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摘 要：推动医疗服务高质量发展，需要重新审视分级诊疗。分级诊疗虽在基层医疗服务能力提升等方面取得一定进展，但总体效果并未彰显。无论是诊疗服务还是住院服务，民众选择医院而非基层医疗机构就诊的趋势没有得到根本改变。在以人民健康需求为中心的医疗服务高质量发展阶段，要提升作为分级诊疗根基的基层首诊占比，仍面临民众理性选择与偏好难改变的障碍。鉴于此，分级诊疗的未来之路可有三种走向：一是创造有利条件，激励优秀医生下基层，增强基层首诊的吸引力。二是深化“放管服”改革，以多元化办医促进医疗服务业分类协同发展来满足多层次、多样化医疗服务需求。三是分拆公立大医院，让其在重新布局、充分竞争基础上进一步发展。
关键词：分级诊疗;医疗服务;高质量发展;社会政策
中图分类号：C913.7 文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2019）11-0065-08
一、推动医疗服务高质量发展，需要重新审视分级诊疗
医疗服务的“冰火两重天”现象一直是国人关注的重要民生问题。一方面，一些大医院门庭若市，专家门诊一号难求，医护人员处于高强度、超负荷工作的“战时状态”①，优质医疗资源难以满足就诊者的有效需求;另一方面，一些基层医疗机构门可罗雀，问津者寥寥，医疗资源得不到充分利用甚至存在严重闲置浪费的情况。为了缓解民众在看病就医过程中遇到的此类问题，2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出，“建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系”，主张“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务”。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志着我国开始正式推行分级诊疗制度建设。此后，相关部门陆续出台了一系列配套政策措施，推动分级诊疗制度建设，其中包括推进医疗联合体建设和发展、改革完善全科医生培养与使用激励机制、促进“互联网+医疗健康”发展等。2018年8月，新组建的国家卫生健康委员会与国家中医药管理局发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，不仅指出分级诊疗制度建设的长期性、复杂性，而且从医联体规划建设、分级诊疗的“四个分开”（区域分开、城乡分开、上下分开和急慢分开）和保障政策完善等方面做出了重点部署。2019年“两会”期间，国家卫生健康委员会主任在“部长通道”进一步阐释了如何通过实现“四个分开”推进分级诊疗，并强调分级诊疗要依靠发展与改革两条路径来实现。同年4月，国家卫生健康委员会等五部门联合发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》，以期进一步增强基层的医疗服务能力，提高分级诊疗制度内在要求的“基层首诊”比例。所有这些，都意味着分级诊疗制度建设已经进入一个新的时期。各地按照中央的决策部署，在主管部门的政策引导下，积极推进分级诊疗制度建设。
与此同时，进入新时代的中国，社会的主要矛盾已经发生根本转化，经济亦由高速增长转向以人民美好生活需要为基本导向的高质量发展阶段。医疗服务是满足人民健康需求的重要途径，同样需要实现高质量发展。为此，2018年8月国家卫生健康委员会与国家中医药管理局专门发布了《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》。那么，推动医疗服务高质量发展，对分级诊疗有何要求？已进入制度建设新时期的分级诊疗，其政策效果到底如何？它能否推动医疗服务的高质量发展？客观上，这都要求对分级诊疗进行再审视。为此，本文从分级诊疗的学理内核、主要发展模式及制度建设进展出发，基于诊疗服务与住院服务，对我国分级诊疗的效果及未来的可能走向进行探讨，并提出相应的政策建议。
二、分级诊疗的学理内核、主要发展模式及制度建设进展
1.分级诊疗溯源及其学理内核
分级诊疗，起码可以追溯到世界卫生组织（WHO）1957年对医疗服务的分级。按照其分级，医疗服务或者分为初级保健（Primary Care）、二级医疗（Secondary Care）和三级医疗（Tertiary Care），或者分为全科医疗（Primary Care）和专科医疗（Specialty Care）。就其内核而言，分级诊疗就是根据患者病情需要提供不同级别的医疗服务，这并不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊，更不是对医疗机构的简单分级。因此有学者认为，分级诊疗并不是一项制度，而是医疗卫生体系合理有效运行的结果。②换言之，分级诊疗描述的是一种有序诊疗的格局和状态：不同级别、不同类型的医疗机构承担难易程度不同的疾病的诊疗，患者根据病情的轻重缓急，能够在合适的医疗机构得到适宜的诊疗，必要时不同级别、不同类型的医疗机构可以有效配合，确保患者得到连续性的诊疗服务。综合一些先进国家和地区的实践看，通常情况是由初级卫生保健机构（全科医生、家庭医生）提供首诊并解决大部分健康问题，对需要进一步诊疗的病人再根据病情需要，转诊给专科医生（包括专科门诊和住院）进行进一步诊疗，专科诊疗结束后再转回康复机构或初级卫生保健机构继续进行康复或跟踪治疗。
正是有先进国家和地区分级诊疗有序状态作为参照，我国开始以制度建设方式推行分级诊疗，以期扭转民众在看病就医过程中面临的大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的状况，进而破解长期以来一直困扰百姓的看病难与看病贵的社会顽疾。根据2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗制度的核心要义可以概括为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。一是基层首诊，即当公众有健康问题时，首先在就近的基层醫疗卫生机构进行初诊;二是双向转诊，即基层医疗机构视病情需要把患者转到上级医院，大医院（如三级综合医院）将手术后病情平稳、进入康复期的患者下转到基层医疗机构;三是急慢分治，即一些急性病患者要及时安排到大医院、综合医院进行救治，像高血压、心脏病等慢性病可以到大医院就诊，也可以在基层医疗机构进行长期管理与照护;四是上下联动，即在大中小不同级别的医疗卫生机构之间形成顺畅的病人转诊流程，且大医院在技术上支持中小医院，以提升其医疗服务能力，进而通过分工协作、功能互补，提供系统性医疗服务。 2.分级诊疗的主要发展模式与制度建设进展
各地在推进分级诊疗制度建设过程中，通过不断探索，已经形成了侧重点各异的不同模式。③第一，以厦门、镇江为代表的以慢性病管理为突破口的模式，让更多基层医疗服务机构肩负居民健康管理的责任，引导居民实现慢性病自我管理，有效保障患者的生命健康。第二，以北京、江苏和深圳为代表的以构建医联体为切入点的模式，即在城市以三级医院为龙头，覆盖二级医院、社区卫生服务中心，建立医疗联合体;在农村以县医院为龙头，全面推行县、乡、村一体化，推动医联体内人、财、物、管理、服务“五统一”，进而通过构建医联体，实现区域医疗资源共享。第三，以安徽、四川为代表的以诊疗病种为抓手的模式，即以慢性病、多发病、常见病为切入点，制定病种的分级诊疗指南和管理规范，明确各层级医疗卫生机构服务功能定位、诊疗目录、转诊原则、流程以及用药目录，建立服务接续机制。第四，以上海、杭州为代表的以家庭医生签约服务为基础的模式，让居民签约后可享有健康评估、全程健康管理、优先获取上级医院专科资源等多项优惠，并明确社区卫生服务的基本项目和服务标准，为签约居民提供有针对性、防治结合的全程健康管理服务。第五，以青海、宁夏为代表的以医保政策引导的模式，即一方面拉开不同层级医院服务的价格梯度，另一方面通过不同医疗机构的差别化医疗保险支付制度，激励医疗机构调整功能定位，引导患者合理选择就医。
国家卫生健康委员会的数据显示，我国分级诊疗制度建设已经取得不少成果，特别是经过近些年的大量投资建设，基层医疗机构数量不断增加，医疗设施与设备有了较大改善，基层医疗服务能力得到了进一步增强。如表1所示，2013年以来，无论是基层医疗机构数量、床位数，还是卫生人员数量，都呈稳步增长态势。截至2017年年底，全国分级诊疗试点城市已经达到321个，占地市级城市总数的94.7%。具体进展主要包括以下几个方面：一是基层医疗服务能力得到有效提升。2017年，全国县域内就诊率达到82.5%，较2016年年末提升2.1个百分点。二是双向转诊成效得到进一步显现。2017年，全国上转患者达1455万例次，下转患者达483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%。三是人才双向流动更加活跃。上级医疗机构向基层派出专业技术和管理人才13.5万人次，基层医务人员赴上级医疗机构进修学习11万人次，同比分别增长12.4%和20.8%。四是医疗资源区域共享取得了积极进展。医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心和血液透析中心等办医新业态快速发展，同比分别增长50%、135%、276%和57%。73.4%的医疗机构实现医联体内检查结果互认。④在此基础上，国家卫生健康委员会发出通知，将通过组建医联体、对口支援、支持医师多点执业、发展远程医疗、促进诊所发展等多种途径与方式，促进优质医疗资源进一步下沉，不断提升基层医疗服务能力。
三、分级诊疗制度建设的政策效果：基于诊疗服务与住院服务的分析
不可否认，我国分级诊疗制度建设已经取得了一定进展，特别是在加强基层医疗机构建设、提升基层医疗服务能力等方面进展显著。那么，基层医疗服务能力提升是否能改变大医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀的“冰火两重天”状况？特别是在遵循“以人为本、群众自愿”的政策原则下，群众是否会一改过去有病上医院的习惯，转而首选基层医疗机构看病就医？在医疗服务质量难以分辨的情况下，如何让群众更加信任基层医疗机构特别是基层医护人员的医疗服务水平？要适应分级诊疗，原本在大医院工作并得到患者信任的优秀医护人员，是否应该以及能否转到基层医疗机构为群众提供优质的医疗服务？更进一步，在等级制盛行的大背景下，在大医院能够得到群众信任的优秀医护人员，如果分流到基层医疗机构工作，能否得到群众同样程度的认可？诸如此类的问题在追求以人民健康为中心的医疗服务高质量发展阶段都是需要回答的。
在我国，医疗卫生机构按照不同标准可以划分成不同类型。具体而言，按照登记注册类型不同，可分为公立与非公立医疗卫生机构;按照主办单位不同，可分为政府办、社会办和私人办医疗卫生机构;按照机构追求目标不同与分类管理需要，可分为营利性和非营利性医疗卫生机构;按照所处地理区位与主要服务对象不同，可分为城市和农村医疗卫生机构;根据功能定位与服务内容不同，可分为医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构。与分级诊疗最为相关的是医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构这四种机构，其中医院根据行政主管部门的评定，可进一步区分若干等级（一级、二级、三级和未定级）和等次（甲、乙、丙和未定），以此反映其规模与医疗服务水平。鉴于医院和基层医疗卫生机构这两种机构类别更能直接反映分级诊疗尤其是基层首诊的政策效果，同时考虑到医疗服务主要包括医生的诊疗服务与住院服务两大方面，因此本文将根据全国性统计数据，通过这两种机构的两类医疗服务的变化趋势，分析分级诊疗制度建设的政策效果。
1.诊疗服务：医院与基层医疗机构的持续扩大趋势未改
图1和图2⑤分别反映了2009—2018年全国范围内医院和基层医疗卫生机构的诊疗人次及其占四种机构类别的总诊疗人次比例的变化情况。从图中可以看出，基层医疗卫生机构的诊疗人次和占比一直都比医院高，而二者的变化趋势明显不同。医院的诊疗人次及占比呈稳步上升态势;基层医疗卫生机构的诊疗人次尽管前几年增长较快，近几年却有些徘徊不前，占比到2018年虽然维持在50%以上，但总体处于稳步下降态势。从诊疗人次来看，医院从2009年的19.22亿人次上升至2018年的35.80亿人次，增加了16.58亿人次，而同期基层医疗卫生机构由33.92亿人次上升至44.10亿人次，仅增加了10.18亿人次;从占比上看，2009—2018年醫院上升了8.08个百分点，基层医疗卫生机构则下降了8.71个百分点。上述数据对比结果显示，医院在诊疗人次上增加较多，且占比在持续不断上升;基层医疗卫生机构在诊疗人次上增加相对较少且近几年增长趋缓，占比也在持续不断下降。这些变化趋势与分级诊疗的政策目标，特别是基层首诊的要求是明显相悖的。这在很大程度上说明分级诊疗的政策效果并不显著，尽管基层医疗机构建设取得了一定进展，基层医疗服务能力得到了一定提升，但患者偏好选择医院就诊的客观趋势并未改变。 2.住院服务：医院与基层医疗机构的两极分化现象尤甚
图3和图4⑥分别反映了2009—2018年全国范围内医院与基层医疗卫生机构的入院人数及其占比变化情况。从图中可以看出，医院的入院人数明显比基层医疗卫生机构高出很多，而且呈稳步增长态势，占比亦呈上升趋势;基层医疗卫生机构的入院人数不仅比医院低很多，而且极不稳定，占比则呈显著下降趋势，尽管最近几年的下降趋势有所放缓。从入院人数来看，2009年医院為8848.03万人，到2018年已经增长至20017万人，增加了11168.97万人，同期基层医疗卫生机构则由4111.26万人增长至4375万人，仅增加了263.74万人，二者反差巨大;从占比上看，医院的入院人数占比从2009年的64.03%上升至2018年的78.60%，上升了14.57个百分点，同期的基层医疗卫生机构则由31.01%下降到17.20%，下降了13.81个百分点。因此，无论是从入院人数还是从占比的变化趋势上看，医院尤其是区域性综合大医院的虹吸效应都十分明显，而基层医疗机构对住院患者的吸引力不仅不可能超过医院，还有进一步萎缩的趋向，二者的两极分化现象尤为明显。毕竟基层医疗卫生机构在医疗设施和设备、医护人员的专业能力与水平以及医药品种丰富性等诸多方面在未来可预见的相当长时间内都是难以超过医院的，更何况医院特别是区域性大医院还具有明显的规模经济与范围经济效应。
从综合医院与基层医疗机构在医生诊疗服务、住院服务两方面的变化趋势看，中国推行分级诊疗制度建设并没有有效缓解医院与基层医疗卫生机构的“冰火两重天”状况。从诊疗人次的占比看，患者选择医院而不选择基层医疗机构看病就医的情况不仅没有得到根本性改变，反而呈现不断扩大的趋势。这在入院人数占比的变化趋向上表现得更加明显，医院入院人数占比一直稳步上升，而基层医疗卫生机构入院人数占比出现了较大幅度的下降。由此，医院特别是区域性大医院的虹吸效应并未因分级诊疗制度的推行而减小，基层医疗卫生机构的投资建设与服务能力提升并未吸引更多的就诊患者。从目前的情况来看，分级诊疗政策并没有达到预期的显著效果。
四、政策效果不彰的成因与实现分级诊疗面临的需求侧障碍
1.分级诊疗效果不彰成因及医疗服务高质量发展新要求
尽管一些先进国家和地区的实践经验已经充分表明，形成有序的分级诊疗格局确实有助于推进医疗资源合理有效配置，促进基本医疗卫生服务均等化，然而，问题的关键在于，我国在过去相当长时间投资建设与持续发展中所形成的医疗服务体系，不仅与分级诊疗的政策导向和目标不甚吻合，而且医疗服务体系的形成过程还塑造了民众偏好到医院看病就医的独特医疗消费观念与习惯。目前，分级诊疗政策实施的总体效果不够彰显，一方面是因为多年建设所形成的医疗服务体系已经达到相当大的规模并具有一定的系统性，短短几年的投资建设难以彻底改变其现状;另一方面则是因为民众长期以来形成的医疗消费观念与习惯在短时间内也难以得到根本转变，更何况这是现行医疗资源分布格局下的理性选择。再者，我国的分级诊疗主要依靠行政推动，而其他国家和地区的分级诊疗是市场、社会和政府部门在长时间互促互动中逐渐形成的。以他们自然形成的结果作为我们的政策目标，虽然是我们借鉴国际经验的主动作为，但需要与我国现有的国情相契合。
目前，我国仍然处在社会主义市场经济体制建设与完善的过程中，市场经济体制区别于计划经济体制的重要方面之一即在于坚持需求导向。进入新时代的中国，社会主要矛盾已经转化为人民群众日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾，解决此主要矛盾的战略路径是全面推进经济社会高质量发展，正如《人民日报》“社论”所指出的：“高质量发展，就是能够很好满足人民日益增长的美好生活需要的发展。”⑦实现由高速度增长向高质量发展转变的关键在于供给侧结构性改革，也就是通过全面深化改革、扩大开放与不断创新来破除行政性体制机制障碍，推进经济结构调整，矫正要素配置扭曲，进而扩大有效供给，增强供给结构对需求变化的适应性和灵活性，从而更好地满足广大人民群众的多层次、多样化美好生活的需要。更好地保障“病有所医”正是新时代人民群众美好生活需要的重要方面。要适应这一美好生活需要，医疗服务领域同样需要推进供给侧结构性改革，实现以人民健康为中心的高质量发展。鉴于此，模仿国外并由行政推动的分级诊疗制度建设，能否实现医疗服务的高质量发展，则是当下中国必须认真思考并给予回答的重要民生发展问题，主要包括分级诊疗能否扭转中国百姓的医疗消费观念与习惯、推行分级诊疗制度如何切实坚持“以人为本、群众自愿”的政策原则、将现行医疗服务体系转向分级诊疗制度的主要障碍何在以及能否破除等问题。
2.现行医疗服务体系向分级诊疗转型面临的需求侧障碍
针对分级诊疗制度建设，国家已经陆续出台了一系列配套政策文件，进行全面部署与原则指导。在地方实践中，各地的做法各有侧重，突破口、着力点千差万别。有的地区甚至要求大医院限期减少直至取消普通门诊⑧，还有的地区通过医疗保险报销比例的差异化政策设计来隐性限制民众的越级诊疗⑨，这些方法的效果都十分有限⑩。总体而言，目前各地的实践努力与全面推进分级诊疗制度建设还有相当大的差距，而且有些做法既没有真正坚持“以人为本、群众自愿”的政策原则，有违以人民健康需求为中心的医疗服务高质量发展的新要求，在短时间内也难以有效破解将现行医疗服务体系转向分级诊疗格局而面临的需求侧障碍。
首先，相当多民众选择到医院特别是大医院看病就诊，是现行医疗资源分布状况下的理性行为。一方面，普通民众缺乏专业知识与信息来分辨医疗服务的质量与水平，因而只能通过医疗机构的级别和医生的职级来进行选择，而医院接诊的患者较多，医生的经验也更为丰富;另一方面，人们对健康和生命的重视程度比以往提高了很多，不少人包括农村中高收入居民对医疗服务的价格敏感性并不像以前那么高。而经过长期投资建设与发展的大医院，医疗设备更为先进，药品品种更加丰富，医护人员也更为专业且多元，接诊患者多也使得他们的诊疗经验更加丰富，甚至在某种程度上还可以说大医院更像大百货公司，这里的医疗服务不仅专业化分工更细，内容更为多元化，具有产业集群特征，有很强的范围经济性，更方便患者看病就医，而且还具有明显的规模经济效应。再者，日益完善的交通条件与工具也为民众到大医院看病就医提供了方便。因此，在目前的医疗资源分布状况下，民众到大医院看病就医是较为理性的选择。要彻底改变这一理性就医观念与习惯，既非易事，也未必理性。更何况首诊在整个医疗服务过程中起着至关重要的作用，首诊误诊会带来广泛而深远的影响，现实中已经发生了一些这样的事例，大医院经验丰富的医生在这方面无疑更值得信赖。上述因素都会阻碍现行医疗服务体系向分级诊疗的顺利转变。 其次，由于信息不对称等原因，增强基层服务能力的政策努力难以改变民众选择优质医疗资源的偏好。国家已经着手完善全科医生培养与使用的激励机制，这对进一步增强基层医疗卫生机构服务能力无疑具有十分重要的现实意义。但是，在信息不对称的条件下，民众需要的并不是全科医生，而是有大医院做信誉担保的、专业知识和诊疗经验丰富的优秀医生。在社会声誉机制尚未全面建立并有效运行的情况下，民众主要依靠医疗机构的级别、医生的职级等显性信號来辨别医疗服务的水平与质量。因此，除非是已经建立良好社会声誉的著名医生，大医院的普通医生分流到基层医疗卫生机构未必能够获得民众的广泛信任，更何况基层医疗卫生机构在软、硬件等诸多方面都难以与大医院相比。实质上，这也是近些年国家在基层医疗卫生机构投入大量财力、改善诸多设施设备，却难以吸引来很多患者的根本原因。毕竟在整个医疗服务过程中，医生才是主导性因素。从医护人员的视角来看，大医院不仅有更好的工作条件与环境，如更多更先进的医疗设备、更加完善的医疗设施、更多的业界沟通与交流机会，还可以接诊更大范围的更多患者，积累更多的诊疗经验，获得更高的收入与更好的福利。这也是过去相当长时期投资建设与发展带来的客观结果。由此，很难有合适的激励相容机制可以将这些优秀的医护人员吸引到基层医疗卫生机构去长期工作。可以说，医院（尤其是大医院）与基层医疗卫生机构在医疗服务供给与需求两方面的巨大差别，决定了中国分级诊疗制度建设在短时间内难以形成像不少先进国家和地区那样的有序格局。
五、中国分级诊疗未来发展的可能走向与建议
无论是先进国家和地区的实践还是我国的制度设计，都把基层首诊作为分级诊疗的基础。因此，分级诊疗能否取得预期的政策效果，首先要看基层首诊的实现程度。（11）实现基层首诊的关键在于基层医疗卫生机构的医护人员能够取得百姓的普遍高度信任。在医疗卫生机构等级制盛行（12）、医疗服务水平与质量难以分辨、民众主要根据医疗机构等级等来选择医疗服务的状况下，基层医护人员要想取得民众的信任比较困难，而基层医疗卫生机构无论是医疗设备还是所处的工作与生活环境等均难以与医院尤其是大医院媲美。鉴于此，分级诊疗的中国之路将走向何方，值得进一步探讨。尤其在国家转向以人民美好生活需要为导向的高质量发展阶段，中国的分级诊疗制度建设更应着眼于有效解决民众“看病难、看病贵”问题，切实保障“病有所医”，实现更好满足人民群众健康生活需要的根本目标。
从目前基层医疗卫生机构的医疗服务占比不断下降、医院的医疗服务占比稳步上升的总体趋势看，分级诊疗并不适应中国医疗资源供给与需求的现状。要实现由现行医疗服务体系向分级诊疗格局的根本性转变，不仅牵涉面广，需要很多方面的配套支撑，而且难度较大，成本较高，需要理性系统思考，科学审慎对待。简单模仿国外做法，并不一定适合中国国情，形似而神不至，很难取得良好的预期效果。因此，为避免上述结果，中国分级诊疗之路的未来走向可以有多种选择：一是继续推进分级诊疗制度建设，将重点放在创造有利条件、吸引名医下基层、夯实基层首诊上。二是淡化分级诊疗的行政推动色彩，深化医疗领域改革，积极支持和鼓励多元化办医，通过医疗服务业分类协同发展与治理，满足民众多层次、多样化医疗服务需求。三是维持公立医院为主体的格局，同时分拆区域性公立大医院，让它们在重新布局、充分竞争的基础上进一步发展。无论是哪一种选择，都必须坚持以人民健康为中心的医疗服务高质量发展要求。
1.坚持分级诊疗导向，为名医下基层创造条件，提升基层首诊吸引力
要实现分级诊疗政策的预期效果，必须首先解决民众对基层医疗卫生机构特别是医生的普遍信任问题，否则基层首诊目标难以实现，分级诊疗也失去其应有的根基。鉴于普通民众缺乏足够的专业知识，主要依靠医疗机构的等级和医生的职级去辨别医疗服务水平与质量的高低，因此吸引原本在医院特别是在大医院工作、诊疗经验丰富的知名医生到基层医疗卫生机构工作，是在坚持“以人为本、群众自愿”原则下进一步推进基层首诊的可能选择。为此，需要充分了解医护人员的合理要求，尽可能创造更加有利的工作条件与生活环境，吸引医院有良好口碑与声誉的医生到基层医疗卫生机构工作，或者吸引有创业精神、从医经验丰富的医生到基层开办个人诊所（13），进而在切实提升基层医疗卫生机构医疗服务能力与吸引力的基础上，吸引更多患者到基层医疗卫生机构看病就医，逐步提高基层首诊的比例，夯实分级诊疗的制度基础，以此推进双向转诊、急慢分治和上下联动等有序诊疗格局逐步形成。
2.深化改革，鼓励和支持多元化办医，推动医疗服务业分类协同发展
中国城乡、区域发展差距仍然较大，民众收入水平也参差不齐，因而医疗服务需求必然呈现多层次、多样化特征。要更好地满足这样的需求，必须充分发挥市场、社会和政府部门的协同治理作用。鉴于此，第二种可能的政策走向是淡化分级诊疗行政推动色彩，将政策重点放在深化医疗领域改革上，针对社会资本的合理需求，切实有效推进“放管服”综合改革，破除阻碍社会力量进入医疗服务领域投资发展的行政性因素，让他们有公平机会针对不同人群的需求提供多层次、多样化的医疗卫生服务。进一步而言，即通过去除行政性障碍，整合并简化行政程序与手续，优化政务服务与政策措施，积极鼓励和支持多元化办医，推动不同性质与市场定位的医疗服务业分类协同发展与治理，让营利性医疗服务机构、传统非营利组织性质的非营利医疗服务机构和新兴的社会企业性质的医疗服务机构以及兜底保障性的公立医疗卫生机构分工协作、互补互动，共同为规模庞大、老龄化程度不断提高的中国人口提供多层次、多元化的医疗卫生服务，切实保障“病有所医”。
3.分拆公立大医院，让其在重新布局、充分竞争的基础上再发展壮大
由于历史原因，公立医疗卫生机构在我国占据主体地位，发挥主导作用，民营医院一直未能实现充分有序发展，有时甚至还会爆出影响广泛的负面新闻事件，这使得国人形成对公立医院的特殊偏爱。鉴于此，一种可能的选择是改变现行限制公立大医院扩张的政策，分拆公立大医院特别是区域性的大医院，让它们在重新合理布局、充分有序竞争的基础上进一步发展壮大，进而为民众提供多层次、多样化的医疗卫生服务。进而言之，遵循所有制中性原则，按照新公共管理理论的核心要义，引入竞争机制。一方面，打破公立大医院的市场垄断地位，让它们在分拆与重新合理布局的基础上实现公平有序充分竞争，在增加医疗服务有效供给的同时，迫于竞争压力不断提高服务质量与水平;另一方面，积极营造公平准入与竞争环境，让同种性质（营利性与非营利性）的不同所有制医疗机构之间能够形成公平有序竞争。为此，需要制定行业规章，对不同性质医疗机构的规范运行进行分类治理。 注释
①2014年末，习近平总书记在镇江视察时指出，一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观。
②张佳慧、葛延风：《完善分级诊疗制度研究报告》，《调查研究报告》（专刊）2017年第26期。
③高和荣：《健康治理与中国分级诊疗制度》，《公共管理学报》2017年第2期。
④《〈关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知〉解读》，中国政府网，http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml，2018年8月23日。
⑤⑥數据来源于《中国卫生健康统计年鉴2018》和《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》。
⑦《牢牢把握高质量发展这个根本要求》，《人民日报》2017年12月21日。
⑧左妍：《大医院减少普通门诊是趋势吗？》，《新民晚报》2018年3月21日。
⑨左妍：《门诊改革各地均有举措》，《新民晚报》2018年3月21日。
⑩高秋明、王天宇：《差异化报销比例设计能够助推分级诊疗吗？》，《保险研究》2018年第7期。
（11）申曙光、张勃：《分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设》，《学海》2016年第2期。
（12）朱恒鹏：《分级诊疗难形成根源在医疗不在医保》，《中国医疗保险》2017年第5期。
（13）刘国恩、官海静：《分级诊疗与全科诊所：中国医疗供给侧改革的关键》，《中国全科医学》2016年第22期。
责任编辑：海 玉
Effect and Trend of Hierarchical Medical Policy in High-Quality Development Stage
Gao Chuansheng Lei Zhen
Abstract：To promote the high-quality development of medical services， it is necessary to re-examine the hierarchical medical policy. Although progress has been made in improving the primary medical service capacity， the overall effect of the hierarchical medical policy has not been highlighted. The trend of people choosing hospitals rather than primary medical institutions for medical treatment has not been fundamentally changed， both in diagnostic services and inpatient services. In the stage of high-quality development of medical services centering on people′s health needs， for the reason that people′s rational choices and preferences are difficult to change， it is hard to increase the proportion of primary diagnosis， which is the foundation of hierarchical medical system. In view of this， there are three directions for hierarchical medical policy. Firstly， we should create favorable conditions， encourage excellent doctors to go to primary medical institutions， and enhance the attraction of "primary diagnosis" at the grass-roots level; Secondly， we need to deepen the reform to streamline administration， delegate powers， and improve regulation and services， thus promoting the coordinated development of different medical services by encouraging the establishment of various medical institutions to meet people′s multi-level and diversified needs; Moreover， we should split the large public hospitals and let it develop on the basis of re-layout and full competition.
Key words：hierarchical medical policy; medical services; high-quality development; social policy
关键词：分级诊疗;医疗服务;高质量发展;社会政策
中图分类号：C913.7 文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2019）11-0065-08
一、推动医疗服务高质量发展，需要重新审视分级诊疗
医疗服务的“冰火两重天”现象一直是国人关注的重要民生问题。一方面，一些大医院门庭若市，专家门诊一号难求，医护人员处于高强度、超负荷工作的“战时状态”①，优质医疗资源难以满足就诊者的有效需求;另一方面，一些基层医疗机构门可罗雀，问津者寥寥，医疗资源得不到充分利用甚至存在严重闲置浪费的情况。为了缓解民众在看病就医过程中遇到的此类问题，2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出，“建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系”，主张“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务”。2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志着我国开始正式推行分级诊疗制度建设。此后，相关部门陆续出台了一系列配套政策措施，推动分级诊疗制度建设，其中包括推进医疗联合体建设和发展、改革完善全科医生培养与使用激励机制、促进“互联网+医疗健康”发展等。2018年8月，新组建的国家卫生健康委员会与国家中医药管理局发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，不仅指出分级诊疗制度建设的长期性、复杂性，而且从医联体规划建设、分级诊疗的“四个分开”（区域分开、城乡分开、上下分开和急慢分开）和保障政策完善等方面做出了重点部署。2019年“两会”期间，国家卫生健康委员会主任在“部长通道”进一步阐释了如何通过实现“四个分开”推进分级诊疗，并强调分级诊疗要依靠发展与改革两条路径来实现。同年4月，国家卫生健康委员会等五部门联合发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》，以期进一步增强基层的医疗服务能力，提高分级诊疗制度内在要求的“基层首诊”比例。所有这些，都意味着分级诊疗制度建设已经进入一个新的时期。各地按照中央的决策部署，在主管部门的政策引导下，积极推进分级诊疗制度建设。
与此同时，进入新时代的中国，社会的主要矛盾已经发生根本转化，经济亦由高速增长转向以人民美好生活需要为基本导向的高质量发展阶段。医疗服务是满足人民健康需求的重要途径，同样需要实现高质量发展。为此，2018年8月国家卫生健康委员会与国家中医药管理局专门发布了《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》。那么，推动医疗服务高质量发展，对分级诊疗有何要求？已进入制度建设新时期的分级诊疗，其政策效果到底如何？它能否推动医疗服务的高质量发展？客观上，这都要求对分级诊疗进行再审视。为此，本文从分级诊疗的学理内核、主要发展模式及制度建设进展出发，基于诊疗服务与住院服务，对我国分级诊疗的效果及未来的可能走向进行探讨，并提出相应的政策建议。
二、分级诊疗的学理内核、主要发展模式及制度建设进展
1.分级诊疗溯源及其学理内核
分级诊疗，起码可以追溯到世界卫生组织（WHO）1957年对医疗服务的分级。按照其分级，医疗服务或者分为初级保健（Primary Care）、二级医疗（Secondary Care）和三级医疗（Tertiary Care），或者分为全科医疗（Primary Care）和专科医疗（Specialty Care）。就其内核而言，分级诊疗就是根据患者病情需要提供不同级别的医疗服务，这并不是要求患者按照医疗机构的级别逐级就诊，更不是对医疗机构的简单分级。因此有学者认为，分级诊疗并不是一项制度，而是医疗卫生体系合理有效运行的结果。②换言之，分级诊疗描述的是一种有序诊疗的格局和状态：不同级别、不同类型的医疗机构承担难易程度不同的疾病的诊疗，患者根据病情的轻重缓急，能够在合适的医疗机构得到适宜的诊疗，必要时不同级别、不同类型的医疗机构可以有效配合，确保患者得到连续性的诊疗服务。综合一些先进国家和地区的实践看，通常情况是由初级卫生保健机构（全科医生、家庭医生）提供首诊并解决大部分健康问题，对需要进一步诊疗的病人再根据病情需要，转诊给专科医生（包括专科门诊和住院）进行进一步诊疗，专科诊疗结束后再转回康复机构或初级卫生保健机构继续进行康复或跟踪治疗。
正是有先进国家和地区分级诊疗有序状态作为参照，我国开始以制度建设方式推行分级诊疗，以期扭转民众在看病就医过程中面临的大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的状况，进而破解长期以来一直困扰百姓的看病难与看病贵的社会顽疾。根据2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗制度的核心要义可以概括为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。一是基层首诊，即当公众有健康问题时，首先在就近的基层醫疗卫生机构进行初诊;二是双向转诊，即基层医疗机构视病情需要把患者转到上级医院，大医院（如三级综合医院）将手术后病情平稳、进入康复期的患者下转到基层医疗机构;三是急慢分治，即一些急性病患者要及时安排到大医院、综合医院进行救治，像高血压、心脏病等慢性病可以到大医院就诊，也可以在基层医疗机构进行长期管理与照护;四是上下联动，即在大中小不同级别的医疗卫生机构之间形成顺畅的病人转诊流程，且大医院在技术上支持中小医院，以提升其医疗服务能力，进而通过分工协作、功能互补，提供系统性医疗服务。 2.分级诊疗的主要发展模式与制度建设进展
各地在推进分级诊疗制度建设过程中，通过不断探索，已经形成了侧重点各异的不同模式。③第一，以厦门、镇江为代表的以慢性病管理为突破口的模式，让更多基层医疗服务机构肩负居民健康管理的责任，引导居民实现慢性病自我管理，有效保障患者的生命健康。第二，以北京、江苏和深圳为代表的以构建医联体为切入点的模式，即在城市以三级医院为龙头，覆盖二级医院、社区卫生服务中心，建立医疗联合体;在农村以县医院为龙头，全面推行县、乡、村一体化，推动医联体内人、财、物、管理、服务“五统一”，进而通过构建医联体，实现区域医疗资源共享。第三，以安徽、四川为代表的以诊疗病种为抓手的模式，即以慢性病、多发病、常见病为切入点，制定病种的分级诊疗指南和管理规范，明确各层级医疗卫生机构服务功能定位、诊疗目录、转诊原则、流程以及用药目录，建立服务接续机制。第四，以上海、杭州为代表的以家庭医生签约服务为基础的模式，让居民签约后可享有健康评估、全程健康管理、优先获取上级医院专科资源等多项优惠，并明确社区卫生服务的基本项目和服务标准，为签约居民提供有针对性、防治结合的全程健康管理服务。第五，以青海、宁夏为代表的以医保政策引导的模式，即一方面拉开不同层级医院服务的价格梯度，另一方面通过不同医疗机构的差别化医疗保险支付制度，激励医疗机构调整功能定位，引导患者合理选择就医。
国家卫生健康委员会的数据显示，我国分级诊疗制度建设已经取得不少成果，特别是经过近些年的大量投资建设，基层医疗机构数量不断增加，医疗设施与设备有了较大改善，基层医疗服务能力得到了进一步增强。如表1所示，2013年以来，无论是基层医疗机构数量、床位数，还是卫生人员数量，都呈稳步增长态势。截至2017年年底，全国分级诊疗试点城市已经达到321个，占地市级城市总数的94.7%。具体进展主要包括以下几个方面：一是基层医疗服务能力得到有效提升。2017年，全国县域内就诊率达到82.5%，较2016年年末提升2.1个百分点。二是双向转诊成效得到进一步显现。2017年，全国上转患者达1455万例次，下转患者达483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%。三是人才双向流动更加活跃。上级医疗机构向基层派出专业技术和管理人才13.5万人次，基层医务人员赴上级医疗机构进修学习11万人次，同比分别增长12.4%和20.8%。四是医疗资源区域共享取得了积极进展。医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心和血液透析中心等办医新业态快速发展，同比分别增长50%、135%、276%和57%。73.4%的医疗机构实现医联体内检查结果互认。④在此基础上，国家卫生健康委员会发出通知，将通过组建医联体、对口支援、支持医师多点执业、发展远程医疗、促进诊所发展等多种途径与方式，促进优质医疗资源进一步下沉，不断提升基层医疗服务能力。
三、分级诊疗制度建设的政策效果：基于诊疗服务与住院服务的分析
不可否认，我国分级诊疗制度建设已经取得了一定进展，特别是在加强基层医疗机构建设、提升基层医疗服务能力等方面进展显著。那么，基层医疗服务能力提升是否能改变大医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀的“冰火两重天”状况？特别是在遵循“以人为本、群众自愿”的政策原则下，群众是否会一改过去有病上医院的习惯，转而首选基层医疗机构看病就医？在医疗服务质量难以分辨的情况下，如何让群众更加信任基层医疗机构特别是基层医护人员的医疗服务水平？要适应分级诊疗，原本在大医院工作并得到患者信任的优秀医护人员，是否应该以及能否转到基层医疗机构为群众提供优质的医疗服务？更进一步，在等级制盛行的大背景下，在大医院能够得到群众信任的优秀医护人员，如果分流到基层医疗机构工作，能否得到群众同样程度的认可？诸如此类的问题在追求以人民健康为中心的医疗服务高质量发展阶段都是需要回答的。
在我国，医疗卫生机构按照不同标准可以划分成不同类型。具体而言，按照登记注册类型不同，可分为公立与非公立医疗卫生机构;按照主办单位不同，可分为政府办、社会办和私人办医疗卫生机构;按照机构追求目标不同与分类管理需要，可分为营利性和非营利性医疗卫生机构;按照所处地理区位与主要服务对象不同，可分为城市和农村医疗卫生机构;根据功能定位与服务内容不同，可分为医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构。与分级诊疗最为相关的是医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构这四种机构，其中医院根据行政主管部门的评定，可进一步区分若干等级（一级、二级、三级和未定级）和等次（甲、乙、丙和未定），以此反映其规模与医疗服务水平。鉴于医院和基层医疗卫生机构这两种机构类别更能直接反映分级诊疗尤其是基层首诊的政策效果，同时考虑到医疗服务主要包括医生的诊疗服务与住院服务两大方面，因此本文将根据全国性统计数据，通过这两种机构的两类医疗服务的变化趋势，分析分级诊疗制度建设的政策效果。
1.诊疗服务：医院与基层医疗机构的持续扩大趋势未改
图1和图2⑤分别反映了2009—2018年全国范围内医院和基层医疗卫生机构的诊疗人次及其占四种机构类别的总诊疗人次比例的变化情况。从图中可以看出，基层医疗卫生机构的诊疗人次和占比一直都比医院高，而二者的变化趋势明显不同。医院的诊疗人次及占比呈稳步上升态势;基层医疗卫生机构的诊疗人次尽管前几年增长较快，近几年却有些徘徊不前，占比到2018年虽然维持在50%以上，但总体处于稳步下降态势。从诊疗人次来看，医院从2009年的19.22亿人次上升至2018年的35.80亿人次，增加了16.58亿人次，而同期基层医疗卫生机构由33.92亿人次上升至44.10亿人次，仅增加了10.18亿人次;从占比上看，2009—2018年醫院上升了8.08个百分点，基层医疗卫生机构则下降了8.71个百分点。上述数据对比结果显示，医院在诊疗人次上增加较多，且占比在持续不断上升;基层医疗卫生机构在诊疗人次上增加相对较少且近几年增长趋缓，占比也在持续不断下降。这些变化趋势与分级诊疗的政策目标，特别是基层首诊的要求是明显相悖的。这在很大程度上说明分级诊疗的政策效果并不显著，尽管基层医疗机构建设取得了一定进展，基层医疗服务能力得到了一定提升，但患者偏好选择医院就诊的客观趋势并未改变。 2.住院服务：医院与基层医疗机构的两极分化现象尤甚
图3和图4⑥分别反映了2009—2018年全国范围内医院与基层医疗卫生机构的入院人数及其占比变化情况。从图中可以看出，医院的入院人数明显比基层医疗卫生机构高出很多，而且呈稳步增长态势，占比亦呈上升趋势;基层医疗卫生机构的入院人数不仅比医院低很多，而且极不稳定，占比则呈显著下降趋势，尽管最近几年的下降趋势有所放缓。从入院人数来看，2009年医院為8848.03万人，到2018年已经增长至20017万人，增加了11168.97万人，同期基层医疗卫生机构则由4111.26万人增长至4375万人，仅增加了263.74万人，二者反差巨大;从占比上看，医院的入院人数占比从2009年的64.03%上升至2018年的78.60%，上升了14.57个百分点，同期的基层医疗卫生机构则由31.01%下降到17.20%，下降了13.81个百分点。因此，无论是从入院人数还是从占比的变化趋势上看，医院尤其是区域性综合大医院的虹吸效应都十分明显，而基层医疗机构对住院患者的吸引力不仅不可能超过医院，还有进一步萎缩的趋向，二者的两极分化现象尤为明显。毕竟基层医疗卫生机构在医疗设施和设备、医护人员的专业能力与水平以及医药品种丰富性等诸多方面在未来可预见的相当长时间内都是难以超过医院的，更何况医院特别是区域性大医院还具有明显的规模经济与范围经济效应。
从综合医院与基层医疗机构在医生诊疗服务、住院服务两方面的变化趋势看，中国推行分级诊疗制度建设并没有有效缓解医院与基层医疗卫生机构的“冰火两重天”状况。从诊疗人次的占比看，患者选择医院而不选择基层医疗机构看病就医的情况不仅没有得到根本性改变，反而呈现不断扩大的趋势。这在入院人数占比的变化趋向上表现得更加明显，医院入院人数占比一直稳步上升，而基层医疗卫生机构入院人数占比出现了较大幅度的下降。由此，医院特别是区域性大医院的虹吸效应并未因分级诊疗制度的推行而减小，基层医疗卫生机构的投资建设与服务能力提升并未吸引更多的就诊患者。从目前的情况来看，分级诊疗政策并没有达到预期的显著效果。
四、政策效果不彰的成因与实现分级诊疗面临的需求侧障碍
1.分级诊疗效果不彰成因及医疗服务高质量发展新要求
尽管一些先进国家和地区的实践经验已经充分表明，形成有序的分级诊疗格局确实有助于推进医疗资源合理有效配置，促进基本医疗卫生服务均等化，然而，问题的关键在于，我国在过去相当长时间投资建设与持续发展中所形成的医疗服务体系，不仅与分级诊疗的政策导向和目标不甚吻合，而且医疗服务体系的形成过程还塑造了民众偏好到医院看病就医的独特医疗消费观念与习惯。目前，分级诊疗政策实施的总体效果不够彰显，一方面是因为多年建设所形成的医疗服务体系已经达到相当大的规模并具有一定的系统性，短短几年的投资建设难以彻底改变其现状;另一方面则是因为民众长期以来形成的医疗消费观念与习惯在短时间内也难以得到根本转变，更何况这是现行医疗资源分布格局下的理性选择。再者，我国的分级诊疗主要依靠行政推动，而其他国家和地区的分级诊疗是市场、社会和政府部门在长时间互促互动中逐渐形成的。以他们自然形成的结果作为我们的政策目标，虽然是我们借鉴国际经验的主动作为，但需要与我国现有的国情相契合。
目前，我国仍然处在社会主义市场经济体制建设与完善的过程中，市场经济体制区别于计划经济体制的重要方面之一即在于坚持需求导向。进入新时代的中国，社会主要矛盾已经转化为人民群众日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾，解决此主要矛盾的战略路径是全面推进经济社会高质量发展，正如《人民日报》“社论”所指出的：“高质量发展，就是能够很好满足人民日益增长的美好生活需要的发展。”⑦实现由高速度增长向高质量发展转变的关键在于供给侧结构性改革，也就是通过全面深化改革、扩大开放与不断创新来破除行政性体制机制障碍，推进经济结构调整，矫正要素配置扭曲，进而扩大有效供给，增强供给结构对需求变化的适应性和灵活性，从而更好地满足广大人民群众的多层次、多样化美好生活的需要。更好地保障“病有所医”正是新时代人民群众美好生活需要的重要方面。要适应这一美好生活需要，医疗服务领域同样需要推进供给侧结构性改革，实现以人民健康为中心的高质量发展。鉴于此，模仿国外并由行政推动的分级诊疗制度建设，能否实现医疗服务的高质量发展，则是当下中国必须认真思考并给予回答的重要民生发展问题，主要包括分级诊疗能否扭转中国百姓的医疗消费观念与习惯、推行分级诊疗制度如何切实坚持“以人为本、群众自愿”的政策原则、将现行医疗服务体系转向分级诊疗制度的主要障碍何在以及能否破除等问题。
2.现行医疗服务体系向分级诊疗转型面临的需求侧障碍
针对分级诊疗制度建设，国家已经陆续出台了一系列配套政策文件，进行全面部署与原则指导。在地方实践中，各地的做法各有侧重，突破口、着力点千差万别。有的地区甚至要求大医院限期减少直至取消普通门诊⑧，还有的地区通过医疗保险报销比例的差异化政策设计来隐性限制民众的越级诊疗⑨，这些方法的效果都十分有限⑩。总体而言，目前各地的实践努力与全面推进分级诊疗制度建设还有相当大的差距，而且有些做法既没有真正坚持“以人为本、群众自愿”的政策原则，有违以人民健康需求为中心的医疗服务高质量发展的新要求，在短时间内也难以有效破解将现行医疗服务体系转向分级诊疗格局而面临的需求侧障碍。
首先，相当多民众选择到医院特别是大医院看病就诊，是现行医疗资源分布状况下的理性行为。一方面，普通民众缺乏专业知识与信息来分辨医疗服务的质量与水平，因而只能通过医疗机构的级别和医生的职级来进行选择，而医院接诊的患者较多，医生的经验也更为丰富;另一方面，人们对健康和生命的重视程度比以往提高了很多，不少人包括农村中高收入居民对医疗服务的价格敏感性并不像以前那么高。而经过长期投资建设与发展的大医院，医疗设备更为先进，药品品种更加丰富，医护人员也更为专业且多元，接诊患者多也使得他们的诊疗经验更加丰富，甚至在某种程度上还可以说大医院更像大百货公司，这里的医疗服务不仅专业化分工更细，内容更为多元化，具有产业集群特征，有很强的范围经济性，更方便患者看病就医，而且还具有明显的规模经济效应。再者，日益完善的交通条件与工具也为民众到大医院看病就医提供了方便。因此，在目前的医疗资源分布状况下，民众到大医院看病就医是较为理性的选择。要彻底改变这一理性就医观念与习惯，既非易事，也未必理性。更何况首诊在整个医疗服务过程中起着至关重要的作用，首诊误诊会带来广泛而深远的影响，现实中已经发生了一些这样的事例，大医院经验丰富的医生在这方面无疑更值得信赖。上述因素都会阻碍现行医疗服务体系向分级诊疗的顺利转变。 其次，由于信息不对称等原因，增强基层服务能力的政策努力难以改变民众选择优质医疗资源的偏好。国家已经着手完善全科医生培养与使用的激励机制，这对进一步增强基层医疗卫生机构服务能力无疑具有十分重要的现实意义。但是，在信息不对称的条件下，民众需要的并不是全科医生，而是有大医院做信誉担保的、专业知识和诊疗经验丰富的优秀医生。在社会声誉机制尚未全面建立并有效运行的情况下，民众主要依靠医疗机构的级别、医生的职级等显性信號来辨别医疗服务的水平与质量。因此，除非是已经建立良好社会声誉的著名医生，大医院的普通医生分流到基层医疗卫生机构未必能够获得民众的广泛信任，更何况基层医疗卫生机构在软、硬件等诸多方面都难以与大医院相比。实质上，这也是近些年国家在基层医疗卫生机构投入大量财力、改善诸多设施设备，却难以吸引来很多患者的根本原因。毕竟在整个医疗服务过程中，医生才是主导性因素。从医护人员的视角来看，大医院不仅有更好的工作条件与环境，如更多更先进的医疗设备、更加完善的医疗设施、更多的业界沟通与交流机会，还可以接诊更大范围的更多患者，积累更多的诊疗经验，获得更高的收入与更好的福利。这也是过去相当长时期投资建设与发展带来的客观结果。由此，很难有合适的激励相容机制可以将这些优秀的医护人员吸引到基层医疗卫生机构去长期工作。可以说，医院（尤其是大医院）与基层医疗卫生机构在医疗服务供给与需求两方面的巨大差别，决定了中国分级诊疗制度建设在短时间内难以形成像不少先进国家和地区那样的有序格局。
五、中国分级诊疗未来发展的可能走向与建议
无论是先进国家和地区的实践还是我国的制度设计，都把基层首诊作为分级诊疗的基础。因此，分级诊疗能否取得预期的政策效果，首先要看基层首诊的实现程度。（11）实现基层首诊的关键在于基层医疗卫生机构的医护人员能够取得百姓的普遍高度信任。在医疗卫生机构等级制盛行（12）、医疗服务水平与质量难以分辨、民众主要根据医疗机构等级等来选择医疗服务的状况下，基层医护人员要想取得民众的信任比较困难，而基层医疗卫生机构无论是医疗设备还是所处的工作与生活环境等均难以与医院尤其是大医院媲美。鉴于此，分级诊疗的中国之路将走向何方，值得进一步探讨。尤其在国家转向以人民美好生活需要为导向的高质量发展阶段，中国的分级诊疗制度建设更应着眼于有效解决民众“看病难、看病贵”问题，切实保障“病有所医”，实现更好满足人民群众健康生活需要的根本目标。
从目前基层医疗卫生机构的医疗服务占比不断下降、医院的医疗服务占比稳步上升的总体趋势看，分级诊疗并不适应中国医疗资源供给与需求的现状。要实现由现行医疗服务体系向分级诊疗格局的根本性转变，不仅牵涉面广，需要很多方面的配套支撑，而且难度较大，成本较高，需要理性系统思考，科学审慎对待。简单模仿国外做法，并不一定适合中国国情，形似而神不至，很难取得良好的预期效果。因此，为避免上述结果，中国分级诊疗之路的未来走向可以有多种选择：一是继续推进分级诊疗制度建设，将重点放在创造有利条件、吸引名医下基层、夯实基层首诊上。二是淡化分级诊疗的行政推动色彩，深化医疗领域改革，积极支持和鼓励多元化办医，通过医疗服务业分类协同发展与治理，满足民众多层次、多样化医疗服务需求。三是维持公立医院为主体的格局，同时分拆区域性公立大医院，让它们在重新布局、充分竞争的基础上进一步发展。无论是哪一种选择，都必须坚持以人民健康为中心的医疗服务高质量发展要求。
1.坚持分级诊疗导向，为名医下基层创造条件，提升基层首诊吸引力
要实现分级诊疗政策的预期效果，必须首先解决民众对基层医疗卫生机构特别是医生的普遍信任问题，否则基层首诊目标难以实现，分级诊疗也失去其应有的根基。鉴于普通民众缺乏足够的专业知识，主要依靠医疗机构的等级和医生的职级去辨别医疗服务水平与质量的高低，因此吸引原本在医院特别是在大医院工作、诊疗经验丰富的知名医生到基层医疗卫生机构工作，是在坚持“以人为本、群众自愿”原则下进一步推进基层首诊的可能选择。为此，需要充分了解医护人员的合理要求，尽可能创造更加有利的工作条件与生活环境，吸引医院有良好口碑与声誉的医生到基层医疗卫生机构工作，或者吸引有创业精神、从医经验丰富的医生到基层开办个人诊所（13），进而在切实提升基层医疗卫生机构医疗服务能力与吸引力的基础上，吸引更多患者到基层医疗卫生机构看病就医，逐步提高基层首诊的比例，夯实分级诊疗的制度基础，以此推进双向转诊、急慢分治和上下联动等有序诊疗格局逐步形成。
2.深化改革，鼓励和支持多元化办医，推动医疗服务业分类协同发展
中国城乡、区域发展差距仍然较大，民众收入水平也参差不齐，因而医疗服务需求必然呈现多层次、多样化特征。要更好地满足这样的需求，必须充分发挥市场、社会和政府部门的协同治理作用。鉴于此，第二种可能的政策走向是淡化分级诊疗行政推动色彩，将政策重点放在深化医疗领域改革上，针对社会资本的合理需求，切实有效推进“放管服”综合改革，破除阻碍社会力量进入医疗服务领域投资发展的行政性因素，让他们有公平机会针对不同人群的需求提供多层次、多样化的医疗卫生服务。进一步而言，即通过去除行政性障碍，整合并简化行政程序与手续，优化政务服务与政策措施，积极鼓励和支持多元化办医，推动不同性质与市场定位的医疗服务业分类协同发展与治理，让营利性医疗服务机构、传统非营利组织性质的非营利医疗服务机构和新兴的社会企业性质的医疗服务机构以及兜底保障性的公立医疗卫生机构分工协作、互补互动，共同为规模庞大、老龄化程度不断提高的中国人口提供多层次、多元化的医疗卫生服务，切实保障“病有所医”。
3.分拆公立大医院，让其在重新布局、充分竞争的基础上再发展壮大
由于历史原因，公立医疗卫生机构在我国占据主体地位，发挥主导作用，民营医院一直未能实现充分有序发展，有时甚至还会爆出影响广泛的负面新闻事件，这使得国人形成对公立医院的特殊偏爱。鉴于此，一种可能的选择是改变现行限制公立大医院扩张的政策，分拆公立大医院特别是区域性的大医院，让它们在重新合理布局、充分有序竞争的基础上进一步发展壮大，进而为民众提供多层次、多样化的医疗卫生服务。进而言之，遵循所有制中性原则，按照新公共管理理论的核心要义，引入竞争机制。一方面，打破公立大医院的市场垄断地位，让它们在分拆与重新合理布局的基础上实现公平有序充分竞争，在增加医疗服务有效供给的同时，迫于竞争压力不断提高服务质量与水平;另一方面，积极营造公平准入与竞争环境，让同种性质（营利性与非营利性）的不同所有制医疗机构之间能够形成公平有序竞争。为此，需要制定行业规章，对不同性质医疗机构的规范运行进行分类治理。 注释
①2014年末，习近平总书记在镇江视察时指出，一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观。
②张佳慧、葛延风：《完善分级诊疗制度研究报告》，《调查研究报告》（专刊）2017年第26期。
③高和荣：《健康治理与中国分级诊疗制度》，《公共管理学报》2017年第2期。
④《〈关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知〉解读》，中国政府网，http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml，2018年8月23日。
⑤⑥數据来源于《中国卫生健康统计年鉴2018》和《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》。
⑦《牢牢把握高质量发展这个根本要求》，《人民日报》2017年12月21日。
⑧左妍：《大医院减少普通门诊是趋势吗？》，《新民晚报》2018年3月21日。
⑨左妍：《门诊改革各地均有举措》，《新民晚报》2018年3月21日。
⑩高秋明、王天宇：《差异化报销比例设计能够助推分级诊疗吗？》，《保险研究》2018年第7期。
（11）申曙光、张勃：《分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设》，《学海》2016年第2期。
（12）朱恒鹏：《分级诊疗难形成根源在医疗不在医保》，《中国医疗保险》2017年第5期。
（13）刘国恩、官海静：《分级诊疗与全科诊所：中国医疗供给侧改革的关键》，《中国全科医学》2016年第22期。
责任编辑：海 玉
Effect and Trend of Hierarchical Medical Policy in High-Quality Development Stage
Gao Chuansheng Lei Zhen
Abstract：To promote the high-quality development of medical services， it is necessary to re-examine the hierarchical medical policy. Although progress has been made in improving the primary medical service capacity， the overall effect of the hierarchical medical policy has not been highlighted. The trend of people choosing hospitals rather than primary medical institutions for medical treatment has not been fundamentally changed， both in diagnostic services and inpatient services. In the stage of high-quality development of medical services centering on people′s health needs， for the reason that people′s rational choices and preferences are difficult to change， it is hard to increase the proportion of primary diagnosis， which is the foundation of hierarchical medical system. In view of this， there are three directions for hierarchical medical policy. Firstly， we should create favorable conditions， encourage excellent doctors to go to primary medical institutions， and enhance the attraction of "primary diagnosis" at the grass-roots level; Secondly， we need to deepen the reform to streamline administration， delegate powers， and improve regulation and services， thus promoting the coordinated development of different medical services by encouraging the establishment of various medical institutions to meet people′s multi-level and diversified needs; Moreover， we should split the large public hospitals and let it develop on the basis of re-layout and full competition.
Key words：hierarchical medical policy; medical services; high-quality development; social policy