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摘 要：本文介绍我院住院医师规范化培训出科考核内容设置与实践，并通过总结分析工作中遇到的问题，采取积极有限的解决办法，发挥考核效能，提高住培质量。
关键词：住院医师；出科考核
住院医师规范化培训是毕业后医学继续教育的重要组成部分，是医学人才培养的重要手段和必要途径。如何对住院医师进行客观有效的培训考核评估，一直是医院医学教育探究的问题。住院医师规范化培训考核包括过程考核和结业考核，以过程考核为重点。过程考核是对培训对象在培训期间临床能力水平与素质的动态评价，主要包括日常考核、出科考核、年度考核，内容涉及医德医风、临床职业素养、出勤情况、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面。
我院通过多年住培工作实践，始终强调培训过程的质量控制，合理发挥过程考核的督促作用，从而确保学员培训质量，使住院医师规范化培训各项目标落在实处。现将我院出科考核内容设置与实践情况总结于下，以供分享与探讨。
1对住院医师规范化培训出科考核加以规范的重要性
出科考核是指住院医师按培训标准规定完成各科室轮转培训后，由相应学科按照培训考核要求组织的考核。通过出科考核可以及时获得住院医师对知识和技能的掌握情况，发现不足并及时弥补。同时出科考核对学员具有很好的督促作用，使学员始终保持在被监管的状态下，学习更为积极主动。目前，医院每年会将出科考核的成绩作为年度评先评优和申请结业考核的依据，以将住院医师的学习工作热情激发和调动起来，促进住院医师培训整体质量的提高，创造出一个公平、合理及有序的竞争环境。规范和有效的出科考核在住院医师的培训过程中发挥了导向、监督、调整及选拔的作用。
2住院医师规范化培训出科考核标准
出科考核标准的建立以国家《住院医师规范化培训管理办法》《住院医师规范化培训培训考核实施办法》和《住院医师规范化培训内容与标准》，以及《浙江省住院医师规范化培训实施办法》为基础，制定了我院《住院医师规范化培训出科考核实施细则》，将出科考核作为住院医师规范化培训质量控制体系的内容并制度化。同时，要求各专业基地建立适合本专业的住院医师规范化培训细则与考核实施方案，要求在满足国家培养方案基础上提出切合本专业特点的、切实可行的出科考核标准与要求，提交住院医师规范化培训项目組备案，作为后期工作的指导与监察依据。
3住院医师规范化培训出科考核内容
3.1考核组织管理
医院成立住院医师规范化培训领导小组，由医院院长担任组长，由教学副院长担任副组长，各专业基地主任及教学秘书担任成员，主要职责包括：对住院医师规范化培训及考核方案进行制定，对各专业基地及轮转科室开展住院医师规范化培训工作进行指导和监督等。定期召开住院医师规范化培训领导小组会议，对相关问题进行研究和探讨，并制定相应改进措施，促进住院医师规范化培训工作持续改进。科教科设立住院医师规范化培训项目组（以下简称“住培项目组”），由科教科住培项目组负责住院医师规范化培训与考核的日常管理工作。各轮转科室成立考核小组，考核小组应包括考核小组组长（1名，至少副主任医师及以上）和成员（2名，至少主治医师及以上），由考核小组负责实施和审核各轮转科室的出科考核。
3.2日常考核
日常考核主要由轮转科室带教老师及教学秘书负责，包括胜任力表现的评估、出勤情况、规定病种/规定操作完成率和医疗日志登记完成情况、病历书写质量、科室教学活动参与情况等。
胜任力表现包括患者诊治能力、人际交流团结协作、专业精神、自我问题导向学习能力、教学能力、决策能力等方面。胜任力表现通过住院医师自我评价、带教老师评价、护理部门评价、患者评价、高年级住院医师评价等多角度进行评估，评估结果持续记录并每半年更新分值累及和胜任力维度发展进行评价。
充足轮转科室培训时间是保障住院医师规范化培训成效的必要条件。各轮转科室负责考勤和登记，每月上报。住培项目组不定期对住院医师在岗情况进行督查，发现住院医师未执行请假流程不在岗，及时反馈至相关科室及送培单位，加大处罚力度，多次不在岗则年度考核不合格。
住院医师根据培训细则要求完成规定病种/规定操作，并在住院医师规范化培训信息管理系统上进行登记。带教老师在规培管理系统审核住院医师完成情况和登记情况。管理病例数应达标，病种和操作完成率达到80%为合格。分层分级轮转住院医师应在最后专科轮转完成前累计完成率到达80%视为合格。
完整而规范的病历，是培养住院医师临床思维能力的基本方法。在各科室轮转的住院医师，必须使用自身工号书写并完成相应病历。住培项目组定期对运行病历进行检查，包含“质”的评价和“量”的考量，对于运行病历“质”的检查主要为抽查，检查首程记录、住院医师查房记录等应由住院医师书写的内容，检查病历书写的时限及书写的内容质量等。对于运行病历的“量”的检查为通过住院医师工号统计每个月所完成的病历数，完成不同轮转科室的病历书写份数要求为合格，否则为不合格。同时学员在临床医疗科室轮转期间，带教老师需对学员的病历（至少一份）进行打分，90分以上为合格。
科室教学活动包括教学查房、小讲课、疑难病例讨论等。科室教学活动到课率达到80%为合格。日常考核成绩分合格和不合格。各项考核指标均合格，日常考核为合格。日常考核不合格者不得参加出科考试。
3.3出科考核
主要考核住院医师在轮转科室的临床实践能力和医学知识能力，包括理论考核和临床实践能力考核等。出科考核原则上应当在培训对象出科前完成，一般安排在科室轮转最后一个星期内完成。根据各专业培训大纲对本专业和非本专业、不同轮转年级有所区别进行考核。
理论考核以试卷考试的形式进行，在各专业基地以及轮转科室协助下，建立住院医师出科理论考核试题库，题库内容包括公共科目和专业细则要求的本轮转科室的病种与操作；题型包括以病历为引导的客观选择题、以病历为引导的分析题、问答题等。依托在线考试软件，各轮转科室从各科题库中随机选题生成试卷。理论考核满分100分，大于60分为合格。 临床实践能力考核项目包括Mini-Cex评估、临床病例分析、外科术式口试和各专业培训大纲中要求掌握的技能操作项目等，轮转科室任选一项进行考核。可以由带教老师在轮转过程中进行考核，考核小组审核；或者科室考核小组统一组织面试等形式进行考核。临床实践能力考核大于80分为合格。
出科考核成绩分合格与不合格。理论考核和临床实践能力考核均合格，出科考核为合格，考核合格者认定完成该科培训。出科考核不合格者有1次出科考核补考机会，补考仍不合格者需重新进入科室补轮转1月，并且再次进行考核。
各轮转科室教学秘书必须在考核之前将考核计划表上报住培项目组，住培项目组管理人员将予以随机督查。考核结束后，由科室教学秘书负责将考核成绩上报住培项目组备案。住培项目组在统计汇总后将出科考核成绩以及督查情况及时上报规培领导小组，并向各专业基地主任反馈，以不断促进各专业基地对住院医师规范化培训工作的重视与持续改进。
3.4出科考核管理工作中存在问题及对策
临床工作繁忙，带教老师在完成日常临床工作的同时还要完成学员的带教指导工作，出科考核容易流于形式；考核模式主观评断重于客观评断，存在人情分，导致住院医师与带教老师对考试感觉淡化，重视程度不够；带教老师水平参差不齐，临床教学组织实施存有随机性，不同考评者对考核维度的意义及权重认识不同等，亦会使考核的公正性和客观性受到影响。出科考核成为住院医师规范化培训各环节中最容易被忽视的一环。
为确保出科考核有序高质量完成，我院建立规培领导小组—科教科住培项目组—专业基地三级管理网，层层管控，环环相扣，严格落实培训和考核工作。同时成立规培工作督导小组，对住院医师规范化培训项目进行督导。
建立住院医师带教老师培训认证和考核机制，强化对带教老师的系统培训和资格确认，提高其带教意识和带教能力，建立专业的住院医师培训指导教师队伍。同时利用在线实时评价系统对带教老师开展定期评估，对不符合条件的带教老师定期更换，对优秀的带教老师给予奖励，进一步构建带教老师培训的平台，形成一套完善的师资培训体系。
制定《教学项目监测审查制度》《住院医师规范化培训专业基地绩效考核方案》等，科学量化临床带教工作，逐步推行教学工作与职称晋升、评先评优相挂钩的绩效管理，营造医教相长的工作氛围，稳定师资队伍，稳步提高带教质量。
住院医师规范化培训出科考核在培训中占有重要地位，奠定了培训优良效果的基础。近年来，我院住院医师规范化培训出科考核制度得以建立，并逐步完善，让住院医师扎实地掌握了医学理论知识，对医学常规技能也能熟练操作，促进了住院医师临床各项能力的提高。考核評价是住院医师培养的关键环节和主要内容，一个先进的、合理的、适合国情的、不断完善的住院医师培训考核评价体系是住院医师成长和进步的必要条件，也是国内外医学教育界不断探索和研究的永恒课题。
参考文献
[1]张维晴，吴驻林，彭立生.2010—2016年我国住院医师规范化培训文献回顾及现状分析[J].中国医院，2017，21（6）：78-80.
[2]余情，郑玉英，王葆青.等住院医师规范化培训中出科考核的实践与思考[J].中国卫生资源，2011，14（16）：370-371.
[3]张博，汪卓赟.以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系构建[J].中国医院管理，2015，35（9）：48-50.
[4]董美丽.美国住院医师规范化培训考核评价现状与借鉴[J].中国高等医学教育，2015，12：25-26.
关键词：住院医师；出科考核
住院医师规范化培训是毕业后医学继续教育的重要组成部分，是医学人才培养的重要手段和必要途径。如何对住院医师进行客观有效的培训考核评估，一直是医院医学教育探究的问题。住院医师规范化培训考核包括过程考核和结业考核，以过程考核为重点。过程考核是对培训对象在培训期间临床能力水平与素质的动态评价，主要包括日常考核、出科考核、年度考核，内容涉及医德医风、临床职业素养、出勤情况、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面。
我院通过多年住培工作实践，始终强调培训过程的质量控制，合理发挥过程考核的督促作用，从而确保学员培训质量，使住院医师规范化培训各项目标落在实处。现将我院出科考核内容设置与实践情况总结于下，以供分享与探讨。
1对住院医师规范化培训出科考核加以规范的重要性
出科考核是指住院医师按培训标准规定完成各科室轮转培训后，由相应学科按照培训考核要求组织的考核。通过出科考核可以及时获得住院医师对知识和技能的掌握情况，发现不足并及时弥补。同时出科考核对学员具有很好的督促作用，使学员始终保持在被监管的状态下，学习更为积极主动。目前，医院每年会将出科考核的成绩作为年度评先评优和申请结业考核的依据，以将住院医师的学习工作热情激发和调动起来，促进住院医师培训整体质量的提高，创造出一个公平、合理及有序的竞争环境。规范和有效的出科考核在住院医师的培训过程中发挥了导向、监督、调整及选拔的作用。
2住院医师规范化培训出科考核标准
出科考核标准的建立以国家《住院医师规范化培训管理办法》《住院医师规范化培训培训考核实施办法》和《住院医师规范化培训内容与标准》，以及《浙江省住院医师规范化培训实施办法》为基础，制定了我院《住院医师规范化培训出科考核实施细则》，将出科考核作为住院医师规范化培训质量控制体系的内容并制度化。同时，要求各专业基地建立适合本专业的住院医师规范化培训细则与考核实施方案，要求在满足国家培养方案基础上提出切合本专业特点的、切实可行的出科考核标准与要求，提交住院医师规范化培训项目組备案，作为后期工作的指导与监察依据。
3住院医师规范化培训出科考核内容
3.1考核组织管理
医院成立住院医师规范化培训领导小组，由医院院长担任组长，由教学副院长担任副组长，各专业基地主任及教学秘书担任成员，主要职责包括：对住院医师规范化培训及考核方案进行制定，对各专业基地及轮转科室开展住院医师规范化培训工作进行指导和监督等。定期召开住院医师规范化培训领导小组会议，对相关问题进行研究和探讨，并制定相应改进措施，促进住院医师规范化培训工作持续改进。科教科设立住院医师规范化培训项目组（以下简称“住培项目组”），由科教科住培项目组负责住院医师规范化培训与考核的日常管理工作。各轮转科室成立考核小组，考核小组应包括考核小组组长（1名，至少副主任医师及以上）和成员（2名，至少主治医师及以上），由考核小组负责实施和审核各轮转科室的出科考核。
3.2日常考核
日常考核主要由轮转科室带教老师及教学秘书负责，包括胜任力表现的评估、出勤情况、规定病种/规定操作完成率和医疗日志登记完成情况、病历书写质量、科室教学活动参与情况等。
胜任力表现包括患者诊治能力、人际交流团结协作、专业精神、自我问题导向学习能力、教学能力、决策能力等方面。胜任力表现通过住院医师自我评价、带教老师评价、护理部门评价、患者评价、高年级住院医师评价等多角度进行评估，评估结果持续记录并每半年更新分值累及和胜任力维度发展进行评价。
充足轮转科室培训时间是保障住院医师规范化培训成效的必要条件。各轮转科室负责考勤和登记，每月上报。住培项目组不定期对住院医师在岗情况进行督查，发现住院医师未执行请假流程不在岗，及时反馈至相关科室及送培单位，加大处罚力度，多次不在岗则年度考核不合格。
住院医师根据培训细则要求完成规定病种/规定操作，并在住院医师规范化培训信息管理系统上进行登记。带教老师在规培管理系统审核住院医师完成情况和登记情况。管理病例数应达标，病种和操作完成率达到80%为合格。分层分级轮转住院医师应在最后专科轮转完成前累计完成率到达80%视为合格。
完整而规范的病历，是培养住院医师临床思维能力的基本方法。在各科室轮转的住院医师，必须使用自身工号书写并完成相应病历。住培项目组定期对运行病历进行检查，包含“质”的评价和“量”的考量，对于运行病历“质”的检查主要为抽查，检查首程记录、住院医师查房记录等应由住院医师书写的内容，检查病历书写的时限及书写的内容质量等。对于运行病历的“量”的检查为通过住院医师工号统计每个月所完成的病历数，完成不同轮转科室的病历书写份数要求为合格，否则为不合格。同时学员在临床医疗科室轮转期间，带教老师需对学员的病历（至少一份）进行打分，90分以上为合格。
科室教学活动包括教学查房、小讲课、疑难病例讨论等。科室教学活动到课率达到80%为合格。日常考核成绩分合格和不合格。各项考核指标均合格，日常考核为合格。日常考核不合格者不得参加出科考试。
3.3出科考核
主要考核住院医师在轮转科室的临床实践能力和医学知识能力，包括理论考核和临床实践能力考核等。出科考核原则上应当在培训对象出科前完成，一般安排在科室轮转最后一个星期内完成。根据各专业培训大纲对本专业和非本专业、不同轮转年级有所区别进行考核。
理论考核以试卷考试的形式进行，在各专业基地以及轮转科室协助下，建立住院医师出科理论考核试题库，题库内容包括公共科目和专业细则要求的本轮转科室的病种与操作；题型包括以病历为引导的客观选择题、以病历为引导的分析题、问答题等。依托在线考试软件，各轮转科室从各科题库中随机选题生成试卷。理论考核满分100分，大于60分为合格。 临床实践能力考核项目包括Mini-Cex评估、临床病例分析、外科术式口试和各专业培训大纲中要求掌握的技能操作项目等，轮转科室任选一项进行考核。可以由带教老师在轮转过程中进行考核，考核小组审核；或者科室考核小组统一组织面试等形式进行考核。临床实践能力考核大于80分为合格。
出科考核成绩分合格与不合格。理论考核和临床实践能力考核均合格，出科考核为合格，考核合格者认定完成该科培训。出科考核不合格者有1次出科考核补考机会，补考仍不合格者需重新进入科室补轮转1月，并且再次进行考核。
各轮转科室教学秘书必须在考核之前将考核计划表上报住培项目组，住培项目组管理人员将予以随机督查。考核结束后，由科室教学秘书负责将考核成绩上报住培项目组备案。住培项目组在统计汇总后将出科考核成绩以及督查情况及时上报规培领导小组，并向各专业基地主任反馈，以不断促进各专业基地对住院医师规范化培训工作的重视与持续改进。
3.4出科考核管理工作中存在问题及对策
临床工作繁忙，带教老师在完成日常临床工作的同时还要完成学员的带教指导工作，出科考核容易流于形式；考核模式主观评断重于客观评断，存在人情分，导致住院医师与带教老师对考试感觉淡化，重视程度不够；带教老师水平参差不齐，临床教学组织实施存有随机性，不同考评者对考核维度的意义及权重认识不同等，亦会使考核的公正性和客观性受到影响。出科考核成为住院医师规范化培训各环节中最容易被忽视的一环。
为确保出科考核有序高质量完成，我院建立规培领导小组—科教科住培项目组—专业基地三级管理网，层层管控，环环相扣，严格落实培训和考核工作。同时成立规培工作督导小组，对住院医师规范化培训项目进行督导。
建立住院医师带教老师培训认证和考核机制，强化对带教老师的系统培训和资格确认，提高其带教意识和带教能力，建立专业的住院医师培训指导教师队伍。同时利用在线实时评价系统对带教老师开展定期评估，对不符合条件的带教老师定期更换，对优秀的带教老师给予奖励，进一步构建带教老师培训的平台，形成一套完善的师资培训体系。
制定《教学项目监测审查制度》《住院医师规范化培训专业基地绩效考核方案》等，科学量化临床带教工作，逐步推行教学工作与职称晋升、评先评优相挂钩的绩效管理，营造医教相长的工作氛围，稳定师资队伍，稳步提高带教质量。
住院医师规范化培训出科考核在培训中占有重要地位，奠定了培训优良效果的基础。近年来，我院住院医师规范化培训出科考核制度得以建立，并逐步完善，让住院医师扎实地掌握了医学理论知识，对医学常规技能也能熟练操作，促进了住院医师临床各项能力的提高。考核評价是住院医师培养的关键环节和主要内容，一个先进的、合理的、适合国情的、不断完善的住院医师培训考核评价体系是住院医师成长和进步的必要条件，也是国内外医学教育界不断探索和研究的永恒课题。
参考文献
[1]张维晴，吴驻林，彭立生.2010—2016年我国住院医师规范化培训文献回顾及现状分析[J].中国医院，2017，21（6）：78-80.
[2]余情，郑玉英，王葆青.等住院医师规范化培训中出科考核的实践与思考[J].中国卫生资源，2011，14（16）：370-371.
[3]张博，汪卓赟.以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系构建[J].中国医院管理，2015，35（9）：48-50.
[4]董美丽.美国住院医师规范化培训考核评价现状与借鉴[J].中国高等医学教育，2015，12：25-26.