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摘要： 中医认为：肺系病证可采用通腑法佐治，祛邪外出，安和肺脏，从而早期截止病情恶化，缩短病程，提高临床疗效。
关键词： 儿童；肺炎；通腑法
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0047-02
肺炎是儿科的常见病、多发病，归属中医“肺炎喘嗽”范畴。感受外邪，肺失宣肃，肺气郁闭为其基本病机，临床以热、咳、痰、喘为其主要症状。小儿具有稚阴未充，稚阳未长，易虚易实，易寒易热的生理病理特点，感受火热之邪或外邪入里化热，致肺气宣降失调，腑气不通，出现发热，咳喘，喉间痰鸣，大便闭结等证候。作者根据多年临床经验不断创新，在小儿肺炎诊治方面采用肺病治肠，肺肠合治，上病取下之通腑法，或在辨证用药中加入宣肺润肠药物等佐治肺炎各期，取得较好疗效。正所谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通也” 。现将其治疗经验总结如下。
1 通腑法的理论基础
肺与大肠的表里络属关系及生理病理的相互联系，为中医脏病治腑，腑病治脏，脏腑同治奠定了扎实的理论基础，并经历代医家临床实践不断加以证实和肯定。根据此理论采用“釜底抽薪”“通腑导滞”“肺实泄大肠”“通腑安脏”等通腑法佐治小儿肺炎，在临床实践中取得明显疗效。
2 通腑法在小儿肺炎各期中的应用
2.1 通腑法用于风热闭肺重证 肺炎发病初期患儿多为风热闭肺证。小儿为纯阳之体，阳常有余，易从阳化热，正如《幼科要略》云：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”风热之邪，外犯皮毛，内侵肺脏，而“肺与大肠相表里”，肺热壅盛，常致腑气不通，大便燥结。症见咳嗽剧烈，痰多黏稠或黄，咽部红赤，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数，指纹浮紫或紫滞，同时伴有发热恶风，头痛身疼等表证。其热在上焦，里实初成，吾师常在宣肺的同时加通腑药物，达到肺肠同治。临床常用银翘散合麻杏石甘汤加减，取其辛凉宣肺，清热化痰之效[1]，使患儿热去身轻；又加酒大黄、火麻仁、郁李仁等通导之品，取其入肺经、大肠经之要旨，使便通、热邪从便泄而解，热咳痰喘诸证趋于缓和。
2.2 通腑法用于痰热闭肺证 本证多见于小儿肺炎的中期。此时病邪已完全入里化热，痰壅于气道，肺肃降功能失衡，肺气郁而化热，形成痰邪与肺热搏结，痰热既为病理产物又为致病因素，致肺气郁闭，大肠传导受阻，燥实内结。症见发热，气喘，鼻翕煽动，喉间痰鸣，声如拽锯，大便秘结或不爽，舌苔黄腻，脉滑数。吾师运用脏腑同治的原则，开肺定喘，清热涤痰，泻下糟粕，宣通肺气。正合柯韵伯《伤寒来苏集》：“邪入于藏，必借所合之腑为出路”及“腑以通为用”之说。腑气通而肺气宣肃有权[2] 。临床常用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，热盛便秘者加生大黄或牛黄夺命散[1] 通腑、涤痰、泻火。“气滞则痰凝，气行则痰消”辨证用药时还注意调理气机，常用陈皮、青皮等疏理气机药物佐以化痰。吾师常说五脏不平，六腑闭塞之所生，故大便通，肺乃和，气机顺畅，则热咳痰喘诸证自愈。
2.3 通腑法用于毒热闭肺证 本证处于小儿肺炎实热证的极期，是以肺毒热为致病因素所形成的错综复杂的临床证型。肺毒热是吾师经过长期的临床实践和科学研究，对小儿肺炎肺实热证阶段中医病因病机提出的新认识。其内在涵义是指肺炎过程中一类致病猛烈，具有火热性质，能引起肺脏和机体功能严重失调、气机蕴结而产生剧烈阳热反应和火热症状的致病因素。肺毒热贯穿肺炎实热证阶段始终，也是促使肺炎向肺本脏重症方向发展的关键致病因素。肺毒热致病多发病急骤，传变迅速或直中脏腑，病情呈进行性加重，且毒与热相合，表现为毒热炽盛之象，极易损伤正气，耗伤阴液；且致病力强，严重影响肺脏的生理功能，导致痰，瘀的产生，形成毒热痰瘀的恶性循环，使病情严重。毒热闭肺证是肺毒热致病的极期，临床肺脏本脏及全身症状均较重，充分呈现了肺毒热的临床证候特点。正所谓“热深毒亦深” 。毒热闭肺证的临床表现为高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，涕泪全无，鼻孔干燥，大便燥结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。临床用药吾师注重清热解毒，泻肺开闭，兼以活血化瘀。常用黄连解毒汤合三拗汤加红花、桃仁、丹参、莪术等治疗，又加生大黄、玄明粉通腑泄热[1]。务使尽快截断病情发展，防止肺炎变证发生。
2.4 通腑法用于阴虚肺热证 此期为小儿肺炎恢复期，多因余邪留恋，热邪伤阴，病程较长所致。此期邪热渐去，但阴津未复，大肠失于濡润，肠燥便结。症见干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，便干难行，舌红而干，苔少或花剥，脉细数等。治疗应在清肺余热的同时顾护津液，达到养阴清热、润肺止咳的功效。吾师临床常用枟重楼玉钥枠中经典方剂养阴清肺汤加减，其组方中含有增液承气汤的主要药物，即玄参、麦冬、生地。此三味药可增水行舟，使腑气通，肺气降，恢复肺的宣肃功能，咳喘自愈。
3 讨论
在小儿肺炎的治疗上，我应用通腑法的立法依据是肺与大肠相表里相关中医理论。现代医学认为，小儿肺炎的病理变化主要是支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。低氧血症和病原体毒素可致胃肠黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱。而大肠的实热积滞等病态，可致肠腔内的细菌与毒素大量繁殖增加并吸收入血，通过肠源性内毒素导致肺损害；内毒素血症反过来又可使胃肠功能紊乱，肠蠕动减弱。
通腑法可使肠蠕动加强，促进排便或排气，使腹压降低，胸肌运动幅度加大，直接改善呼吸功能；还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护机体重要脏器的生理功能；不仅可增加肺的通气，还可以改善肺的换气功能；通腑法还可刺激肺泡巨噬细胞分泌增多，提高肺部免疫能力。小儿肺炎的病情演变主要取决于感受病邪与机体正气的相互抗争及双方力量的消长变化，其发生、发展存在由实转虚的过程。故在临床治疗中需分辨表里阴阳虚实，辨证论治。对于小儿肺炎实证阶段皆可佐以通腑法治疗，“腑气不通则肺气不降” ，采用釜底抽薪，肺实泄大肠等，使邪去热退咳喘自平。还可配合针刺疗法，如泻商阳、合谷等大肠经穴，以清热通腑，辅助治疗。而对于虚证者吾师亦采用通腑法治疗。
参考文献：
[1]王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：70-78.
[2]陈超，汪受传.“肺与大肠相表里” 理论在儿科临证中的应用[J].中医药学报，2006.34（6）：43-44.
关键词： 儿童；肺炎；通腑法
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0047-02
肺炎是儿科的常见病、多发病，归属中医“肺炎喘嗽”范畴。感受外邪，肺失宣肃，肺气郁闭为其基本病机，临床以热、咳、痰、喘为其主要症状。小儿具有稚阴未充，稚阳未长，易虚易实，易寒易热的生理病理特点，感受火热之邪或外邪入里化热，致肺气宣降失调，腑气不通，出现发热，咳喘，喉间痰鸣，大便闭结等证候。作者根据多年临床经验不断创新，在小儿肺炎诊治方面采用肺病治肠，肺肠合治，上病取下之通腑法，或在辨证用药中加入宣肺润肠药物等佐治肺炎各期，取得较好疗效。正所谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通也” 。现将其治疗经验总结如下。
1 通腑法的理论基础
肺与大肠的表里络属关系及生理病理的相互联系，为中医脏病治腑，腑病治脏，脏腑同治奠定了扎实的理论基础，并经历代医家临床实践不断加以证实和肯定。根据此理论采用“釜底抽薪”“通腑导滞”“肺实泄大肠”“通腑安脏”等通腑法佐治小儿肺炎，在临床实践中取得明显疗效。
2 通腑法在小儿肺炎各期中的应用
2.1 通腑法用于风热闭肺重证 肺炎发病初期患儿多为风热闭肺证。小儿为纯阳之体，阳常有余，易从阳化热，正如《幼科要略》云：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”风热之邪，外犯皮毛，内侵肺脏，而“肺与大肠相表里”，肺热壅盛，常致腑气不通，大便燥结。症见咳嗽剧烈，痰多黏稠或黄，咽部红赤，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数，指纹浮紫或紫滞，同时伴有发热恶风，头痛身疼等表证。其热在上焦，里实初成，吾师常在宣肺的同时加通腑药物，达到肺肠同治。临床常用银翘散合麻杏石甘汤加减，取其辛凉宣肺，清热化痰之效[1]，使患儿热去身轻；又加酒大黄、火麻仁、郁李仁等通导之品，取其入肺经、大肠经之要旨，使便通、热邪从便泄而解，热咳痰喘诸证趋于缓和。
2.2 通腑法用于痰热闭肺证 本证多见于小儿肺炎的中期。此时病邪已完全入里化热，痰壅于气道，肺肃降功能失衡，肺气郁而化热，形成痰邪与肺热搏结，痰热既为病理产物又为致病因素，致肺气郁闭，大肠传导受阻，燥实内结。症见发热，气喘，鼻翕煽动，喉间痰鸣，声如拽锯，大便秘结或不爽，舌苔黄腻，脉滑数。吾师运用脏腑同治的原则，开肺定喘，清热涤痰，泻下糟粕，宣通肺气。正合柯韵伯《伤寒来苏集》：“邪入于藏，必借所合之腑为出路”及“腑以通为用”之说。腑气通而肺气宣肃有权[2] 。临床常用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，热盛便秘者加生大黄或牛黄夺命散[1] 通腑、涤痰、泻火。“气滞则痰凝，气行则痰消”辨证用药时还注意调理气机，常用陈皮、青皮等疏理气机药物佐以化痰。吾师常说五脏不平，六腑闭塞之所生，故大便通，肺乃和，气机顺畅，则热咳痰喘诸证自愈。
2.3 通腑法用于毒热闭肺证 本证处于小儿肺炎实热证的极期，是以肺毒热为致病因素所形成的错综复杂的临床证型。肺毒热是吾师经过长期的临床实践和科学研究，对小儿肺炎肺实热证阶段中医病因病机提出的新认识。其内在涵义是指肺炎过程中一类致病猛烈，具有火热性质，能引起肺脏和机体功能严重失调、气机蕴结而产生剧烈阳热反应和火热症状的致病因素。肺毒热贯穿肺炎实热证阶段始终，也是促使肺炎向肺本脏重症方向发展的关键致病因素。肺毒热致病多发病急骤，传变迅速或直中脏腑，病情呈进行性加重，且毒与热相合，表现为毒热炽盛之象，极易损伤正气，耗伤阴液；且致病力强，严重影响肺脏的生理功能，导致痰，瘀的产生，形成毒热痰瘀的恶性循环，使病情严重。毒热闭肺证是肺毒热致病的极期，临床肺脏本脏及全身症状均较重，充分呈现了肺毒热的临床证候特点。正所谓“热深毒亦深” 。毒热闭肺证的临床表现为高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，涕泪全无，鼻孔干燥，大便燥结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。临床用药吾师注重清热解毒，泻肺开闭，兼以活血化瘀。常用黄连解毒汤合三拗汤加红花、桃仁、丹参、莪术等治疗，又加生大黄、玄明粉通腑泄热[1]。务使尽快截断病情发展，防止肺炎变证发生。
2.4 通腑法用于阴虚肺热证 此期为小儿肺炎恢复期，多因余邪留恋，热邪伤阴，病程较长所致。此期邪热渐去，但阴津未复，大肠失于濡润，肠燥便结。症见干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，便干难行，舌红而干，苔少或花剥，脉细数等。治疗应在清肺余热的同时顾护津液，达到养阴清热、润肺止咳的功效。吾师临床常用枟重楼玉钥枠中经典方剂养阴清肺汤加减，其组方中含有增液承气汤的主要药物，即玄参、麦冬、生地。此三味药可增水行舟，使腑气通，肺气降，恢复肺的宣肃功能，咳喘自愈。
3 讨论
在小儿肺炎的治疗上，我应用通腑法的立法依据是肺与大肠相表里相关中医理论。现代医学认为，小儿肺炎的病理变化主要是支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。低氧血症和病原体毒素可致胃肠黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱。而大肠的实热积滞等病态，可致肠腔内的细菌与毒素大量繁殖增加并吸收入血，通过肠源性内毒素导致肺损害；内毒素血症反过来又可使胃肠功能紊乱，肠蠕动减弱。
通腑法可使肠蠕动加强，促进排便或排气，使腹压降低，胸肌运动幅度加大，直接改善呼吸功能；还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护机体重要脏器的生理功能；不仅可增加肺的通气，还可以改善肺的换气功能；通腑法还可刺激肺泡巨噬细胞分泌增多，提高肺部免疫能力。小儿肺炎的病情演变主要取决于感受病邪与机体正气的相互抗争及双方力量的消长变化，其发生、发展存在由实转虚的过程。故在临床治疗中需分辨表里阴阳虚实，辨证论治。对于小儿肺炎实证阶段皆可佐以通腑法治疗，“腑气不通则肺气不降” ，采用釜底抽薪，肺实泄大肠等，使邪去热退咳喘自平。还可配合针刺疗法，如泻商阳、合谷等大肠经穴，以清热通腑，辅助治疗。而对于虚证者吾师亦采用通腑法治疗。
参考文献：
[1]王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：70-78.
[2]陈超，汪受传.“肺与大肠相表里” 理论在儿科临证中的应用[J].中医药学报，2006.34（6）：43-44.