不良习惯性思维所致的医疗差错事故分析

来源 :中国误诊学杂志 | 被引量 : 0次 | 上传用户:whitewolfwv7
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1 药品外观和剂量上的不良习惯性思维某医院护理人员在执行肌注阿托品的医嘱时,误将10 mg的阿托品当作1 mg给患者注射,造成阿托品的中毒.据悉,这是因为临床上常用的阿托品多是0.5 mg与1 mg两种规格,取药时对这两种规格加以鉴别即可,而没有形成要将1 mg与10 mg加以分辨的思路.这次护理人员取药时先看到安瓿外观与平常无异,用眼一了又不存在0.5的字样,就确信无疑.
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