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【摘 要】 直肠癌外科治疗已有数百年历史，临床应用麻醉术后，许多通过外科手术对结肠癌进行切除治疗的经典术式如今仍在沿用并发展，笔者将结肠癌手术的发展历程进行总结，归纳出结肠癌外科治疗理念的更新与发展，通过归纳不难看出，当今结肠癌外科治疗已由传统手术步入到功能外科时间及微创时代，其治疗目的已不仅是对疾病进行根治，还要求对患者生理功能予以保留，并且要求提高生活质量，这就要求医疗人员在多学科协作基础上及时更新理念，对直肠癌患者进行规范的诊断及治疗。
【关键词】 直肠癌 外科治疗 理念
直肠癌作为我国常见恶性肿瘤之一，为消化道发病率较高的一种恶性肿瘤。近年来随着患病率逐渐增长，其主要是指从齿状线至直肠乙状结肠交界部位的癌，直肠癌发生部位交底，故而极易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。然而由于直肠癌的位置在盆腔渗出，解剖关系较为复杂，若治疗不彻底，极易造成术后复发。现阶段临床上尚未明确直肠癌的发病原因，通常认为其和社会环境、饮食修干、遗传因素等多种原因均有关系。该病患者多伴有排便习惯改变、便秘、血便、腹泻、脓血便等症状，对患者健康的影响极大。近些年来，随着人们生活压力的增大及生活习惯的改变，我国直肠癌的发病率也逐渐增加，其治疗方法也得以迅速发展，在手术设备、抗肿瘤药物不断更新换代的基础上，关于直肠癌的治疗理念也得到进一步认识及发展，随着医学领域对解剖学、疾病病理及淋巴转移规律等方面的深入研究，出现了一些新的观点、理论及术式[1]。治疗目的也由传统的单纯要求根治性切除肿瘤挽救生命转变为在此基础上保留生理功能，以提高患者生活质量[2]。
直肠癌的发病率较高，据统计其月占据了我国全部大肠癌的60%-75%左右，而约80%的直肠癌患者可通过直肠指诊触及，故而，临床上必须要加强对直肠指诊的重视。直肠癌的治疗方案中，手术治疗仍然是关键环节，同时为有效的提高手术治疗效果，在给予患者手术治疗时还应以患者肿瘤情况为依据，合理的给予患者术前、术后放射治疗、化疗及免疫治疗等。通过给予患者有效的手术根治性治疗达到根治切除肿瘤以及预防局部复发，肿瘤固定程度直接影响其可切除性，肿瘤的播散范围直接影响患者生存机率，直肠癌解剖位置使得手术操作具有局限性与复杂性，这使得更多问题有待于深入研究，也促进了近年来直肠癌外科治疗及辅助治疗的发展[3]。
1 腹会阴切除术
腹会阴切除术（APR）手术是针对于无法保肛的低位直肠癌患者的标准术式，传统APR手术有一个位于直肠系膜末端与肛管交界处的“外科腰”，该“外科腰”由于缺乏直肠旁结构覆盖，因此极易导致手术标本CRM阳性率与术中穿孔（intraoperative perforation，IOP）的发生率较高。
随着医学理念的发展和医学技术的进步，针对直肠癌手术术式也不断完善。腹会阴切除术，全称“肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevatorabdominoperineal excision，ELAPE）”，由瑞典医学研究人员Hmlm等人于2007年提出的“柱状切除术”发展而来，ELAPE手术通过在会阴部遵循肛提肌外的解剖层面和腹部手术的“神圣平面（holy plane）”会师，使会阴部的切除范围扩大，将肛提肌和直肠系膜一同切除，使CRM阳性率、穿孔率降低，也使得潜在局部复发率降低。为比较ELAPE手术和APR手术的临床效果，瑞典一研究中心于2012年展开一项调查，将一组直肠癌患者分为两治疗组，一组实行ELAPE手术，另一组实行APR手术，对比两组患者手术情况及术后并发症情况，结果表明两组患者CRM阳性率分别为17%与20%，穿孔率分别为13%与10%，组别间数据无明显差异，在此基础上，ELAPE手术组并发症的发生率明显有所提高，患者会阴部切口感染率更高，分别为46%和28%，因此，无法证实ELAPE手术具有比APR手术更优的肿瘤治疗效果，认为ELAPE手术尚且不能取代APR手术。
2 中低位直肠癌保肛手术
现代医学领域治疗模式不断改进，治疗手段不断进步，患者对疾病治疗的要求已不仅仅满足于对肿瘤的根治切除，还要求保留术后生理功能，保证生活质量[10]。近年来直肠癌手术广为人关注的热点就是要求术后保留盆腔自主神经，以保证患者正常的排尿功能及性功能[11]。依据TME（total mesorectal excision）原则进行中低位直肠癌根治术，手术过程中应当着重保留下腹神经丛完整性，以使患者射精功能得到最大限度的保证。侧方淋巴清扫能够在一定程度上使手术的根治性有所提高，但这种方法可能损害排尿系统或造成性功能障碍[12]。随着医学科技的迅速发展，低位直肠癌手术方法也逐渐增多，近年来较为常见的包括经前会阴超低位直肠前切除术（anterior perineal plane forultralow anterior resection of the rectum，APPEAR）、经括约肌间直肠癌切除（intersphincteric resection，ISR）、PARKS手术等[13]。APPEAR手术经腹部分和普通前切除术相同，分离直肠直至同前列腺水平，由前部经会阴路径切开会阴部，直视下对盆底肌肛提肌包围的直肠末端进行离断，分离直肠前壁同盆腔手术会合。切口处拿出拟断肠管，用闭合器将远端直肠行闭合切断且进行吻合[14]。实践表明，APPEAR手术能够在显露较好的术野中直视下操作，提高了手术的安全性与可靠性，该手术能够游离出其他常规手术不能显露的下端直肠，为保肛手术创设了必要条件。经初步研究结果表明，APPEAR手术后肛门功能良好，但更能使人信服的临床实验证据还有待研究[15]。
3 环周切缘与中低位直肠癌手术
TME是当今医学领域普遍沿用的直肠癌手术最佳标准，依照此原则实施的中低位直肠癌手术能够显著降低术后的局部复发率，而环周切缘（circumferential resection margin，CRM）是另一个对直肠癌术后局部复发起决定作用的重要因素，环周切缘指的是肿瘤与外侧切缘的最短距离，若此距离≤1mm，则为CRM阳性[16]。CRM病理检测的推广十分重要，它有利于肿瘤病理分期及术后相关辅助治疗方案的制定[17]。针对中低位直肠癌，降低CRM阳性率的有效方法是依据TME原则进行手术及术前的放化疗，术前对患者进行直肠MRI或CT检测，能够较为准确地判断CRM的阳性率[18]。术前评价CRM，其主要意义在于治疗方案的选定，若判定CRM为可疑阳性，患者即需要接受新的辅助治疗，降期至CRM阴性后再进行手术治疗[19]。 总而言之，在直肠癌现代外科治疗过程中，经历了腹会阴切除术、中低位直肠癌保肛手术、环周切缘与中低位直肠癌手术等过程，手术方式逐渐得到了完善，手术并发症发生率及死亡率均明显降低，且可在很大程度上保留患者肛门功能、性功能及排尿功能。鉴于现今医学领域更倾向于多学科协作治疗直肠癌，因此，随着上述一系列治疗方案的研究、应用，人们对直肠癌的外科治疗理念的了解也不断深入，未来直肠癌手术也会通过不断创新以取得更优的治疗效果[20]。
参考文献
[1] 所 剑，夏明杰.直肠癌局部复发外科治疗策略[J].中国实用外科杂志，2012，9（32）：785-789.
[2] Heald RJ， Husband EM， Ryall RD. The mesorectum inrectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence？[J].Br J Surg，1982，69（10）：613-616.
[3]万远廉，汤坚强. 复发直肠癌的外科治疗[ J]. 中国实用外科杂志，2007，24（7）：402-404
[4]兰远志，曾冬竹，张超，等.达芬奇机器人直肠癌根治术的学习曲线[J].中国微创外科杂志， 2014，10（6）：490-493.
[5]Enker WE， Havenga K， Polyak T， et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision on and autonomic nerve preservation for low rectal cancer[J]. World J Surg，1997，21（7）：715-720.
[6]Kapiteijn E， Putter H， van de Velde CJ. Impact of introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands [J]. Br J Surg，2002，89（9）：1142-1149.
[7]Probhudesai A， Arif S， Finlayson CJ， et al. Impact of microscopic extranodal tumor deposits on the outcome of patients with rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2003，46 （11）：1531-1537.
[8]赤须孝之. 大腸癌局部复発治療 [ J]. 消化器外科，2005，5（28）：880-899.
[9]林峰，李勇.结肠癌D3手术规范化实施和关键点[ J].中国实用外科杂志，2011，31 （ 6）：481-484.
[10]叶颖江，高志冬，王 杉，等.完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用 [ J].中国实用外科杂志，2011，31（6）：494-496.
[11]张兴茂，周志祥.外科治疗在结直肠癌治疗中的作用及其地位[J].实用肿瘤杂志，2013，28（1）：5-8.
[12]肖毅.直肠癌外科手术治疗的发展历程[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（10）：1130-1135.
[12]邱辉忠 . 经肛门内镜微创手术[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2012：135-139.
[13]李加生，房修椢.根治性全盆脏器切除术治疗局部晚期/复发性直肠癌的临床研究[J].现代肿瘤医学，2014，12（2）：383-385.
[14]郑民华.不断提高腹腔镜直肠癌外科规范化治疗水平[J].中华普外科手术学杂志，2013，7（2）：81-84.
[15]王 锡 山. 2008 至2012 年美国国立综合癌症网络结直肠癌临床实践指南变化历程解读[J]. 中华结直肠疾病电子杂志，2012，1（1）：6-11.
[16] Kobayashi H，Sugihara K. Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer[J]. Dig Endosc ，2013，25（2）：11-15.
[17] Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer [J]. Endoscopy ，1993，25（7）：455-461.
[18] 王锡山. 低位及超低位吻合保肛手术及功能评价[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，14（1）：19-20.
[19] 日本大腸癌研究會.日本大腸癌处理規約（ 2010）[ M]. 東京：金原出版株式會社，2010：32
[20]郑民华，马君俊.腹腔镜低位直肠癌切除保肛术的实践与技术[J/CD].中华普外科手术学杂志： 电子版，2012，6（ 1） ： 7- 12.
【关键词】 直肠癌 外科治疗 理念
直肠癌作为我国常见恶性肿瘤之一，为消化道发病率较高的一种恶性肿瘤。近年来随着患病率逐渐增长，其主要是指从齿状线至直肠乙状结肠交界部位的癌，直肠癌发生部位交底，故而极易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。然而由于直肠癌的位置在盆腔渗出，解剖关系较为复杂，若治疗不彻底，极易造成术后复发。现阶段临床上尚未明确直肠癌的发病原因，通常认为其和社会环境、饮食修干、遗传因素等多种原因均有关系。该病患者多伴有排便习惯改变、便秘、血便、腹泻、脓血便等症状，对患者健康的影响极大。近些年来，随着人们生活压力的增大及生活习惯的改变，我国直肠癌的发病率也逐渐增加，其治疗方法也得以迅速发展，在手术设备、抗肿瘤药物不断更新换代的基础上，关于直肠癌的治疗理念也得到进一步认识及发展，随着医学领域对解剖学、疾病病理及淋巴转移规律等方面的深入研究，出现了一些新的观点、理论及术式[1]。治疗目的也由传统的单纯要求根治性切除肿瘤挽救生命转变为在此基础上保留生理功能，以提高患者生活质量[2]。
直肠癌的发病率较高，据统计其月占据了我国全部大肠癌的60%-75%左右，而约80%的直肠癌患者可通过直肠指诊触及，故而，临床上必须要加强对直肠指诊的重视。直肠癌的治疗方案中，手术治疗仍然是关键环节，同时为有效的提高手术治疗效果，在给予患者手术治疗时还应以患者肿瘤情况为依据，合理的给予患者术前、术后放射治疗、化疗及免疫治疗等。通过给予患者有效的手术根治性治疗达到根治切除肿瘤以及预防局部复发，肿瘤固定程度直接影响其可切除性，肿瘤的播散范围直接影响患者生存机率，直肠癌解剖位置使得手术操作具有局限性与复杂性，这使得更多问题有待于深入研究，也促进了近年来直肠癌外科治疗及辅助治疗的发展[3]。
1 腹会阴切除术
腹会阴切除术（APR）手术是针对于无法保肛的低位直肠癌患者的标准术式，传统APR手术有一个位于直肠系膜末端与肛管交界处的“外科腰”，该“外科腰”由于缺乏直肠旁结构覆盖，因此极易导致手术标本CRM阳性率与术中穿孔（intraoperative perforation，IOP）的发生率较高。
随着医学理念的发展和医学技术的进步，针对直肠癌手术术式也不断完善。腹会阴切除术，全称“肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevatorabdominoperineal excision，ELAPE）”，由瑞典医学研究人员Hmlm等人于2007年提出的“柱状切除术”发展而来，ELAPE手术通过在会阴部遵循肛提肌外的解剖层面和腹部手术的“神圣平面（holy plane）”会师，使会阴部的切除范围扩大，将肛提肌和直肠系膜一同切除，使CRM阳性率、穿孔率降低，也使得潜在局部复发率降低。为比较ELAPE手术和APR手术的临床效果，瑞典一研究中心于2012年展开一项调查，将一组直肠癌患者分为两治疗组，一组实行ELAPE手术，另一组实行APR手术，对比两组患者手术情况及术后并发症情况，结果表明两组患者CRM阳性率分别为17%与20%，穿孔率分别为13%与10%，组别间数据无明显差异，在此基础上，ELAPE手术组并发症的发生率明显有所提高，患者会阴部切口感染率更高，分别为46%和28%，因此，无法证实ELAPE手术具有比APR手术更优的肿瘤治疗效果，认为ELAPE手术尚且不能取代APR手术。
2 中低位直肠癌保肛手术
现代医学领域治疗模式不断改进，治疗手段不断进步，患者对疾病治疗的要求已不仅仅满足于对肿瘤的根治切除，还要求保留术后生理功能，保证生活质量[10]。近年来直肠癌手术广为人关注的热点就是要求术后保留盆腔自主神经，以保证患者正常的排尿功能及性功能[11]。依据TME（total mesorectal excision）原则进行中低位直肠癌根治术，手术过程中应当着重保留下腹神经丛完整性，以使患者射精功能得到最大限度的保证。侧方淋巴清扫能够在一定程度上使手术的根治性有所提高，但这种方法可能损害排尿系统或造成性功能障碍[12]。随着医学科技的迅速发展，低位直肠癌手术方法也逐渐增多，近年来较为常见的包括经前会阴超低位直肠前切除术（anterior perineal plane forultralow anterior resection of the rectum，APPEAR）、经括约肌间直肠癌切除（intersphincteric resection，ISR）、PARKS手术等[13]。APPEAR手术经腹部分和普通前切除术相同，分离直肠直至同前列腺水平，由前部经会阴路径切开会阴部，直视下对盆底肌肛提肌包围的直肠末端进行离断，分离直肠前壁同盆腔手术会合。切口处拿出拟断肠管，用闭合器将远端直肠行闭合切断且进行吻合[14]。实践表明，APPEAR手术能够在显露较好的术野中直视下操作，提高了手术的安全性与可靠性，该手术能够游离出其他常规手术不能显露的下端直肠，为保肛手术创设了必要条件。经初步研究结果表明，APPEAR手术后肛门功能良好，但更能使人信服的临床实验证据还有待研究[15]。
3 环周切缘与中低位直肠癌手术
TME是当今医学领域普遍沿用的直肠癌手术最佳标准，依照此原则实施的中低位直肠癌手术能够显著降低术后的局部复发率，而环周切缘（circumferential resection margin，CRM）是另一个对直肠癌术后局部复发起决定作用的重要因素，环周切缘指的是肿瘤与外侧切缘的最短距离，若此距离≤1mm，则为CRM阳性[16]。CRM病理检测的推广十分重要，它有利于肿瘤病理分期及术后相关辅助治疗方案的制定[17]。针对中低位直肠癌，降低CRM阳性率的有效方法是依据TME原则进行手术及术前的放化疗，术前对患者进行直肠MRI或CT检测，能够较为准确地判断CRM的阳性率[18]。术前评价CRM，其主要意义在于治疗方案的选定，若判定CRM为可疑阳性，患者即需要接受新的辅助治疗，降期至CRM阴性后再进行手术治疗[19]。 总而言之，在直肠癌现代外科治疗过程中，经历了腹会阴切除术、中低位直肠癌保肛手术、环周切缘与中低位直肠癌手术等过程，手术方式逐渐得到了完善，手术并发症发生率及死亡率均明显降低，且可在很大程度上保留患者肛门功能、性功能及排尿功能。鉴于现今医学领域更倾向于多学科协作治疗直肠癌，因此，随着上述一系列治疗方案的研究、应用，人们对直肠癌的外科治疗理念的了解也不断深入，未来直肠癌手术也会通过不断创新以取得更优的治疗效果[20]。
参考文献
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[2] Heald RJ， Husband EM， Ryall RD. The mesorectum inrectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence？[J].Br J Surg，1982，69（10）：613-616.
[3]万远廉，汤坚强. 复发直肠癌的外科治疗[ J]. 中国实用外科杂志，2007，24（7）：402-404
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[5]Enker WE， Havenga K， Polyak T， et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision on and autonomic nerve preservation for low rectal cancer[J]. World J Surg，1997，21（7）：715-720.
[6]Kapiteijn E， Putter H， van de Velde CJ. Impact of introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands [J]. Br J Surg，2002，89（9）：1142-1149.
[7]Probhudesai A， Arif S， Finlayson CJ， et al. Impact of microscopic extranodal tumor deposits on the outcome of patients with rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2003，46 （11）：1531-1537.
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[12]肖毅.直肠癌外科手术治疗的发展历程[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（10）：1130-1135.
[12]邱辉忠 . 经肛门内镜微创手术[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2012：135-139.
[13]李加生，房修椢.根治性全盆脏器切除术治疗局部晚期/复发性直肠癌的临床研究[J].现代肿瘤医学，2014，12（2）：383-385.
[14]郑民华.不断提高腹腔镜直肠癌外科规范化治疗水平[J].中华普外科手术学杂志，2013，7（2）：81-84.
[15]王 锡 山. 2008 至2012 年美国国立综合癌症网络结直肠癌临床实践指南变化历程解读[J]. 中华结直肠疾病电子杂志，2012，1（1）：6-11.
[16] Kobayashi H，Sugihara K. Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer[J]. Dig Endosc ，2013，25（2）：11-15.
[17] Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer [J]. Endoscopy ，1993，25（7）：455-461.
[18] 王锡山. 低位及超低位吻合保肛手术及功能评价[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，14（1）：19-20.
[19] 日本大腸癌研究會.日本大腸癌处理規約（ 2010）[ M]. 東京：金原出版株式會社，2010：32
[20]郑民华，马君俊.腹腔镜低位直肠癌切除保肛术的实践与技术[J/CD].中华普外科手术学杂志： 电子版，2012，6（ 1） ： 7- 12.