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【摘要】目的：探讨头位剖宫手术中出头困难的因素及相应对策，方法：回顾性分析我院2005年1月至2010年1月间892例头位剖宫病例中26例取头困难的相关因素。结果：取头困难发生率2.91%.其中腹壁横切口19例、纵切口7例。胎头高浮、胎头深嵌、巨大儿、术者助手配合不协调、麻醉肌松效果差与取头困难正相关。 结论：剖宫手术中取头困难与多因素有关，尤其与腹壁切口、抬头位置的高低、胎儿体重、麻醉效果是否满意。
为规避手术过程中医源性损伤、降低手术风险，提高手术安全性。现总结我院5年来 头位剖宫手术中娩头困难的病例，以探讨其取头困难发生的成因。
1临床资料
1.1一般资料：2005年1月至2010年1月，我院施行头位剖宫产手术892例、年龄20—38岁、平均27.2岁，发生取头困难26例、发生率2.91%。腹壁横切口19例、纵切口7例。新生儿体重3180—4520g。平均3560、大于4000g者16例。
1.2方法：麻醉均采用持续硬膜外麻醉。腹壁切口为中线纵切口或骼前上棘连线下横形切口，子宫为下段横切口。
1.3标准：①胎头2次以上从手术中滑脱为取头困难。②麻醉效果：患者疼痛、肌肉不松弛，影响手术野的暴露为麻醉不满意、反之为麻醉满意
2结果
892例头位剖宫产中，腹壁纵切口588例，取头困难7例，发生率1.19%。腹壁横切口304例，取头困难19例，发生率6.25%。二者发生率差异具有显著性（P<0.001）。胎头高浮232例，取头困难13例，发生率1.96%（13/153）。胎头深嵌37例取头困难2例发生率5.41%（2/37），麻醉不满意46例，取头困难6例，发生率13.04%（6/46）。巨大儿22例，取头困难5例，发生率22.72%（5/22）在本组取头困难26例中，胎头高浮占50%(13/26)，胎头深嵌占7.69%(2/26)，，麻醉效果不满意占23.08%（6/26），巨大儿占19.23%（5/26），至少2个或2个以上因素共存23例，站88.46%（23/36）
3讨论
胎儿出头困难原因本资料显示多因素共存是导致娩头困难的主要原因。在单因素中腹壁横切口较纵切口更易发生。胎头高浮占50%、胎头深嵌骨盆占7.69%这可能与择期手术率增加有关。麻醉效果不满意、腹壁切口或子宫切口选择不恰当、术者与助手配合不协调有正相关。
（1）胎头高浮（2）胎头深嵌（3）麻醉效果不好（4）腹壁切口和(或)子宫切口相对过小（5）子宫切口过高或过低
4娩头困难的应急处理
4.1徒手娩头失败后的处理对策术中徒手取胎头2次未成功,视为娩头困难,应迅速判断导致失败的原因和梗阻平面,根据不同原因进行相应处理。
4.2子宫切口相对过小可将切口两侧弧形向上延长,即将子宫横切口两侧角向上做与横切口近似垂直的弧形切口约1.5~2.0cm;或者采用子宫切口上缘多点竖斜剪开法,即在子宫切口上缘自正中向两侧竖斜剪开1.5~2.0cm切口,一般剪3~5个小切口即能有效扩大子宫切口长度,使胎儿迅速娩出。胎儿娩出后随着子宫收缩,剪开的切口相应缩短,不需单独缝合。横切口向宫体方向延长的倒“T”形切口,
4.3胎头高浮、处理的原则是协助胎头俯屈成接近于正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头。另一手进入宫腔手指勾住胎儿下颌角以利娩出胎头，此时助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉,协助娩头娩出,必要时延长切口或直接用双叶产钳牵引枕前枕后均可直接上双叶产钳，枕横位时需转成枕前或枕后位方可上产钳。
4.4胎头深定、如果胎头过低且已固定于骨盆腔内,产妇取臀高头低位牵拉胎肩向上待胎头退出盆腔后再手取胎头,或用单叶产钳插入胎头后面将胎头撬出切口。
5如何避免剖宫产术中娩头困难
5.1术前评估及准备剖宫产术前应充分评估母儿情况,术者通过综合考虑胎儿宫内状况、胎儿大小、胎方位、胎先露高低及孕妇情况如腹壁厚薄、子宫下段形成情况、临产与否等,可对术中可能遇到的不利情况及徒手娩头是否困难做出估计,并制定出麻醉、手术策略及紧急应对方案。手术器械中应常规准备娩头辅助器械如剖宫产产钳。
5.2麻醉方案的选择剖宫产对麻醉要求高,目前多提倡腰硬联合麻醉,具有操作简单,诱导时间短,约5~10min,肌肉松弛良好,麻醉平面满意及对胎儿无影响等特点。术前應对产妇状况充分评估,选择个体化的麻醉方案。无论采用哪种麻醉方式,切开皮肤之前,必须判断麻醉效果。
5.3腹壁切口的选择腹壁横切口剖宫产术中采用Joel-Cohen切口,通常取双侧髂前上棘连线下大约3cm处,切口呈直线型而非弧形,长约12~15cm。根据麻醉效果、产妇腹壁厚度、胎儿大小、先露高低及医师经验对切口做出适当调整。当胎头高浮肌松差，建议选腹壁纵切口，胎儿大、胎头高浮、产妇腹壁脂肪厚者,腹壁和子宫切口宜偏高、稍大,不要盲目追求小切口,以免发生切口梗阻。
5.4子宫切口的选择如下段申展佳可根据胎头的位置确定子宫切口的位置，最好在胎儿枕骨结节或胎耳水平切口子宫,即肉眼所见子宫下段最膨隆处,切口长约12cm。
5.5胎儿娩出时机及手法切开子宫后避免过早将手伸入宫腔,这样反而将胎头上推,应由助手适当加压固定宫底后刺破羊膜囊,破膜后子宫收缩、宫腔容积缩小,同时借抽吸羊水之势使胎头下降至子宫切口水平,并撑开、固定切口阻止其回缩,此时术者方可伸手取头。
5.6术者与助手的配合术者手取胎头的力与助手推宫底的力两力协调一致，才能有助于胎头娩出，若助手推宫底过早或过晚，均不利胎头娩出，助手推宫底的时机取决于胎头的位置，胎头高浮时，应先在宫底加推力，使胎头下降后，在进手取胎头。总之，只有在助手推宫底助胎儿娩出力与术者出抬头之屈肘上托力配合协调时，才能有利于胎头经子宫切口之娩出。
参考文献
［1］周汉娥，伍宗惠 剖宫产术子宫下段横切口撕伤61例临床分析 实用妇产科杂志2007,4,15，23（4）：248-249
［2］董冬梅，蔡大芳，庄佩华 子宫破裂25例临床分析实用妇产科杂志2007，10,15 23（10）629-630
为规避手术过程中医源性损伤、降低手术风险，提高手术安全性。现总结我院5年来 头位剖宫手术中娩头困难的病例，以探讨其取头困难发生的成因。
1临床资料
1.1一般资料：2005年1月至2010年1月，我院施行头位剖宫产手术892例、年龄20—38岁、平均27.2岁，发生取头困难26例、发生率2.91%。腹壁横切口19例、纵切口7例。新生儿体重3180—4520g。平均3560、大于4000g者16例。
1.2方法：麻醉均采用持续硬膜外麻醉。腹壁切口为中线纵切口或骼前上棘连线下横形切口，子宫为下段横切口。
1.3标准：①胎头2次以上从手术中滑脱为取头困难。②麻醉效果：患者疼痛、肌肉不松弛，影响手术野的暴露为麻醉不满意、反之为麻醉满意
2结果
892例头位剖宫产中，腹壁纵切口588例，取头困难7例，发生率1.19%。腹壁横切口304例，取头困难19例，发生率6.25%。二者发生率差异具有显著性（P<0.001）。胎头高浮232例，取头困难13例，发生率1.96%（13/153）。胎头深嵌37例取头困难2例发生率5.41%（2/37），麻醉不满意46例，取头困难6例，发生率13.04%（6/46）。巨大儿22例，取头困难5例，发生率22.72%（5/22）在本组取头困难26例中，胎头高浮占50%(13/26)，胎头深嵌占7.69%(2/26)，，麻醉效果不满意占23.08%（6/26），巨大儿占19.23%（5/26），至少2个或2个以上因素共存23例，站88.46%（23/36）
3讨论
胎儿出头困难原因本资料显示多因素共存是导致娩头困难的主要原因。在单因素中腹壁横切口较纵切口更易发生。胎头高浮占50%、胎头深嵌骨盆占7.69%这可能与择期手术率增加有关。麻醉效果不满意、腹壁切口或子宫切口选择不恰当、术者与助手配合不协调有正相关。
（1）胎头高浮（2）胎头深嵌（3）麻醉效果不好（4）腹壁切口和(或)子宫切口相对过小（5）子宫切口过高或过低
4娩头困难的应急处理
4.1徒手娩头失败后的处理对策术中徒手取胎头2次未成功,视为娩头困难,应迅速判断导致失败的原因和梗阻平面,根据不同原因进行相应处理。
4.2子宫切口相对过小可将切口两侧弧形向上延长,即将子宫横切口两侧角向上做与横切口近似垂直的弧形切口约1.5~2.0cm;或者采用子宫切口上缘多点竖斜剪开法,即在子宫切口上缘自正中向两侧竖斜剪开1.5~2.0cm切口,一般剪3~5个小切口即能有效扩大子宫切口长度,使胎儿迅速娩出。胎儿娩出后随着子宫收缩,剪开的切口相应缩短,不需单独缝合。横切口向宫体方向延长的倒“T”形切口,
4.3胎头高浮、处理的原则是协助胎头俯屈成接近于正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头。另一手进入宫腔手指勾住胎儿下颌角以利娩出胎头，此时助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉,协助娩头娩出,必要时延长切口或直接用双叶产钳牵引枕前枕后均可直接上双叶产钳，枕横位时需转成枕前或枕后位方可上产钳。
4.4胎头深定、如果胎头过低且已固定于骨盆腔内,产妇取臀高头低位牵拉胎肩向上待胎头退出盆腔后再手取胎头,或用单叶产钳插入胎头后面将胎头撬出切口。
5如何避免剖宫产术中娩头困难
5.1术前评估及准备剖宫产术前应充分评估母儿情况,术者通过综合考虑胎儿宫内状况、胎儿大小、胎方位、胎先露高低及孕妇情况如腹壁厚薄、子宫下段形成情况、临产与否等,可对术中可能遇到的不利情况及徒手娩头是否困难做出估计,并制定出麻醉、手术策略及紧急应对方案。手术器械中应常规准备娩头辅助器械如剖宫产产钳。
5.2麻醉方案的选择剖宫产对麻醉要求高,目前多提倡腰硬联合麻醉,具有操作简单,诱导时间短,约5~10min,肌肉松弛良好,麻醉平面满意及对胎儿无影响等特点。术前應对产妇状况充分评估,选择个体化的麻醉方案。无论采用哪种麻醉方式,切开皮肤之前,必须判断麻醉效果。
5.3腹壁切口的选择腹壁横切口剖宫产术中采用Joel-Cohen切口,通常取双侧髂前上棘连线下大约3cm处,切口呈直线型而非弧形,长约12~15cm。根据麻醉效果、产妇腹壁厚度、胎儿大小、先露高低及医师经验对切口做出适当调整。当胎头高浮肌松差，建议选腹壁纵切口，胎儿大、胎头高浮、产妇腹壁脂肪厚者,腹壁和子宫切口宜偏高、稍大,不要盲目追求小切口,以免发生切口梗阻。
5.4子宫切口的选择如下段申展佳可根据胎头的位置确定子宫切口的位置，最好在胎儿枕骨结节或胎耳水平切口子宫,即肉眼所见子宫下段最膨隆处,切口长约12cm。
5.5胎儿娩出时机及手法切开子宫后避免过早将手伸入宫腔,这样反而将胎头上推,应由助手适当加压固定宫底后刺破羊膜囊,破膜后子宫收缩、宫腔容积缩小,同时借抽吸羊水之势使胎头下降至子宫切口水平,并撑开、固定切口阻止其回缩,此时术者方可伸手取头。
5.6术者与助手的配合术者手取胎头的力与助手推宫底的力两力协调一致，才能有助于胎头娩出，若助手推宫底过早或过晚，均不利胎头娩出，助手推宫底的时机取决于胎头的位置，胎头高浮时，应先在宫底加推力，使胎头下降后，在进手取胎头。总之，只有在助手推宫底助胎儿娩出力与术者出抬头之屈肘上托力配合协调时，才能有利于胎头经子宫切口之娩出。
参考文献
［1］周汉娥，伍宗惠 剖宫产术子宫下段横切口撕伤61例临床分析 实用妇产科杂志2007,4,15，23（4）：248-249
［2］董冬梅，蔡大芳，庄佩华 子宫破裂25例临床分析实用妇产科杂志2007，10,15 23（10）629-630