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[摘要] 目的 观察丹芎明目片治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床疗效。 方法 将符合中心性浆液性脉络膜视网膜病变诊断标准的患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组口服丹芎明目片，对照组口服维生素C片500 mg、维生素E胶囊100 mg、芦丁片20 mg等治疗。将完成全程治疗和随访的患者，按纳入标准纳入统计分析。结果 随访1年，治疗组53眼，显效29眼，有效19眼，无效5眼，总有效率为90.57%。对照组50眼，显效9眼，有效25眼，无效16眼，总有效率为68.00%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 丹芎明目片治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，能有效地缓解病情，防止復发，改善视功能，提高视力。
[关键词] 中心性浆液性脉络膜视网膜病变；丹芎明目片；中医证候；OCT；中医治疗
[中图分类号] R774 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0061-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Danxiong Mingmu tablets in the treatment of central serous chorioretinopathy. Methods The patients who met the diagnostic criteria of central serous chorioretinopathy were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was given oral Danxiong Mingmu tablets， and the control group was given treatment such as oral vitamin C tablets 500 mg， vitamin E capsules 100 mg and rutin tablets 20 mg and so on. The patients who completed the whole treatment and follow-up were included in the statistical analysis according to the inclusion criteria. Results The patients were compared in one-year follow-up. There were 29 eyes of significant efficiency， 19 effective eyes and 5 invalid eyes in the treatment group of 53 eyes， with the total effective rate of 90.57%. In the control group of 50 eyes， there were 9 eyes of significant efficiency， 25 effective eyes and 16 invalid eyes， with the total effective rate of 68.00%. And the difference was extremely significant（P<0.05）. Conclusion Danxiong Mingmu tablets for the treatment of central serous chorioretinopathy can effectively alleviate the condition， prevent recurrence， improve visual function and visual acuity.
[Key words] Central serous chorioretinopathy； Danxiong Mingmu tablets； Traditional Chinese Medicine syndrome； OCT； Traditional Chinese Medicine treatment
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central cerous chorioretinopathy，CSC）是视网膜色素上皮屏障功能障碍，引起后极部浆液性神经上皮层脱离或（和）浆液性色素上皮层脱离的一种黄斑疾病[1]。是一种易反复发作，迁延加重，直接危害中心视力，降低患者生存质量的病变。我院自2010年起应用丹芎明目片治疗CSC，取得了可喜的进展，并就此开展了相关的临床研究，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年5月～2016年5月我院门诊收治的CSC患者。按照就诊先后顺序、随机分为治疗组和对照组。经过治疗、随访观察，将完成了全程治疗和随访的患者，按纳入标准纳入统计分析。本组103例均为单眼发病，共计103眼，其中治疗组53例53眼，男50例50眼（占94.34%），女3例3眼（占5.66%）。发病年龄23～48岁，平均（36.00±3.86）岁。视力>0.2～≤0.4者11眼（占20.75%），>0.4～≤0.6者23眼（占43.40%），>0.6～≤0.8者19眼（占35.85%）。病程≤1个月30眼（占56.60%），>1～≤2个月15眼（占28.30%），>2个月8眼（占15.10%）。对照组50例50眼，男48例48眼（占96.00%），女2例2眼（占4.00%）。发病年龄26～45岁，平均（38.00±2.09）岁。视力>0.2～≤0.4者10眼（占20.00%），>0.4～≤0.6者25眼（占50.00%），>0.6～≤0.8者15眼（占30.00%）。病程≤1个月28眼（占56.00%），>1～≤2个月13眼（占26.00%），>2个月9眼（占18.00%）。两组性别、年龄、视力、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2诊断标准[1，2]
1.2.1 典型的临床表现 急性视力下降，视物变形、变小、色觉异常等；中心视野（Amsler表）检查：有中心暗点或线条变形；眼底：黄斑中心凹暗红，反光消失，黄斑部可见1～3 PD大小，边界清楚的盘状视网膜隆起，或不规则形反光轮，或黄白色点状改变。
1.2.2 荧光素眼底血管造影术（fluorescein fundus angiography，FFA）检查 在黄斑部可见荧光素渗漏点，渗漏点位于病理改变的视网膜色素上皮细胞（retina pigment epithelium，RPE）位点上，渗漏逐渐呈喷射状或墨迹样扩大为强荧光[3]。
1.2.3 光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查 浆液性视网膜神经上皮或（和）色素上皮脱离[4]。
1.3 纳入标准
（1）符合CSC的诊断标准；（2）发病年龄23～48岁；视力0.3～0.8；（3）以往无其他脉络膜、视网膜病变病史；无相关全身病史；无任何眼部手术史和眼外伤史；未经治疗者；屈光间质基本清晰，不妨碍眼底检查。
1.4 排除标准
（1）不符合纳入标准者；（2）依从性差，不能配合治疗、观察和随访者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）有药物过敏史者；（5）有其他眼病或观察期间发生其它眼病者；（6）有全身严重疾病者；（7）观察期间使用其他药物影响疗效者。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组 口服丹芎明目片（由湖北省仙桃市中医医院制剂室生产）为主。主要药物组成为枸杞、女贞子、黄芪、茯苓、三七、当归、丹参、赤芍、泽泻、车前子、川芎、柴胡、茺蔚子等。每次8～12片，1日3次，1个月为1个疗程。
1.5.2 对照组 以口服维生素C片500 mg、维生素E胶囊100 mg、芦丁片20 mg，一日3次，1个月为1个疗程。
1.6 观察指标与方法
1.6.1 一般观察指标 （1）视力（国际标准视力表），分为≥1.0、0.7～0.9、0.5～0.6、0.3～0.4；（2）中心视野（Amsler表），根据观察线条的曲直、粗细、清晰度，分为正常、变暗、变形、缺损等；（3）眼底（直接眼底镜）观察，分为中心凹反光正常、弥散、隐约、消失；（4）OCT检查，分为黄斑区隆起度无、低、中、高；（5）中医证候，分为无、情志不舒、胸闷不适、头晕头昏。確立相应的积分，分别计为0～3分。见表1。
1.6.2 不良反应及副作用 观察患者服药期间有无胃肠不良反应及其他不适。
1.6.3 观察方法 所有患者均由指定医师全程进行治疗前后的临床观察；常规进行眼前、后节的系统观察；按观察指标进行重点观察；观察时间为3个疗程，随访1年。
1.7 疗效判定标准
参照《中医临床诊疗指南释义·眼科疾病分册》[5]拟定：显效：视力提高3行、中心视野完全正常、中心凹反光正常、OCT显示病灶区神经上皮脱离完全恢复、中医证候消失；有效：视力提高1行、中心视野基本正常、中心凹反光基本正常、OCT显示病灶区神经上皮脱离基本恢复、中医证候有所改善；无效：视力无改变或下降、中心视野不正常、中心凹反光不正常、OCT显示病灶区神经上皮脱离无改善或加重、中医证候无改善或加重。
1.8 统计学方法
将两组治疗前后所测得的视力、中心视野、中心凹反光、OCT显示黄斑区隆起度、中医证候的结果，以积分的形式，转化为计量资料，应用SPSS22.0统计学软件，对两组组内治疗前后指标值所测积分采用配对t检验；对两组组间治疗前后指标值所测积分采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
随访1年，治疗组53眼，显效29眼（占54.72%），有效19眼（占35.85%），无效5眼（占9.43%），总有效率为90.57%。对照组50眼，显效9眼（占18.00%），有效25眼（占50.00%），无效16眼（占32.00%），总有效率68.00%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组各项指标比较
两组治疗前的症状与体征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。两组治疗后相关症状及体征积分比较：视力、中心视野、中心凹反光、中医证候4项，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后黄斑部隆起度差异有统计学意义（P<0.05），见表3。两组组内治疗前后相关症状及体征积分比较，治疗组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后视力、中心凹反光、中医证候3项比较，差异无统计学意义（P>0.05），中心视野、黄斑区隆起度2项比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不良反应及副作用
所有观察对象服药期间无胃肠道不良反应及其他不适。
3 讨论
CSC是临床上常见的一种黄斑病变。是由于视网膜色素上皮屏障功能障碍，导致血管渗漏物质积存于视网膜神经上皮层下和视网膜色素上皮层下，所致的视网膜神经上皮或（和）色素上皮局限性浆液性脱离[1，2]。临床表现为不同程度的视物变形、变小，亮度降低，色觉异常等，可持续数月，甚至永久存在。眼底表现为黄斑中心凹暗红，反光消失，黄斑部可见1～3 PD大小边界清楚的盘状视网膜隆起，或不规则形反光轮，或黄白色点状改变。FFA检查：黄斑部有荧光素渗漏点，逐渐呈喷射状或墨迹样扩大为强荧光。OCT检查：视网膜神经上皮或（和）色素上皮局限性浆液性脱离。CSC被认为是一种自限性疾病，但部分患者视物变形、对比敏感度下降、色觉异常等视功能改变可持续存在，易反复发作，复发率可达50%[1，4，6，7]。病程迁延，病变区域弥漫性RPE失代偿者，常伴有永久性视力下降。长期迁延不愈可继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），甚至导致永久视力丧失。若发生大泡状视网膜脱离，通常会导致视力的永久损伤[8]。虽然部分CSC的临床过程具有一定的自限性，但较长的病程仍将产生不可逆的视功能损伤，如有安全有效的治疗方法，应对其进行积极治疗[1]。而积极治疗与防止该病的复发，可以有效的提高该病患者的视功能，进一步保障其生存质量。 以前多采用保守疗法对CSC进行治疗，一般选择降低毛细血管通透性的药物，如维生素C、维生素E、芦丁等。虽一部分患者可治愈，但一部分患者迁延不愈或病情加重导致视力严重受损。现在常用的治疗手段是激光光凝[1]。激光光凝可封闭RPE的渗漏点，加快浆液性神经上皮层脱离和（或）色素上皮层脱离的吸收与复位，缩短病程，有利于视功能的恢复。但激光光凝并未显示可以提高患者远期疗效或减少复发率。目前的观点是CSC发病是由于脉络膜毛细血管扩张和渗漏，而激光光凝不能解决脉络膜毛细血管扩张和渗漏，因此治疗后仍有不少患者复发。除此之外，对于中心凹或黄斑无灌注区的渗漏点显然不适合激光治疗。激光治疗还可能引起旁中心暗点甚至损伤Bruch膜导致CNV形成[1，6，9]。现临床应用的抗-VEGF药物治疗、经瞳孔温热疗法治疗尚未获得广泛的认可，而采用30%剂量的光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗CSC有较好的效果[1，6]。光凝治疗、抗-VEGF、PDT的治疗要严格掌握适应症，因职业需要，希望改善视力或恢复立体视力者，可早期治疗[3]。虽然 PDT治疗是目前最有效的治疗方法，但其技术要求高，治疗费用昂贵，使得其难以广泛应用。因此，寻求安全有效的治疗方法就显得十分重要。由于中医中药具有应用广泛，毒副作用小等特点，现已成为用来治疗CSC的重点研究对象。
根据患者不同的自觉症状，中医认为CSC分属于中医学的“视瞻有色”、“视直如曲”、“视瞻昏渺”的范畴。临床上分别表现为视物有灰黄暗影者、视物变形者、视力下降或视物模糊不清者。是因气血失调、精气不能上荣于目所致。该病病因复杂，一般认为与痰湿、气郁、精亏有关。主要涉及脾、肝、肾三脏。多为肝肾不足、阴精亏虚；或脾湿痰热、气血瘀滞。治疗以健脾利湿、滋肝补肾为主，佐以清热化痰、疏肝解郁、活血散结等药物[5]。不少医家根据自己的认识进行了许多有益的探索，也取得了可喜疗效[10-16]。辨证明确，合理使用中成药也可以取得一定的疗效[17]。
本文认为CSC的主要表现为视网膜神经上皮和（或）色素上皮局限性浆液性脱离，证候应为水湿停聚，然CSC分属于中医学“视瞻有色”“视直如曲”“视瞻昏渺”，是为瞳神疾病。基于五轮学说瞳神属水轮，疾病多责之肝肾，此类患者多为肝肾脾不足。肝肾脾不足则精血亏虛，目失所养，导致视物昏朦、变形、变色；肝失疏泄，肾失蒸化，脾失健运则脉络瘀滞，水湿上泛，导致黄斑水肿、渗出呈现。治宜滋肝补肾、健脾益气、活血化瘀、利水渗湿。我院徐峰主任研制的丹芎明目片，方中采用枸杞、女贞子滋肝补肾，黄芪、茯苓健脾益气，三七、当归补血活血，丹参、赤芍化瘀通脉，泽泻、车前子利水渗湿，川芎行气活血，柴胡疏肝解郁，茺蔚子清热、疏肝、明目，共凑滋肝养肾、健脾益气、活血化瘀、利水渗湿的功效。对于肝肾亏损、气滞血瘀、水湿停聚所致的视力下降、视物模糊或视物变形等，具有肯定的疗效。
本研究103例103眼，随访1年：治疗组总有效率为90.57%，对照组总有效率为68.00%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效远远高于对照组。两组治疗后相关症状及体征积分比较：视力、中心视野、中心凹反光、中医证候4项，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后黄斑部隆起度差异有统计学意义（P<0.05）。两组组内治疗前后相关症状及体征积分比较，治疗组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。这些均说明丹芎明目片治疗CSC有着肯定的疗效。对照组治疗前后视力、中心凹反光、中医证候3项比较，差异无统计学意义（P>0.05），这说明被动性治疗不能有效的促进病情的缓解，而照组治疗前后中心视野、黄斑部隆起度2项比较，差异有统计学意义（P<0.05），这可能是CSC病变自限性的显现。因此，我们可以说丹芎明目片用于治疗CSC，能有效地缓解病情，防止复发，改善视功能，提高视力。
现代药理学研究表明[18-20]，丹芎明目片组方中丹参、川芎、三七、当归、黄芪、女贞子、赤芍等均具有扩张血管，改善血液流变性，改善血流动力学的作用。从而有效的改善视网膜微循环，改善其代谢及营养状态，使视网膜得以修复；枸杞、黄芪等具有抗氧化、延缓衰老，抗疲劳、抗应激的作用，可缓解CSC患者工作辛劳，精神紧张的压力，改善其身心状态，提高其适应环境的能力和抗病能力，控制疾病进程；茯苓、泽泻、车前子具有利尿的作用，可以改善体内代谢，促进机体康复。丹参还具有促进多种组织修复与再生的作用，有利于视网膜的修复；柴胡对多种炎症反应以及炎症反应的不同阶段包括炎性渗出、毛细血管通透性升高、炎症介质的释放、白细胞游走、结缔组织增生等均具有显著抑制作用，这有利于防止疾病传变，CNV形成。由此看来丹芎明目片对CSC的治疗有着一定的药理学基础，用于CSC的治疗，预防该病的复发，具有科学性。其药理作用还有待于深入研究。
丹芎明目片与其他中成药治疗CSC[15]有着异曲同工之处，只是我们对其应用进行了临床研究与分析而已。这有利于我们进一步探索中医中药治疗CSC的前景，为CSC患者研究出更好的治疗药物。
[参考文献]
[1] 魏文斌，陈积中.眼底病鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2012：445-450.
[2] 张旭东.实用眼科学[M].北京：科学出版社，2015：140-142.
[3] Dithmar S，Holz FG.眼科血管荧光造影[M].北京：人民军医出版社，2011：86-87.
[4] 俞素勤.简明OCT阅片手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：50-53.
[5] 金明.中医临床诊疗指南释义·眼科疾病分册[M].北京：中国中医药出版社，2015：127-136.
[6] 李明翰，王静波.简明眼底病图谱[M].北京：金盾出版社，2015：145-146. [7] 吴亮，张加裕，林思思，等.频域OCT分析急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变形态学特征[J].中国现代医生，2013，51（18）：131-132，135.
[8] 陈伟，韩泉洪.中心性浆液性脉络膜视网膜病变并发大泡状视网膜脱离的研究进展[J].中国现代医生，2015， 53（4）：158-160.
[9] Mitchell S，Fineman，AllenC Ho. WILLS临床眼科彩色图谱及精要·视网膜[M].天津：天津翻译出版有限公司，2015：78-88.
[10] 景大瑞，韦企平.四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2016，26（5）：306-309.
[11] 张红，张津京，宋柯，等.清热祛湿法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2013，23（5）：343-345.
[12] 周尚昆.唐由之治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变经验[J].中国中医眼科杂志，2011，21（1）：26-27.
[13] 陈丹.健脾利水汤治疗早期中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床观察[J].中国中医急诊，2015，24（6）：1109-1111.
[14] 宁交陶，严家渝，黄映红，等.健脾活血利水法治療中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床研究[J].成都中医药大学学报，2014，37（2）：50-52.
[15] 韦保朝，代云燕，李力.中心性浆液性脉络膜视网膜病变中医治疗近况[J].新中医，2014，45（1）：129-131.
[16] 陈蓉，蒲丽.健脾利水活血法在治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变中的运用[J].四川中医，2013，32（11）：58-60.
[17] 金明.中成药临床应用指南·眼科疾病分册[M].北京：中国中医药出社，2016：127-135.
[18] 朱静，徐峰，周斌，等.复明增视片治疗萎缩型老年性黄斑变性临床研究[J].中国中医眼科杂志，2011，21（6）：342-344.
[19] 顾江平.中药药理学[M].上海：华东理工大学出版社，2015：54-223.
[20] 孙建宁.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2014：47-328.
（收稿日期：2017-12-08）
[关键词] 中心性浆液性脉络膜视网膜病变；丹芎明目片；中医证候；OCT；中医治疗
[中图分类号] R774 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0061-04
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Danxiong Mingmu tablets in the treatment of central serous chorioretinopathy. Methods The patients who met the diagnostic criteria of central serous chorioretinopathy were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was given oral Danxiong Mingmu tablets， and the control group was given treatment such as oral vitamin C tablets 500 mg， vitamin E capsules 100 mg and rutin tablets 20 mg and so on. The patients who completed the whole treatment and follow-up were included in the statistical analysis according to the inclusion criteria. Results The patients were compared in one-year follow-up. There were 29 eyes of significant efficiency， 19 effective eyes and 5 invalid eyes in the treatment group of 53 eyes， with the total effective rate of 90.57%. In the control group of 50 eyes， there were 9 eyes of significant efficiency， 25 effective eyes and 16 invalid eyes， with the total effective rate of 68.00%. And the difference was extremely significant（P<0.05）. Conclusion Danxiong Mingmu tablets for the treatment of central serous chorioretinopathy can effectively alleviate the condition， prevent recurrence， improve visual function and visual acuity.
[Key words] Central serous chorioretinopathy； Danxiong Mingmu tablets； Traditional Chinese Medicine syndrome； OCT； Traditional Chinese Medicine treatment
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central cerous chorioretinopathy，CSC）是视网膜色素上皮屏障功能障碍，引起后极部浆液性神经上皮层脱离或（和）浆液性色素上皮层脱离的一种黄斑疾病[1]。是一种易反复发作，迁延加重，直接危害中心视力，降低患者生存质量的病变。我院自2010年起应用丹芎明目片治疗CSC，取得了可喜的进展，并就此开展了相关的临床研究，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年5月～2016年5月我院门诊收治的CSC患者。按照就诊先后顺序、随机分为治疗组和对照组。经过治疗、随访观察，将完成了全程治疗和随访的患者，按纳入标准纳入统计分析。本组103例均为单眼发病，共计103眼，其中治疗组53例53眼，男50例50眼（占94.34%），女3例3眼（占5.66%）。发病年龄23～48岁，平均（36.00±3.86）岁。视力>0.2～≤0.4者11眼（占20.75%），>0.4～≤0.6者23眼（占43.40%），>0.6～≤0.8者19眼（占35.85%）。病程≤1个月30眼（占56.60%），>1～≤2个月15眼（占28.30%），>2个月8眼（占15.10%）。对照组50例50眼，男48例48眼（占96.00%），女2例2眼（占4.00%）。发病年龄26～45岁，平均（38.00±2.09）岁。视力>0.2～≤0.4者10眼（占20.00%），>0.4～≤0.6者25眼（占50.00%），>0.6～≤0.8者15眼（占30.00%）。病程≤1个月28眼（占56.00%），>1～≤2个月13眼（占26.00%），>2个月9眼（占18.00%）。两组性别、年龄、视力、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2诊断标准[1，2]
1.2.1 典型的临床表现 急性视力下降，视物变形、变小、色觉异常等；中心视野（Amsler表）检查：有中心暗点或线条变形；眼底：黄斑中心凹暗红，反光消失，黄斑部可见1～3 PD大小，边界清楚的盘状视网膜隆起，或不规则形反光轮，或黄白色点状改变。
1.2.2 荧光素眼底血管造影术（fluorescein fundus angiography，FFA）检查 在黄斑部可见荧光素渗漏点，渗漏点位于病理改变的视网膜色素上皮细胞（retina pigment epithelium，RPE）位点上，渗漏逐渐呈喷射状或墨迹样扩大为强荧光[3]。
1.2.3 光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查 浆液性视网膜神经上皮或（和）色素上皮脱离[4]。
1.3 纳入标准
（1）符合CSC的诊断标准；（2）发病年龄23～48岁；视力0.3～0.8；（3）以往无其他脉络膜、视网膜病变病史；无相关全身病史；无任何眼部手术史和眼外伤史；未经治疗者；屈光间质基本清晰，不妨碍眼底检查。
1.4 排除标准
（1）不符合纳入标准者；（2）依从性差，不能配合治疗、观察和随访者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）有药物过敏史者；（5）有其他眼病或观察期间发生其它眼病者；（6）有全身严重疾病者；（7）观察期间使用其他药物影响疗效者。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组 口服丹芎明目片（由湖北省仙桃市中医医院制剂室生产）为主。主要药物组成为枸杞、女贞子、黄芪、茯苓、三七、当归、丹参、赤芍、泽泻、车前子、川芎、柴胡、茺蔚子等。每次8～12片，1日3次，1个月为1个疗程。
1.5.2 对照组 以口服维生素C片500 mg、维生素E胶囊100 mg、芦丁片20 mg，一日3次，1个月为1个疗程。
1.6 观察指标与方法
1.6.1 一般观察指标 （1）视力（国际标准视力表），分为≥1.0、0.7～0.9、0.5～0.6、0.3～0.4；（2）中心视野（Amsler表），根据观察线条的曲直、粗细、清晰度，分为正常、变暗、变形、缺损等；（3）眼底（直接眼底镜）观察，分为中心凹反光正常、弥散、隐约、消失；（4）OCT检查，分为黄斑区隆起度无、低、中、高；（5）中医证候，分为无、情志不舒、胸闷不适、头晕头昏。確立相应的积分，分别计为0～3分。见表1。
1.6.2 不良反应及副作用 观察患者服药期间有无胃肠不良反应及其他不适。
1.6.3 观察方法 所有患者均由指定医师全程进行治疗前后的临床观察；常规进行眼前、后节的系统观察；按观察指标进行重点观察；观察时间为3个疗程，随访1年。
1.7 疗效判定标准
参照《中医临床诊疗指南释义·眼科疾病分册》[5]拟定：显效：视力提高3行、中心视野完全正常、中心凹反光正常、OCT显示病灶区神经上皮脱离完全恢复、中医证候消失；有效：视力提高1行、中心视野基本正常、中心凹反光基本正常、OCT显示病灶区神经上皮脱离基本恢复、中医证候有所改善；无效：视力无改变或下降、中心视野不正常、中心凹反光不正常、OCT显示病灶区神经上皮脱离无改善或加重、中医证候无改善或加重。
1.8 统计学方法
将两组治疗前后所测得的视力、中心视野、中心凹反光、OCT显示黄斑区隆起度、中医证候的结果，以积分的形式，转化为计量资料，应用SPSS22.0统计学软件，对两组组内治疗前后指标值所测积分采用配对t检验；对两组组间治疗前后指标值所测积分采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
随访1年，治疗组53眼，显效29眼（占54.72%），有效19眼（占35.85%），无效5眼（占9.43%），总有效率为90.57%。对照组50眼，显效9眼（占18.00%），有效25眼（占50.00%），无效16眼（占32.00%），总有效率68.00%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组各项指标比较
两组治疗前的症状与体征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。两组治疗后相关症状及体征积分比较：视力、中心视野、中心凹反光、中医证候4项，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后黄斑部隆起度差异有统计学意义（P<0.05），见表3。两组组内治疗前后相关症状及体征积分比较，治疗组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后视力、中心凹反光、中医证候3项比较，差异无统计学意义（P>0.05），中心视野、黄斑区隆起度2项比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不良反应及副作用
所有观察对象服药期间无胃肠道不良反应及其他不适。
3 讨论
CSC是临床上常见的一种黄斑病变。是由于视网膜色素上皮屏障功能障碍，导致血管渗漏物质积存于视网膜神经上皮层下和视网膜色素上皮层下，所致的视网膜神经上皮或（和）色素上皮局限性浆液性脱离[1，2]。临床表现为不同程度的视物变形、变小，亮度降低，色觉异常等，可持续数月，甚至永久存在。眼底表现为黄斑中心凹暗红，反光消失，黄斑部可见1～3 PD大小边界清楚的盘状视网膜隆起，或不规则形反光轮，或黄白色点状改变。FFA检查：黄斑部有荧光素渗漏点，逐渐呈喷射状或墨迹样扩大为强荧光。OCT检查：视网膜神经上皮或（和）色素上皮局限性浆液性脱离。CSC被认为是一种自限性疾病，但部分患者视物变形、对比敏感度下降、色觉异常等视功能改变可持续存在，易反复发作，复发率可达50%[1，4，6，7]。病程迁延，病变区域弥漫性RPE失代偿者，常伴有永久性视力下降。长期迁延不愈可继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），甚至导致永久视力丧失。若发生大泡状视网膜脱离，通常会导致视力的永久损伤[8]。虽然部分CSC的临床过程具有一定的自限性，但较长的病程仍将产生不可逆的视功能损伤，如有安全有效的治疗方法，应对其进行积极治疗[1]。而积极治疗与防止该病的复发，可以有效的提高该病患者的视功能，进一步保障其生存质量。 以前多采用保守疗法对CSC进行治疗，一般选择降低毛细血管通透性的药物，如维生素C、维生素E、芦丁等。虽一部分患者可治愈，但一部分患者迁延不愈或病情加重导致视力严重受损。现在常用的治疗手段是激光光凝[1]。激光光凝可封闭RPE的渗漏点，加快浆液性神经上皮层脱离和（或）色素上皮层脱离的吸收与复位，缩短病程，有利于视功能的恢复。但激光光凝并未显示可以提高患者远期疗效或减少复发率。目前的观点是CSC发病是由于脉络膜毛细血管扩张和渗漏，而激光光凝不能解决脉络膜毛细血管扩张和渗漏，因此治疗后仍有不少患者复发。除此之外，对于中心凹或黄斑无灌注区的渗漏点显然不适合激光治疗。激光治疗还可能引起旁中心暗点甚至损伤Bruch膜导致CNV形成[1，6，9]。现临床应用的抗-VEGF药物治疗、经瞳孔温热疗法治疗尚未获得广泛的认可，而采用30%剂量的光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗CSC有较好的效果[1，6]。光凝治疗、抗-VEGF、PDT的治疗要严格掌握适应症，因职业需要，希望改善视力或恢复立体视力者，可早期治疗[3]。虽然 PDT治疗是目前最有效的治疗方法，但其技术要求高，治疗费用昂贵，使得其难以广泛应用。因此，寻求安全有效的治疗方法就显得十分重要。由于中医中药具有应用广泛，毒副作用小等特点，现已成为用来治疗CSC的重点研究对象。
根据患者不同的自觉症状，中医认为CSC分属于中医学的“视瞻有色”、“视直如曲”、“视瞻昏渺”的范畴。临床上分别表现为视物有灰黄暗影者、视物变形者、视力下降或视物模糊不清者。是因气血失调、精气不能上荣于目所致。该病病因复杂，一般认为与痰湿、气郁、精亏有关。主要涉及脾、肝、肾三脏。多为肝肾不足、阴精亏虚；或脾湿痰热、气血瘀滞。治疗以健脾利湿、滋肝补肾为主，佐以清热化痰、疏肝解郁、活血散结等药物[5]。不少医家根据自己的认识进行了许多有益的探索，也取得了可喜疗效[10-16]。辨证明确，合理使用中成药也可以取得一定的疗效[17]。
本文认为CSC的主要表现为视网膜神经上皮和（或）色素上皮局限性浆液性脱离，证候应为水湿停聚，然CSC分属于中医学“视瞻有色”“视直如曲”“视瞻昏渺”，是为瞳神疾病。基于五轮学说瞳神属水轮，疾病多责之肝肾，此类患者多为肝肾脾不足。肝肾脾不足则精血亏虛，目失所养，导致视物昏朦、变形、变色；肝失疏泄，肾失蒸化，脾失健运则脉络瘀滞，水湿上泛，导致黄斑水肿、渗出呈现。治宜滋肝补肾、健脾益气、活血化瘀、利水渗湿。我院徐峰主任研制的丹芎明目片，方中采用枸杞、女贞子滋肝补肾，黄芪、茯苓健脾益气，三七、当归补血活血，丹参、赤芍化瘀通脉，泽泻、车前子利水渗湿，川芎行气活血，柴胡疏肝解郁，茺蔚子清热、疏肝、明目，共凑滋肝养肾、健脾益气、活血化瘀、利水渗湿的功效。对于肝肾亏损、气滞血瘀、水湿停聚所致的视力下降、视物模糊或视物变形等，具有肯定的疗效。
本研究103例103眼，随访1年：治疗组总有效率为90.57%，对照组总有效率为68.00%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效远远高于对照组。两组治疗后相关症状及体征积分比较：视力、中心视野、中心凹反光、中医证候4项，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后黄斑部隆起度差异有统计学意义（P<0.05）。两组组内治疗前后相关症状及体征积分比较，治疗组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）。这些均说明丹芎明目片治疗CSC有着肯定的疗效。对照组治疗前后视力、中心凹反光、中医证候3项比较，差异无统计学意义（P>0.05），这说明被动性治疗不能有效的促进病情的缓解，而照组治疗前后中心视野、黄斑部隆起度2项比较，差异有统计学意义（P<0.05），这可能是CSC病变自限性的显现。因此，我们可以说丹芎明目片用于治疗CSC，能有效地缓解病情，防止复发，改善视功能，提高视力。
现代药理学研究表明[18-20]，丹芎明目片组方中丹参、川芎、三七、当归、黄芪、女贞子、赤芍等均具有扩张血管，改善血液流变性，改善血流动力学的作用。从而有效的改善视网膜微循环，改善其代谢及营养状态，使视网膜得以修复；枸杞、黄芪等具有抗氧化、延缓衰老，抗疲劳、抗应激的作用，可缓解CSC患者工作辛劳，精神紧张的压力，改善其身心状态，提高其适应环境的能力和抗病能力，控制疾病进程；茯苓、泽泻、车前子具有利尿的作用，可以改善体内代谢，促进机体康复。丹参还具有促进多种组织修复与再生的作用，有利于视网膜的修复；柴胡对多种炎症反应以及炎症反应的不同阶段包括炎性渗出、毛细血管通透性升高、炎症介质的释放、白细胞游走、结缔组织增生等均具有显著抑制作用，这有利于防止疾病传变，CNV形成。由此看来丹芎明目片对CSC的治疗有着一定的药理学基础，用于CSC的治疗，预防该病的复发，具有科学性。其药理作用还有待于深入研究。
丹芎明目片与其他中成药治疗CSC[15]有着异曲同工之处，只是我们对其应用进行了临床研究与分析而已。这有利于我们进一步探索中医中药治疗CSC的前景，为CSC患者研究出更好的治疗药物。
[参考文献]
[1] 魏文斌，陈积中.眼底病鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2012：445-450.
[2] 张旭东.实用眼科学[M].北京：科学出版社，2015：140-142.
[3] Dithmar S，Holz FG.眼科血管荧光造影[M].北京：人民军医出版社，2011：86-87.
[4] 俞素勤.简明OCT阅片手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：50-53.
[5] 金明.中医临床诊疗指南释义·眼科疾病分册[M].北京：中国中医药出版社，2015：127-136.
[6] 李明翰，王静波.简明眼底病图谱[M].北京：金盾出版社，2015：145-146. [7] 吴亮，张加裕，林思思，等.频域OCT分析急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变形态学特征[J].中国现代医生，2013，51（18）：131-132，135.
[8] 陈伟，韩泉洪.中心性浆液性脉络膜视网膜病变并发大泡状视网膜脱离的研究进展[J].中国现代医生，2015， 53（4）：158-160.
[9] Mitchell S，Fineman，AllenC Ho. WILLS临床眼科彩色图谱及精要·视网膜[M].天津：天津翻译出版有限公司，2015：78-88.
[10] 景大瑞，韦企平.四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2016，26（5）：306-309.
[11] 张红，张津京，宋柯，等.清热祛湿法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2013，23（5）：343-345.
[12] 周尚昆.唐由之治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变经验[J].中国中医眼科杂志，2011，21（1）：26-27.
[13] 陈丹.健脾利水汤治疗早期中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床观察[J].中国中医急诊，2015，24（6）：1109-1111.
[14] 宁交陶，严家渝，黄映红，等.健脾活血利水法治療中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床研究[J].成都中医药大学学报，2014，37（2）：50-52.
[15] 韦保朝，代云燕，李力.中心性浆液性脉络膜视网膜病变中医治疗近况[J].新中医，2014，45（1）：129-131.
[16] 陈蓉，蒲丽.健脾利水活血法在治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变中的运用[J].四川中医，2013，32（11）：58-60.
[17] 金明.中成药临床应用指南·眼科疾病分册[M].北京：中国中医药出社，2016：127-135.
[18] 朱静，徐峰，周斌，等.复明增视片治疗萎缩型老年性黄斑变性临床研究[J].中国中医眼科杂志，2011，21（6）：342-344.
[19] 顾江平.中药药理学[M].上海：华东理工大学出版社，2015：54-223.
[20] 孙建宁.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2014：47-328.
（收稿日期：2017-12-08）