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【摘要】 目的：评价静注利多卡因对腹腔镜胆总管探查术患者镇痛和胃肠功能的影响。方法：选取2012年3月-2013年4月在本院肝胆外科择期行腹腔镜胆总管探查术的146例患者，按照入院号的奇偶性将其分为利多卡因组和生理盐水组各73例，利多卡因组采用利多卡因静注，生理盐水组采用等量生理盐水。记录两组患者手术时间、七氟醚用量、术后首次排气和排便时间、住院时间和不良反应发生情况，术后不同时点，采用VAS法对患者疼痛情况进行评分，利用高效液相色谱仪对血液标本中利多卡因进行监测。结果：利多卡因组患者术中七氟醚用量明显少于生理盐水组，首次排气时间、排便时间和住院时间均明显短于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05）；利多卡因组患者术后2、6、12、24 h时VAS评分均明显低于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而48 h和72 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。利多卡因组总不良反应发生率4.1%明显低于生理盐水组的19.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：合适剂量的利多卡因静注有助于改善腹腔镜胆管探查术患者术后镇痛效果，减少全麻药物用量，促进胃肠功能恢复，减少并发症的发生，利于术后康复。
【关键词】 腹腔镜胆总管探查术； 利多卡因； 镇痛； 胃肠功能； 影响
急性结石性胆囊炎是肝胆外科最为常见的疾病，患者大多起病急促、病情较重，病情较重时往往会进展为急性化脓性胆囊炎，对患者生命构成严重威胁[1-2]。对于该病的治疗临床首选手术治疗，并且腹腔镜逐渐替代传统的开腹手术用于该病的治疗和术中探查[3]。术后镇痛对腹腔镜手术治疗效果尤为重要，有研究表明，静脉注射利多卡因对腹腔镜胆囊手术术后康复效果和镇痛与硬膜外相当[4]。本研究通过对腹腔镜下胆总管探查术患者静注利多卡因的术后镇痛和胃肠功能的影响进行分析，探讨静注利多卡因在腹腔镜下胆总管探查术中的应用价值，为临床用药提供基础资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月-2013年4月在本院肝胆外科择期行腹腔镜胆总管探查术的146例患者，均为ASAⅠ～Ⅱ级，其中男64例，女82例，平均年龄（38.7±13.4）岁，平均病程（1.5±1.1）年，所有患者术前均经B超或CT等影像学确诊，排除肾衰竭或具有胃十二指肠溃疡史患者、重要脏器严重功能障碍患者，以及长期使用激素类药物或阿片类药物史者和精神疾病患者。根据入院号奇偶性将所有患者随机分为利多卡因组和生理盐水组各73例。两组患者的性别、年龄、平均病程、合并症等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者入室后，对EEG、血压和SpO2等进行监测，利多卡因组于麻醉诱导前用1.5 mg/kg利多卡因单次静脉注射后，术中持续输注2 mg/（kg·h）利多卡因，术后24 h用1.2 mg/（kg·h）利多卡因持续输注；生理盐水组采用等量生理盐水进行输注。麻醉诱导：1.8 mg/kg丙泊酚、0.08 mg/kg维库溴铵和0.5 μg/kg舒芬太尼静注，进行气管插管，用麻醉机进行潮气量8～10 mL/kg机械通气。七氟醚和80%空氧混合气体进行半紧闭循环吸入，麻醉维持采用新鲜气流量2 L/min和4～6 mg/（kg·h）丙泊酚。术中采用BIS进行监测，使BIS值维持在40左右，当BIS>50时增加七氟醚吸入浓度。术后两组患者均采用静脉自控镇痛，用药为0.1 mg舒芬太尼+5 mg氟哌利多加生理盐水稀释至100 mL进行镇痛泵静注，锁定时间为20 min，最大剂量为15 mL/h。
1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、七氟醚用量、术后首次排气和排便时间、住院时间和不良反应发生情况。采用高效液相色谱仪（购自美国Agilent公司）于麻醉诱导后5、15、60 min和术毕及术后12 h对血液标本进行监测。
1.4 评分标准 分别于术后2、6、12、24、48、72 h采用VAS评分法对两组患者疼痛情况进行评分：1分为完全无痛；2分为轻微疼痛；3分为持续轻度，有时中度疼痛；4分为持续中度，有时重度疼痛；5分为持续重度疼痛。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况和术后胃肠道功能恢复情况比较 两组的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），而利多卡因组术中七氟醚用量明显少于生理盐水组，且首次排气时间、排便时间和住院时间均明显少于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后镇痛效果比较 利多卡因组患者术后2、6、12、24 h时VAS评分均明显低于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05），而48 h和72 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组术后不良反应发生情况和血浆利多卡因浓度情况利多卡因组的不良反应发生率4.1%明显低于生理盐水组的19.2%，差异有统计学意义（ 字2=8.056，P=0.005），见表3。利多卡因组对血浆利多卡因浓度进行监测，麻醉诱导后5、15、60 min和术毕及术后12 h浓度分别为（1.4±0.7）μg/mL、（1.6±0.4）μg/mL、（1.8±0.5）μg/mL、（2.5±0.4）μg/mL和（2.8±1.0）μg/mL，均在正常治疗范围之内和防止导致室性心力失常范围内。
3 讨论
目前，临床上对腹腔镜胆总管探查术常用硬膜外局麻药镇痛，能够减少应激反应的发生，改善胃肠功能，但也有研究对硬膜外局麻镇痛疗效提出质疑[5-7]。本研究充分应用快速通道手术的概念，以促进患者术后恢复减少并发症为目的，对腹腔镜胆总管探查术患者采用麻醉诱导前静注利多卡因，取得了一定效果。 本研究显示，利多卡因组患者术中七氟醚用量明显少于生理盐水组，患者首次排气时间、排便时间和住院时间均明显短于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明静注利多卡因有助于减少全麻药物用量，可以促进患者术后胃肠功能恢复，减少住院时间，与唐龙观等[8]的研究结论相同。本研究显示，利多卡因组患者术后2、6、12、24 h时VAS评分均低于生理盐水组，差异均具有统计学意义（P<0.05），提示静注利多卡因有利于提高术后镇痛效果，这在一定程度上也有利于患者尽早进行被动活动，促进胃肠功能恢复，从而促进术后恢复[9]。本研究显示，利多卡因组总不良反应发生率4.1%明显低于生理盐水组的19.2%，差异有统计学意义（P<0.05），说明静注利多卡因可以减少术后并发症的发生，这与减少术中全麻药物用量有一定关系。同时，通过监测，不同时点血浆中利多卡因浓度均在安全范围内，说明利多卡因虽有一定的蓄积作用，但是当条件控制合适的情况下，静注利多卡因可以维持血浆利多卡因在正常浓度范围内，使患者即使在术后12 h依然低于有害浓度，安全可靠[10]。
综上所述，麻醉诱导前静注利多卡因有助于改善腹腔镜胆总管探查术患者术后镇痛，减少全麻药物用量，促进患者术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，减少术后并发症发生，安全可靠。
参考文献
[1] Senadhipan B，Kumar S S，Pillai S D.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：does timing matter？[J].Indian J Surg，2013，75（4）：268-270.
[2]何志勇，洪秀宇，张立清，等.腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜联合技术在肝外胆管结石中的运用[J].浙江临床医学，2013，15（4）：459-461.
[3]肖义成.两种微创方案治疗急性结石性胆管炎的临床对比分析[J].中国现代医生，2013，51（29）：36-38.
[4] Saadawy I M，Kaki A M，Abd El Latif A A，et al.Lidocaine vs.magnesium：effect on analgesia after a laparoscopic cholecystectomy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（5）：549-556.
[5]李肇端，周汾，徐进，等.静注利多卡因对行腹腔镜胆总管探查术患者镇痛和肠蠕动的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：549-551.
[6]周雄驹，吉峰.硬膜外麻醉穿刺包在腹腔镜胆道造影中的应用[J].中国医学创新，2010，7（27）：184-185.
[7] Li Z，Zhou F，Xu J，et al.The effect lidocaine on postoperative pain and peristalsis in patients undergoing laparoscopic common bile duct exploration[J].J Clin Anesthesiol，2012，28（6）：549-551.
[8]唐龙观，何春妮.双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射与患者自控静脉镇痛泵在剖宫产术后的镇痛效果对比研究[J].中国综合临床，2013，29（2）：201-203.
[9]杨志伟，吴达丰，梁勤敏，等.双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液超前镇痛在腹腔镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（5）：429-431.
[10] Oliveira C M B，Issy A M，Sakata R K.Intraoperative intravenous lidocaine[J].Rev Bras Anestesiol，2010，60（3）：325-332.
（收稿日期：2014-02-07）（本文编辑：欧丽）
【关键词】 腹腔镜胆总管探查术； 利多卡因； 镇痛； 胃肠功能； 影响
急性结石性胆囊炎是肝胆外科最为常见的疾病，患者大多起病急促、病情较重，病情较重时往往会进展为急性化脓性胆囊炎，对患者生命构成严重威胁[1-2]。对于该病的治疗临床首选手术治疗，并且腹腔镜逐渐替代传统的开腹手术用于该病的治疗和术中探查[3]。术后镇痛对腹腔镜手术治疗效果尤为重要，有研究表明，静脉注射利多卡因对腹腔镜胆囊手术术后康复效果和镇痛与硬膜外相当[4]。本研究通过对腹腔镜下胆总管探查术患者静注利多卡因的术后镇痛和胃肠功能的影响进行分析，探讨静注利多卡因在腹腔镜下胆总管探查术中的应用价值，为临床用药提供基础资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月-2013年4月在本院肝胆外科择期行腹腔镜胆总管探查术的146例患者，均为ASAⅠ～Ⅱ级，其中男64例，女82例，平均年龄（38.7±13.4）岁，平均病程（1.5±1.1）年，所有患者术前均经B超或CT等影像学确诊，排除肾衰竭或具有胃十二指肠溃疡史患者、重要脏器严重功能障碍患者，以及长期使用激素类药物或阿片类药物史者和精神疾病患者。根据入院号奇偶性将所有患者随机分为利多卡因组和生理盐水组各73例。两组患者的性别、年龄、平均病程、合并症等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者入室后，对EEG、血压和SpO2等进行监测，利多卡因组于麻醉诱导前用1.5 mg/kg利多卡因单次静脉注射后，术中持续输注2 mg/（kg·h）利多卡因，术后24 h用1.2 mg/（kg·h）利多卡因持续输注；生理盐水组采用等量生理盐水进行输注。麻醉诱导：1.8 mg/kg丙泊酚、0.08 mg/kg维库溴铵和0.5 μg/kg舒芬太尼静注，进行气管插管，用麻醉机进行潮气量8～10 mL/kg机械通气。七氟醚和80%空氧混合气体进行半紧闭循环吸入，麻醉维持采用新鲜气流量2 L/min和4～6 mg/（kg·h）丙泊酚。术中采用BIS进行监测，使BIS值维持在40左右，当BIS>50时增加七氟醚吸入浓度。术后两组患者均采用静脉自控镇痛，用药为0.1 mg舒芬太尼+5 mg氟哌利多加生理盐水稀释至100 mL进行镇痛泵静注，锁定时间为20 min，最大剂量为15 mL/h。
1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、七氟醚用量、术后首次排气和排便时间、住院时间和不良反应发生情况。采用高效液相色谱仪（购自美国Agilent公司）于麻醉诱导后5、15、60 min和术毕及术后12 h对血液标本进行监测。
1.4 评分标准 分别于术后2、6、12、24、48、72 h采用VAS评分法对两组患者疼痛情况进行评分：1分为完全无痛；2分为轻微疼痛；3分为持续轻度，有时中度疼痛；4分为持续中度，有时重度疼痛；5分为持续重度疼痛。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况和术后胃肠道功能恢复情况比较 两组的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），而利多卡因组术中七氟醚用量明显少于生理盐水组，且首次排气时间、排便时间和住院时间均明显少于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后镇痛效果比较 利多卡因组患者术后2、6、12、24 h时VAS评分均明显低于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05），而48 h和72 h时VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组术后不良反应发生情况和血浆利多卡因浓度情况利多卡因组的不良反应发生率4.1%明显低于生理盐水组的19.2%，差异有统计学意义（ 字2=8.056，P=0.005），见表3。利多卡因组对血浆利多卡因浓度进行监测，麻醉诱导后5、15、60 min和术毕及术后12 h浓度分别为（1.4±0.7）μg/mL、（1.6±0.4）μg/mL、（1.8±0.5）μg/mL、（2.5±0.4）μg/mL和（2.8±1.0）μg/mL，均在正常治疗范围之内和防止导致室性心力失常范围内。
3 讨论
目前，临床上对腹腔镜胆总管探查术常用硬膜外局麻药镇痛，能够减少应激反应的发生，改善胃肠功能，但也有研究对硬膜外局麻镇痛疗效提出质疑[5-7]。本研究充分应用快速通道手术的概念，以促进患者术后恢复减少并发症为目的，对腹腔镜胆总管探查术患者采用麻醉诱导前静注利多卡因，取得了一定效果。 本研究显示，利多卡因组患者术中七氟醚用量明显少于生理盐水组，患者首次排气时间、排便时间和住院时间均明显短于生理盐水组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明静注利多卡因有助于减少全麻药物用量，可以促进患者术后胃肠功能恢复，减少住院时间，与唐龙观等[8]的研究结论相同。本研究显示，利多卡因组患者术后2、6、12、24 h时VAS评分均低于生理盐水组，差异均具有统计学意义（P<0.05），提示静注利多卡因有利于提高术后镇痛效果，这在一定程度上也有利于患者尽早进行被动活动，促进胃肠功能恢复，从而促进术后恢复[9]。本研究显示，利多卡因组总不良反应发生率4.1%明显低于生理盐水组的19.2%，差异有统计学意义（P<0.05），说明静注利多卡因可以减少术后并发症的发生，这与减少术中全麻药物用量有一定关系。同时，通过监测，不同时点血浆中利多卡因浓度均在安全范围内，说明利多卡因虽有一定的蓄积作用，但是当条件控制合适的情况下，静注利多卡因可以维持血浆利多卡因在正常浓度范围内，使患者即使在术后12 h依然低于有害浓度，安全可靠[10]。
综上所述，麻醉诱导前静注利多卡因有助于改善腹腔镜胆总管探查术患者术后镇痛，减少全麻药物用量，促进患者术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，减少术后并发症发生，安全可靠。
参考文献
[1] Senadhipan B，Kumar S S，Pillai S D.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：does timing matter？[J].Indian J Surg，2013，75（4）：268-270.
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[3]肖义成.两种微创方案治疗急性结石性胆管炎的临床对比分析[J].中国现代医生，2013，51（29）：36-38.
[4] Saadawy I M，Kaki A M，Abd El Latif A A，et al.Lidocaine vs.magnesium：effect on analgesia after a laparoscopic cholecystectomy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（5）：549-556.
[5]李肇端，周汾，徐进，等.静注利多卡因对行腹腔镜胆总管探查术患者镇痛和肠蠕动的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：549-551.
[6]周雄驹，吉峰.硬膜外麻醉穿刺包在腹腔镜胆道造影中的应用[J].中国医学创新，2010，7（27）：184-185.
[7] Li Z，Zhou F，Xu J，et al.The effect lidocaine on postoperative pain and peristalsis in patients undergoing laparoscopic common bile duct exploration[J].J Clin Anesthesiol，2012，28（6）：549-551.
[8]唐龙观，何春妮.双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射与患者自控静脉镇痛泵在剖宫产术后的镇痛效果对比研究[J].中国综合临床，2013，29（2）：201-203.
[9]杨志伟，吴达丰，梁勤敏，等.双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液超前镇痛在腹腔镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（5）：429-431.
[10] Oliveira C M B，Issy A M，Sakata R K.Intraoperative intravenous lidocaine[J].Rev Bras Anestesiol，2010，60（3）：325-332.
（收稿日期：2014-02-07）（本文编辑：欧丽）