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【摘要】 目的：分析开胸患者术后发生肺栓塞的危险因素。方法：选取19例开胸手术后发生肺栓塞患者作为观察组，同期38例开胸手术后未发生肺栓塞患者作为对照组，对两组临床资料进行单因素和多因素分析。结果：单因素分析得出患者年龄>50岁、合并心肺疾病、术中出血量>200 mL、合并深静脉血栓（DVT）形成、肺癌、术后卧床时间>3 d与开胸术后发生肺栓塞有关，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistics回归分析得出患者年龄>50岁[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、术中出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、術后卧床时间>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是开胸术后发生肺栓塞的危险因素。结论：患者年龄>50岁、术中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、术后卧床时间>3 d是开胸术后发生肺栓塞的危险因素。
【关键词】 开胸术； 肺栓塞； 危险因素
【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi-factor logistics regression analysis revealed that age >50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
开胸术后并发症有血胸、心律不齐、呼吸功能不全、气胸、肺炎、脓胸等，肺栓塞是开胸术后最严重的并发症之一。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以呼吸内科中诊治的例数最多。但对肺栓塞的流行病学研究表明外科手术后该病的发病率明显上升[1]。肺栓塞漏诊率、误诊率、病死率高，而经过预防治疗后病死率可下降[2]。预防措施主要包括术前加强宣教，术后早期活动指导，保持大便通畅，必要时使用低分子肝素钙进行预防性抗凝治疗。了解肺栓塞发病的危险因素，对危险人群及时进行相关预防措施，对降低开胸术后肺栓塞的发病率和病死率具有重大意义。本研究通过对19例开胸合并肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，并以同期的38例不伴肺栓塞的开胸术后患者作对照，对开胸手术后患者发生肺栓塞的危险因素进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2000年1月-2014年12月收治的19例开胸手术后合并肺栓塞的患者作为观察组，肺栓塞诊断标准参照《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》[3]，排除标准：既往有肺栓塞病史。对每例肺栓塞患者选取同期按年龄±3岁、手术术式、性别相匹配的共38例术后未合并肺栓塞患者作为对照组。观察组男11例，女8例；年龄45～69岁，平均（57.37±6.91）岁。对照组男23例，女15例；年龄45～72岁，平均（52.84±8.62）岁。两组患者年龄和性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 采集两组患者临床资料数据：性别、年龄、吸烟史、基础疾病、术中出血、术后一般情况，两组术后均常规应用抗凝药。观察组出现肺栓塞后主要采取高流量面罩吸氧，快速建立静脉通道，持续心电监护及血氧饱和度监测，给予积极扩容及抗休克等处理，早期给予尿激酶溶栓治疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，单因素计量资料均数比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析 纳入单因素分析的项目有：年龄、性别、吸烟、糖尿病、合并心肺疾病、深静脉血栓形成、术中出血量>200 mL、肺癌、术后卧床>3 d。结果显示两组间比较差异均有统计学意义的因素有年龄、合并心肺疾病、深静脉血栓形成、术中出血量>200 mL、肺癌、术后卧床>3 d，见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有意义的因素纳入多因素分析，得出患者年龄>50岁[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、术中
出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、术后卧床时间>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是开胸术后发生肺栓塞的危险因素（P<0.05）。根据OR比值相关危险因素的风险高低依次为合并DVT形成、年龄>50岁、肺癌、术中出血量、术后卧床时间，见表2。
3 讨论
急性肺栓塞是威胁患者生命的内科危重症之一，其致死率高。据研究报道美国每年因深静脉血栓和肺栓塞住院的25万患者中，5万死于肺栓塞[4]。外科术后肺栓塞的病死率为15%～25%[5]。肺栓塞最常见于普通外科、妇产科、骨科、胸外科等手术，尤其是与恶性肿瘤相关手术术后[6]。肺栓塞的临床表现及辅助检查缺乏特异性，临床上具备典型的三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）的患者较少，常被外科医师忽视。胸痛及晕厥往往是肺栓塞的特异性临床表现[7]，但开胸术后出现胸痛症状、急性肺水肿、胸膜反应等表现，容易与急性肺栓塞的症状表现相混淆，造成误诊。肺通气灌注扫描及3D图像技术对诊断肺栓塞的敏感度及特异度可达到100%及87%[8-9]。部分基层医院仍然缺乏对于急性肺栓塞的检查诊断条件，如肺动脉造影等，开胸术后出现高度怀疑急性肺栓塞时难以进行早期确诊。我国肺栓塞的误诊、漏诊率高达70%，未经治疗的病死率高达30%，治疗后病死率可降至2%～8%[10]。对手术患者进行肺栓塞风险评估后，可明显降低手术患者围手术期发生肺栓塞的机率[11]。因此了解发生肺栓塞的危险因素，预防、及时早期发现肺栓塞对临床有重要意义。
本研究利用单因素分析得出患者年龄>50岁、合并心肺疾病、术中出血量>200 mL、合并深静脉血栓（DVT）形成、肺癌、术后卧床时间>3 d与开胸术后发生肺栓塞有关，差异均有统计学意义（P<0.05），这与国内吴正杰[12]、乔名坤等[13]研究相一致，但以往研究未将术中出血量作为危险因素进行研究。根据手术经验和相关临床研究，开胸行肺癌根治术的术中出血量一般小于200 mL[14]。本研究中术后发生肺栓塞组术中出血量有7例大于200 mL，其中有1例需输血治疗，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量多，易导致凝血平衡出现异常，加上止血药的应用，血液属于高凝状态易发生术后肺栓塞。多因素Logistics回归分析得出患者年龄>50岁、术中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、术后卧床时间>3 d与开胸术后发生肺栓塞有关，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中合并DVT形成患者开胸术后发生肺栓塞的风险是无DVT合并患者的75.908倍，其次依次为年龄>50岁、肺癌、术中出血量>200 mL、术后卧床时间。合并心肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、房颤等因素，利用多因素回归分析，比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量较少有关。深静脉血栓形成是指血液在深靜脉系统内不正常的凝结，常发生于机体下肢，可由多种原因例如肿瘤、分娩、手术、长期卧床等引起。国外有学者研究得出全世界大约12%的DVT患者最终发展成肺栓塞，尤其以发展中国家为甚[15]。深静脉血栓、手术、肿瘤三者关系密切。深静脉血栓为肺癌的主要并发症之一，肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险是正常人的4～6倍[16-17]。其发生机制可能与肿瘤相关半胱氨酸蛋白酶、组织因子相关微粒和肿瘤黏蛋白过度表达促发凝血的发生，导致了血栓和局部缺氧的形成相关[18]。而恶性肿瘤中肺癌的发生率最高，以腺癌占的比例最大[19-20]。恶性肿瘤压迫血管致血流减慢、组织因子Ⅲ与Ⅶ因子直接激活凝血途径、癌促凝素和淋巴细胞间接激活凝血系统均易发生肺栓塞。开胸手术创面大，手术损伤肺血管，血管内膜受到机械性损伤后释放过多的促凝物质间接激活凝血系统。老年患者常合并其他心脑血管并发症，术后长期卧床和疼痛应激使肢体活动减少，导致下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱；慢性阻塞性肺疾病患者肺功能差，开胸手术单肺通气时间较长，合并肺部感染等并发症，静脉回流受阻，均易导致出现肺栓塞。
本研究结合患者生活方式、合并症、术中及术后情况，通过对开胸术后患者发生肺栓塞的相关因素分析，发现开胸术后患者发生肺栓塞有关的危险因素，提高临床上对高龄、合并心肺疾病、合并DVT、肺癌的患者发生术后肺栓塞的风险意识。手术前后采取预防性抗凝治疗，术中精细操作，减少出血，术后减少卧床时间，可减少甚至避免术后肺栓塞的发生，对改善术后患者的预后及降低患者术后死亡率有帮助意义。 参考文献
[1]程显声，何建国.肺栓塞的流行病学[J].中国循环杂志，1998，13（2）：65-66.
[2]程璘令，吴华，何梦璋，等.不同年龄段患肺血栓栓塞症的危险因素及临床特征比较[J].中国实用内科杂志，2007，27（15）：1187-1189.
[3]熊长明，郑亚国，何建国，等.2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读[J].中国循环杂志，2014，29（11）：864-866.
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[5] Kyrle P A，Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet，2005，365（9465）：1163-1174.
[6]王晓芳，陆慰宣，李国，等.手术相关肺栓塞45例临床分析[J].中华外科杂志，2010，48（1）：11-14.
[7]杨惊，朱华栋，于学忠.急诊急性肺栓塞的临床探讨[J].临床急诊杂志，2016，17（8）：650-653.
[8]陸惠忠，左保庆，王延春.急性肺栓塞39例放射诊断效果评价[J].中国基层医药，2015，22（15）：2367-2368.
[9] Gute H，Mortensen J，Jensen C V，et al.Comparison of
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[10]罗焱，张青，胡云，等.肺通气/血流灌注显象与螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的实验研究[J].第三军医大学学报，2010，32（2）：135-138.
[11]李华，刘莹莹.妇科围手术期肺栓塞21例临床分析[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（1）：110-113.
[12]吴正杰.开胸术后患者发生术后肺栓塞的相关危险因素及预防[J].临床肺科杂志，2016，21（5）：825-827.
[13]乔名坤，孙大强.开胸手术患者术后发生肺栓塞的危险因素分析[J].山东医药，2014，54（8）：47-48.
[14]唐中明，徐鑫.全胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌疗效对比研究[J].实用临床医学杂志，2013，17（11）：62-64.
[15] Couturaud F，Kearon C.Treatment of deep vein thrombosis[J].Semin Vasc med，2001，1（1）：43-54.
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[20]吕雨欣，张中和.肺癌合并肺栓塞29例临床特点及危险因素分析[D].大连：大连医科大学，2015.
（收稿日期：2017-02-23） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 开胸术； 肺栓塞； 危险因素
【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P<0.05）.Multi-factor logistics regression analysis revealed that age >50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
开胸术后并发症有血胸、心律不齐、呼吸功能不全、气胸、肺炎、脓胸等，肺栓塞是开胸术后最严重的并发症之一。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以呼吸内科中诊治的例数最多。但对肺栓塞的流行病学研究表明外科手术后该病的发病率明显上升[1]。肺栓塞漏诊率、误诊率、病死率高，而经过预防治疗后病死率可下降[2]。预防措施主要包括术前加强宣教，术后早期活动指导，保持大便通畅，必要时使用低分子肝素钙进行预防性抗凝治疗。了解肺栓塞发病的危险因素，对危险人群及时进行相关预防措施，对降低开胸术后肺栓塞的发病率和病死率具有重大意义。本研究通过对19例开胸合并肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，并以同期的38例不伴肺栓塞的开胸术后患者作对照，对开胸手术后患者发生肺栓塞的危险因素进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2000年1月-2014年12月收治的19例开胸手术后合并肺栓塞的患者作为观察组，肺栓塞诊断标准参照《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》[3]，排除标准：既往有肺栓塞病史。对每例肺栓塞患者选取同期按年龄±3岁、手术术式、性别相匹配的共38例术后未合并肺栓塞患者作为对照组。观察组男11例，女8例；年龄45～69岁，平均（57.37±6.91）岁。对照组男23例，女15例；年龄45～72岁，平均（52.84±8.62）岁。两组患者年龄和性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 采集两组患者临床资料数据：性别、年龄、吸烟史、基础疾病、术中出血、术后一般情况，两组术后均常规应用抗凝药。观察组出现肺栓塞后主要采取高流量面罩吸氧，快速建立静脉通道，持续心电监护及血氧饱和度监测，给予积极扩容及抗休克等处理，早期给予尿激酶溶栓治疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，单因素计量资料均数比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析 纳入单因素分析的项目有：年龄、性别、吸烟、糖尿病、合并心肺疾病、深静脉血栓形成、术中出血量>200 mL、肺癌、术后卧床>3 d。结果显示两组间比较差异均有统计学意义的因素有年龄、合并心肺疾病、深静脉血栓形成、术中出血量>200 mL、肺癌、术后卧床>3 d，见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有意义的因素纳入多因素分析，得出患者年龄>50岁[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、术中
出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、术后卧床时间>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是开胸术后发生肺栓塞的危险因素（P<0.05）。根据OR比值相关危险因素的风险高低依次为合并DVT形成、年龄>50岁、肺癌、术中出血量、术后卧床时间，见表2。
3 讨论
急性肺栓塞是威胁患者生命的内科危重症之一，其致死率高。据研究报道美国每年因深静脉血栓和肺栓塞住院的25万患者中，5万死于肺栓塞[4]。外科术后肺栓塞的病死率为15%～25%[5]。肺栓塞最常见于普通外科、妇产科、骨科、胸外科等手术，尤其是与恶性肿瘤相关手术术后[6]。肺栓塞的临床表现及辅助检查缺乏特异性，临床上具备典型的三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）的患者较少，常被外科医师忽视。胸痛及晕厥往往是肺栓塞的特异性临床表现[7]，但开胸术后出现胸痛症状、急性肺水肿、胸膜反应等表现，容易与急性肺栓塞的症状表现相混淆，造成误诊。肺通气灌注扫描及3D图像技术对诊断肺栓塞的敏感度及特异度可达到100%及87%[8-9]。部分基层医院仍然缺乏对于急性肺栓塞的检查诊断条件，如肺动脉造影等，开胸术后出现高度怀疑急性肺栓塞时难以进行早期确诊。我国肺栓塞的误诊、漏诊率高达70%，未经治疗的病死率高达30%，治疗后病死率可降至2%～8%[10]。对手术患者进行肺栓塞风险评估后，可明显降低手术患者围手术期发生肺栓塞的机率[11]。因此了解发生肺栓塞的危险因素，预防、及时早期发现肺栓塞对临床有重要意义。
本研究利用单因素分析得出患者年龄>50岁、合并心肺疾病、术中出血量>200 mL、合并深静脉血栓（DVT）形成、肺癌、术后卧床时间>3 d与开胸术后发生肺栓塞有关，差异均有统计学意义（P<0.05），这与国内吴正杰[12]、乔名坤等[13]研究相一致，但以往研究未将术中出血量作为危险因素进行研究。根据手术经验和相关临床研究，开胸行肺癌根治术的术中出血量一般小于200 mL[14]。本研究中术后发生肺栓塞组术中出血量有7例大于200 mL，其中有1例需输血治疗，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量多，易导致凝血平衡出现异常，加上止血药的应用，血液属于高凝状态易发生术后肺栓塞。多因素Logistics回归分析得出患者年龄>50岁、术中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、术后卧床时间>3 d与开胸术后发生肺栓塞有关，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中合并DVT形成患者开胸术后发生肺栓塞的风险是无DVT合并患者的75.908倍，其次依次为年龄>50岁、肺癌、术中出血量>200 mL、术后卧床时间。合并心肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、房颤等因素，利用多因素回归分析，比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量较少有关。深静脉血栓形成是指血液在深靜脉系统内不正常的凝结，常发生于机体下肢，可由多种原因例如肿瘤、分娩、手术、长期卧床等引起。国外有学者研究得出全世界大约12%的DVT患者最终发展成肺栓塞，尤其以发展中国家为甚[15]。深静脉血栓、手术、肿瘤三者关系密切。深静脉血栓为肺癌的主要并发症之一，肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险是正常人的4～6倍[16-17]。其发生机制可能与肿瘤相关半胱氨酸蛋白酶、组织因子相关微粒和肿瘤黏蛋白过度表达促发凝血的发生，导致了血栓和局部缺氧的形成相关[18]。而恶性肿瘤中肺癌的发生率最高，以腺癌占的比例最大[19-20]。恶性肿瘤压迫血管致血流减慢、组织因子Ⅲ与Ⅶ因子直接激活凝血途径、癌促凝素和淋巴细胞间接激活凝血系统均易发生肺栓塞。开胸手术创面大，手术损伤肺血管，血管内膜受到机械性损伤后释放过多的促凝物质间接激活凝血系统。老年患者常合并其他心脑血管并发症，术后长期卧床和疼痛应激使肢体活动减少，导致下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱；慢性阻塞性肺疾病患者肺功能差，开胸手术单肺通气时间较长，合并肺部感染等并发症，静脉回流受阻，均易导致出现肺栓塞。
本研究结合患者生活方式、合并症、术中及术后情况，通过对开胸术后患者发生肺栓塞的相关因素分析，发现开胸术后患者发生肺栓塞有关的危险因素，提高临床上对高龄、合并心肺疾病、合并DVT、肺癌的患者发生术后肺栓塞的风险意识。手术前后采取预防性抗凝治疗，术中精细操作，减少出血，术后减少卧床时间，可减少甚至避免术后肺栓塞的发生，对改善术后患者的预后及降低患者术后死亡率有帮助意义。 参考文献
[1]程显声，何建国.肺栓塞的流行病学[J].中国循环杂志，1998，13（2）：65-66.
[2]程璘令，吴华，何梦璋，等.不同年龄段患肺血栓栓塞症的危险因素及临床特征比较[J].中国实用内科杂志，2007，27（15）：1187-1189.
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[6]王晓芳，陆慰宣，李国，等.手术相关肺栓塞45例临床分析[J].中华外科杂志，2010，48（1）：11-14.
[7]杨惊，朱华栋，于学忠.急诊急性肺栓塞的临床探讨[J].临床急诊杂志，2016，17（8）：650-653.
[8]陸惠忠，左保庆，王延春.急性肺栓塞39例放射诊断效果评价[J].中国基层医药，2015，22（15）：2367-2368.
[9] Gute H，Mortensen J，Jensen C V，et al.Comparison of
V/Q SPECT and planar V/Q lung scintigraphy in diagnosing acute pulmonary embolism[J].Nucl Med Commun，2010，31（1）：82-86.
[10]罗焱，张青，胡云，等.肺通气/血流灌注显象与螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的实验研究[J].第三军医大学学报，2010，32（2）：135-138.
[11]李华，刘莹莹.妇科围手术期肺栓塞21例临床分析[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（1）：110-113.
[12]吴正杰.开胸术后患者发生术后肺栓塞的相关危险因素及预防[J].临床肺科杂志，2016，21（5）：825-827.
[13]乔名坤，孙大强.开胸手术患者术后发生肺栓塞的危险因素分析[J].山东医药，2014，54（8）：47-48.
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（收稿日期：2017-02-23） （本文编辑：周亚杰）