情严重，损伤范围大，出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环功能而威胁生命，特别是休克发生率极高。尤其是胸部、腹部、胸膜后的损伤，这些部位的损伤一般是比较严重的，一旦漏诊，往往失去抢救时机而致死亡。
3 护理
3.1 保持理想体位
抬高床头15-30°，避免颈部弯曲和扭头，避免屏气、剧烈咳嗽，保持排便通畅。重度颅脑损伤昏迷时间长，床单位应保持松软平整，保持皮肤清洁，为受压部位按摩及擦洗皮肤，预防褥疮。深度昏迷的患者，采用糜子垫或气垫床方法，效果较好。
3.2维持气道通畅和氧供
3.2.1颅内压增高病人常有意识障碍和呼吸改变，保持气道通畅、改善通气和控制感染极为重要，为此要正确选用吸痰管及维持负压吸引。为避免吸痰引起的低氧血症，吸痰前后吸入纯氧1 -2分钟或吸痰时持续吸氧，从而预防吸痰诱发的低氧血症。对闭合性颅脑损伤昏迷病人，原则上尽量减少刺激，以避免引起颅内压升高和不必要的损伤。如出现高压报警及血氧饱和度下降，在排除其他因素后肺部听诊仍有痰鸣音时应进行吸引，将刺激降低到最低限度。
3.2.2 人工气道的气体必须在体外进行100%的湿化。湿化不良会导致分泌物干燥，严重者阻塞气道。
3.3限制液体出入量，合理使用和保护静脉
3.3.1 限制液体摄入可减少细胞外液，预防脑水肿，对急性或严重颅内压增高者通常限制液体量。
3.3.2 重型颅脑损伤输液时间长，静脉穿刺时应有计划的选择血管。在使用脱水剂如20%甘露醇时，滴速要快，但由于該药对组织的刺激性强，可引起局部皮肤坏死，静脉滴注时应注意保护血管，勿使药液漏在血管外。
3.4 预防感染
3.4.1 重型颅脑损伤最常见的并发症是感染。为预防感染，在导管插入、更换辅料【1】和引流瓶时应注意严格无菌操作。
3.4.2 及时更换气管套管垫，1次/天。有脓性分泌物时，进行细菌培养，加用敏感抗生素预防感染。
3.4.3 预防褥疮
重型颅脑损伤患者为避免骨隆起部位长期受压，应经常更换体位，既预防褥疮和肌肉萎缩，又可使痰液不坠积一侧，有利于体位排痰。
3.5口腔护理
每4小时口腔护理一次，如果是带气囊的气管套管，用0.9%的生理盐水先将气囊导管气囊充气，后做口腔护理，以防清洁液进入气管。操作前后检查气管插管的深度，一般为22cm-24cm。
3.6尿管护理
导尿管采用气囊导尿管留置导尿，受伤一周内实行开放引流，膀胱冲洗2次/日，导尿管每周更换一次。另外，要为患者早期进行膀胱训练，可缩短留置导尿时间以降低泌尿系感染率。
4 结论
重型颅脑损伤病情危重，并发症多，要求护理人员要有扎实的理论基础和精湛的技术操作。在治疗过程中要严格无菌操作，有效地预防感染。同时认真仔细地观察病情变化，做到早期发现及时处理，解决存在问题，为患者的康复赢得宝贵的时机。
参考文献：
[1] 李军，孙焕银，马海兰.气管套管外口纱布覆盖新法.护理学杂志.2007.17（2）：93.