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[摘 要] 目的：分析负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的效果与安全性。方法：以122例骨髓炎伴皮肤软组织缺损患者为研究对象，进行回顾性分析。按照其治疗方式，将接受VSD治疗的患者纳入观察组（n=68），将接受常规换药治疗的患者纳入对照组（n=54），比较两组患者治疗效果、治疗费用、并发症发生情况及随访结果。结果：两组患者治疗1周后缺损面积、McGill疼痛评分均降低，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组创面愈合率为（10.51±3.28）%，高于对照组的（4.73±0.99）%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组植皮术后优良率为80.88%，与对照组的75.93%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组换药费用高于对照组，其住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率为14.71%，低于对照组的44.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组创面愈合时间为（35.91±6.84）d，低于对照组的（46.28±7.04）d，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：VSD能够促进患者皮肤软组织修复、免除换药造成的痛苦，在提高治疗安全性的同时为植皮奠定基础，且不会导致治疗总费用增加，具有良好的临床疗效、安全性及经济性。
[关键词] 负压封闭引流；骨髓炎；皮肤软组织缺损；疗效
中图分类号：R681 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）06-082-03
DOI：10.11876/mimt201606031
骨髓炎多由细菌及真菌感染引发，以骨感染、破坏为主要表现，致病菌的持续存在可引发死骨出现、窦道形成，并导致外周软组织瘢痕化甚至皮肤软组织缺损，创面往往经久不愈，给患者带来极大痛苦[1]。长期应用抗菌药物及局部加强换药是过往临床治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的常用方案 [2]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）可通过持续、负压、全方位引流，达到减少炎性渗出、促进创面愈合的作用，在近年来四肢感染性创面的治疗中得到了广泛应用[3]。本研究就VSD治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的疗效及安全性进行了回顾性分析，旨在为今后临床实践提供经验参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取标准：参照文献相关标准确诊骨髓炎伴有皮肤软组织缺损，需接受清创治疗[4]，随访时间≥3个月。
以我院2013年2月—2016年2月收治的122例骨髓炎伴皮肤软组织缺损患者为研究对象，进行回顾性分析。按照其治疗方式，将接受VSD治疗的患者纳入观察组（n=68），将接受常规换药治疗的患者纳入对照组（n=54）。两组患者年龄、病程、缺损面积、性别、缺损部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方案
两组患者均接受常规清创、创面周围皮肤清洁、病灶清除治疗，对照组常规换药、引流治疗，待创面可见新鲜肉芽组织生长时可实施植皮、皮瓣转移修复[5]。观察组接受VSD治疗：使用连接管连接VSD敷料内引流管，连接负压吸引器，负压设定为-40 kPa，保持引流管通畅，若引流管堵塞可沿管道打入生理盐水或更换薄膜，VSD治疗持续7～10 d，而后根据创面肉芽组织生长情况实施继续引流、游离植皮、直接缝合或皮瓣转移修复[6]。
1.3 观察指标
（1）创面面积计算方法[6]：使用透明薄膜描绘治疗前、治疗1周后创面边缘，计算创面面积及创面愈合率，创面愈合率=（治疗前创面面积-治疗1周后创面面积）/治疗前创面面积×100%。（2）移植皮术后疗效评价标准[7]：优：移植皮完全存活，未见创面渗出物及局部炎症反应；良：移植皮多数存活，可见少量创面渗出物及局部轻微炎症反应；可：移植皮半数存活，可见中量创面渗出物及局部轻度炎症反应；差：移植皮少量存活，可见大量创面渗出物及局部严重感染。优良率=（优+良）/总例数×100%（3）McGill疼痛评分：总分0～10分，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为能忍受的中度疼痛，7～10分为难以忍受的剧烈疼痛。观察创面愈合时间及植皮存活情况。
比较两组患者换药费用、住院总费用及住院时间，分析VSD治疗骨髓炎伴皮肤组织缺损的经济性。
比较两组患者治疗期间皮肤瘙痒过敏、感染扩散及植皮术后感染等并发症发生情况，分析VSD治疗骨髓炎伴皮肤组织缺损的安全性。
1.4 统计学分析
采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果及费用
两组患者治疗1周后缺损面积、McGill疼痛评分均降低，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。观察组创面愈合率为（10.51±3.28）%，高于对照组的（4.73±0.99）%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组植皮术后优良率为80.88%（55/68），与对照组的75.93%（41/54）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组换药费用高于对照组，其住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.2 并发症
观察组皮肤瘙痒过敏6例、感染扩散、创面出血及骨/肌腱外露变性或坏死各1例，并发症发生率为14.71%，低于对照组的44.44%，差异有统计学意义（P<0.05），对照组皮肤瘙痒过敏8例、骨/肌腱外露变性或坏死9例、感染扩散及植皮后感染各3例，创面新鲜出血及其他并发症各1例。 2.3 随访结果
观察组创面愈合时间为（35.91±6.84）d，低于对照组的（46.28±7.04）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者随访期间均未见伤口不愈合，末次随访时植皮均存活，皮瓣弹性、色泽满意，修复肢体功能良好。
3 讨论
骨髓炎常合并软组织缺损、骨外露、窦道形成，病程绵延经久难愈，单纯应用抗菌药物及加强局部换药往往无法取得满意的效果，而传统灌洗引流主要借助灌洗管、引流管持续冲洗病灶、引出分泌物，范围有限且易因管腔阻塞导致再次手术，治疗效果及安全性均不够理想[8]。
VSD技术良好的效果与安全性已得到大量文献证实[9-11]。但有学者认为，VSD仅能为体质较差患者的慢性创面提供治疗方案，对创面愈合的作用不够理想[12]。本研究结果表明，与常规换药相比，VSD能够促进皮肤软组织缺损的早期愈合、降低反复换药带来的痛苦、缩短住院时间、减少并发症发生风险，故虽然其单次治疗价格偏高，总体住院费用与常规换药比较差异并不显著。其优势主要体现在：1）VSD具有海绵敷料结构，引流管多侧孔段置于其中，通过强大的负压吸引，病灶内渗液可顺利吸出，降低管腔堵塞风险；2）VSD创造的负压环境能够提高创面组织局部微循环，促进肉芽组织生长，为二期植皮奠定良好的基础上[13-14]；3）通过持续、及时引出病灶渗出物，创面水肿得以明显减轻、细菌含量有所减少，加之VSD敷料生物性薄膜的防水隔菌特性，大大降低了感染扩散及继发感染发生风险[15]；
4）无需反复换药，不仅可降低患者所受痛苦，亦可减少医护人员工作量，节省医疗成本。
在并发症的观察中，可以发现，虽然观察组并发症发生率明显低于对照组，但其发生率仍高达14.71%，说明VSD治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的安全性仍存在提升空间。应注重以下环节，进一步提高VSD治疗的安全性：1）彻底清创、清除全部坏死组织，避免坏死组织为细菌生长繁殖提供有利条件，进而避免细菌毒素及溶解酶对创面愈合造成影响[16-17]；2）重视厌氧菌感染的防治；3）VSD渗出物中含有大量蛋白，定期检测患者营养状态以避免VSD导致负氮平衡、影响患者免疫功能；4）生物透性薄膜透气、透湿性不足，长期应用可能导致毛囊、皮脂腺内细菌移至皮肤表面，导致植皮术后感染风险上升[18]，故生物透性薄膜的及时消毒与定期更换十分必要。
综上所述，VSD治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损有着良好的疗效、安全性及经济性，对患者创面的早期愈合具有积极意义，应强调其使用注意事项，提高治疗安全性。
参 考 文 献
[1] Milcheski D A， Ferreira M C， Nakamoto H A， et al. Subatmospheric pressure therapy in the treatment of traumatic soft tissue injuries[J]. Rev Col Bras Cir， 2013， 40（5）： 392-397.
[2] Qu J， Yan R， Wang L， et al. Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J]. Exp Ther Med， 2013， 5（5）： 1375-1380.
[3] 张喜善， 张辉， 段明宫. 负压封闭引流治疗创伤后骨髓炎[C]// “泰山杯”全国骨科青年科技创新论坛. 2012.
[4] Yuan X， Zhang X， Fu Y， et al. Sequential therapy with “vacuum sealing drainage-artificial dermis implantation-thin partial thickness skin grafting” for deep and infected wound surfaces in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2016， 102（3）： 369-373.
[5] Gupta S， Gupta S， Shaikh T P， et al. Role of vacuum assisted closure therapy in chronic wounds： for some cases in Navi Mumbai[J]. Int J， 2016， 4（1）： 95.
[6] 赵继宏， 方昕. 负压封闭引流及皮片移植修复胫腓骨骨折的皮肤软组织缺损[J]. 中国组织工程研究， 2014， 18（20）： 3246-3251.
[7] Deng K， Yu A X， Xia C Y， et al. Combination of negative pressure wound therapy with open bone grafting for bone and soft tissue defects[J]. Mol Med Report， 2013， 8（2）： 468-472.
[8] 康映泉， 邱宏， 何少华， 等. 负压封闭引流在儿童四肢软组织缺损治疗中的应用[J]. 创伤外科杂志， 2013， 15（5）： 425-427.
[9] Zhang F， Lv K Y， Qiu X C， et al. Using negative pressure wound therapy on microskin autograft wounds[J]. J Surg Res， 2015， 195（1）： 344-350. [10] Fu G， Wang D， Qin B， et al. Modified Classification and Repair of Perineal Soft Tissue Injuries Associated with Open Pelvic Fractures[J]. J Reconstr Microsurg， 2015， 31（1）： 12-19.
[11] 刘红卫， 刘新辉， 黄步峰， 等. 探讨VSD负压封闭引流后延期皮瓣移植术治疗足部软组织缺损的临床疗效[J]. 生物骨科材料与临床研究， 2013， 10（5）： 58-61.
[12] Pang L M， Kong F B， Wang X T， et al. Efficacy of Vacuum Sealing Drainage after Incision of Perianal Abscess： Preliminary Experience[J]. Am Surg， 2015， 81（11）： E379.
[13] 刘俊志. 负压封闭引流技术在四肢创伤中的应用[D]. 长春：吉林大学， 2009.
[14] Kempton L B， Larson T B， Montijo H E， et al. Increased Cost of Negative Pressure Dressings Is Not Justified for Split-Thickness Skin Grafting of Low-Risk Wounds[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（7）： 301-306.
[15] Li W， Ji L， Tao W. Effect of vacuum sealing drainage in osteofascial compartment syndrome[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（9）： 16112.
[16] 鲍同柱， 吴剑， 刘万军，等. 负压封闭引流的失用原因分析及对策[J]. 中华创伤骨科杂志， 2009， 11（4）：388-389.
[17] Hu C， Zhang T， Deng Z， et al. Study on the effect of vacuum sealing drainage on the repair process of rabbit sciatic nerve injury[J]. Int J Neurosci， 2015， 125（11）： 855-860.
[18] Deng Z， Cai L， Jin W， et al. One-stage reconstruction with open bone grafting and vacuum-assisted closure for infected tibial non-union[J]. Arch Med Sci， 2014， 10（4）： 764-772.
[关键词] 负压封闭引流；骨髓炎；皮肤软组织缺损；疗效
中图分类号：R681 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）06-082-03
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骨髓炎多由细菌及真菌感染引发，以骨感染、破坏为主要表现，致病菌的持续存在可引发死骨出现、窦道形成，并导致外周软组织瘢痕化甚至皮肤软组织缺损，创面往往经久不愈，给患者带来极大痛苦[1]。长期应用抗菌药物及局部加强换药是过往临床治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的常用方案 [2]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）可通过持续、负压、全方位引流，达到减少炎性渗出、促进创面愈合的作用，在近年来四肢感染性创面的治疗中得到了广泛应用[3]。本研究就VSD治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的疗效及安全性进行了回顾性分析，旨在为今后临床实践提供经验参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
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1.2 治疗方案
两组患者均接受常规清创、创面周围皮肤清洁、病灶清除治疗，对照组常规换药、引流治疗，待创面可见新鲜肉芽组织生长时可实施植皮、皮瓣转移修复[5]。观察组接受VSD治疗：使用连接管连接VSD敷料内引流管，连接负压吸引器，负压设定为-40 kPa，保持引流管通畅，若引流管堵塞可沿管道打入生理盐水或更换薄膜，VSD治疗持续7～10 d，而后根据创面肉芽组织生长情况实施继续引流、游离植皮、直接缝合或皮瓣转移修复[6]。
1.3 观察指标
（1）创面面积计算方法[6]：使用透明薄膜描绘治疗前、治疗1周后创面边缘，计算创面面积及创面愈合率，创面愈合率=（治疗前创面面积-治疗1周后创面面积）/治疗前创面面积×100%。（2）移植皮术后疗效评价标准[7]：优：移植皮完全存活，未见创面渗出物及局部炎症反应；良：移植皮多数存活，可见少量创面渗出物及局部轻微炎症反应；可：移植皮半数存活，可见中量创面渗出物及局部轻度炎症反应；差：移植皮少量存活，可见大量创面渗出物及局部严重感染。优良率=（优+良）/总例数×100%（3）McGill疼痛评分：总分0～10分，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为能忍受的中度疼痛，7～10分为难以忍受的剧烈疼痛。观察创面愈合时间及植皮存活情况。
比较两组患者换药费用、住院总费用及住院时间，分析VSD治疗骨髓炎伴皮肤组织缺损的经济性。
比较两组患者治疗期间皮肤瘙痒过敏、感染扩散及植皮术后感染等并发症发生情况，分析VSD治疗骨髓炎伴皮肤组织缺损的安全性。
1.4 统计学分析
采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果及费用
两组患者治疗1周后缺损面积、McGill疼痛评分均降低，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。观察组创面愈合率为（10.51±3.28）%，高于对照组的（4.73±0.99）%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组植皮术后优良率为80.88%（55/68），与对照组的75.93%（41/54）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组换药费用高于对照组，其住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.2 并发症
观察组皮肤瘙痒过敏6例、感染扩散、创面出血及骨/肌腱外露变性或坏死各1例，并发症发生率为14.71%，低于对照组的44.44%，差异有统计学意义（P<0.05），对照组皮肤瘙痒过敏8例、骨/肌腱外露变性或坏死9例、感染扩散及植皮后感染各3例，创面新鲜出血及其他并发症各1例。 2.3 随访结果
观察组创面愈合时间为（35.91±6.84）d，低于对照组的（46.28±7.04）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者随访期间均未见伤口不愈合，末次随访时植皮均存活，皮瓣弹性、色泽满意，修复肢体功能良好。
3 讨论
骨髓炎常合并软组织缺损、骨外露、窦道形成，病程绵延经久难愈，单纯应用抗菌药物及加强局部换药往往无法取得满意的效果，而传统灌洗引流主要借助灌洗管、引流管持续冲洗病灶、引出分泌物，范围有限且易因管腔阻塞导致再次手术，治疗效果及安全性均不够理想[8]。
VSD技术良好的效果与安全性已得到大量文献证实[9-11]。但有学者认为，VSD仅能为体质较差患者的慢性创面提供治疗方案，对创面愈合的作用不够理想[12]。本研究结果表明，与常规换药相比，VSD能够促进皮肤软组织缺损的早期愈合、降低反复换药带来的痛苦、缩短住院时间、减少并发症发生风险，故虽然其单次治疗价格偏高，总体住院费用与常规换药比较差异并不显著。其优势主要体现在：1）VSD具有海绵敷料结构，引流管多侧孔段置于其中，通过强大的负压吸引，病灶内渗液可顺利吸出，降低管腔堵塞风险；2）VSD创造的负压环境能够提高创面组织局部微循环，促进肉芽组织生长，为二期植皮奠定良好的基础上[13-14]；3）通过持续、及时引出病灶渗出物，创面水肿得以明显减轻、细菌含量有所减少，加之VSD敷料生物性薄膜的防水隔菌特性，大大降低了感染扩散及继发感染发生风险[15]；
4）无需反复换药，不仅可降低患者所受痛苦，亦可减少医护人员工作量，节省医疗成本。
在并发症的观察中，可以发现，虽然观察组并发症发生率明显低于对照组，但其发生率仍高达14.71%，说明VSD治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损的安全性仍存在提升空间。应注重以下环节，进一步提高VSD治疗的安全性：1）彻底清创、清除全部坏死组织，避免坏死组织为细菌生长繁殖提供有利条件，进而避免细菌毒素及溶解酶对创面愈合造成影响[16-17]；2）重视厌氧菌感染的防治；3）VSD渗出物中含有大量蛋白，定期检测患者营养状态以避免VSD导致负氮平衡、影响患者免疫功能；4）生物透性薄膜透气、透湿性不足，长期应用可能导致毛囊、皮脂腺内细菌移至皮肤表面，导致植皮术后感染风险上升[18]，故生物透性薄膜的及时消毒与定期更换十分必要。
综上所述，VSD治疗骨髓炎伴皮肤软组织缺损有着良好的疗效、安全性及经济性，对患者创面的早期愈合具有积极意义，应强调其使用注意事项，提高治疗安全性。
参 考 文 献
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[3] 张喜善， 张辉， 段明宫. 负压封闭引流治疗创伤后骨髓炎[C]// “泰山杯”全国骨科青年科技创新论坛. 2012.
[4] Yuan X， Zhang X， Fu Y， et al. Sequential therapy with “vacuum sealing drainage-artificial dermis implantation-thin partial thickness skin grafting” for deep and infected wound surfaces in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2016， 102（3）： 369-373.
[5] Gupta S， Gupta S， Shaikh T P， et al. Role of vacuum assisted closure therapy in chronic wounds： for some cases in Navi Mumbai[J]. Int J， 2016， 4（1）： 95.
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[7] Deng K， Yu A X， Xia C Y， et al. Combination of negative pressure wound therapy with open bone grafting for bone and soft tissue defects[J]. Mol Med Report， 2013， 8（2）： 468-472.
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[15] Li W， Ji L， Tao W. Effect of vacuum sealing drainage in osteofascial compartment syndrome[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（9）： 16112.
[16] 鲍同柱， 吴剑， 刘万军，等. 负压封闭引流的失用原因分析及对策[J]. 中华创伤骨科杂志， 2009， 11（4）：388-389.
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[18] Deng Z， Cai L， Jin W， et al. One-stage reconstruction with open bone grafting and vacuum-assisted closure for infected tibial non-union[J]. Arch Med Sci， 2014， 10（4）： 764-772.