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本文从一个社区一线工作者的角度，对社区卫生工作发展的瓶颈问题做一次分析，希望各位同仁不啻赐教。
亟待解决的瓶颈问题
“人”的問题：人的问题在狭义上讲，即社区的一线人员，好的全科医生，有经验的护士。全科医生又称家庭医师，是执行全科医疗的卫生服务提供者。全科医生应具备综合性的知识，高尚的素质，丰富的生活经验，卓越的管理才能，执着的科学精神。全科医生一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手，他们可以在最短的时间使您疾病得到最有效的处理，社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案，这样不仅大大的提高了患者在治疗上的准确度，同时还能起到很好的医疗保健作用。全科医生对社区人群可以组织专家会诊，协调转诊，组织健康体检等工作，也可进行健康教育，心理咨询，加强对体弱多病的群体（如：老人，小孩）的护理等工作，这些工作也极大的加强了社区群众的健康防范意识。那么担负以上重任的社区医院医师是怎样的一些人呢？
我国社区卫生服务站医师学历构成［1］，见表1。
而在2002年社区卫生服务中心专业卫生人员年龄、学历及职称构成（%）我们可以看到［2］：25～34岁的执业医师占26.1%，35～44岁的占22.1%，45～54岁的占42.4%，按工作年限来分10～19年的执业医师占17.4%，20～29年的占40.4%，从学历上来分占40.4%的为大专毕业，中专毕业的仍可占到36.9%，按专业技术资格分初级职称占55.6%。以上数据表明在我国城市社区卫生机构中，低学历，低职称，老年医师占有很大的比例，这显然跟不上社区卫生工作的发展。尽管由省市卫生系统组织的对社区医师的免费培训紧锣密鼓的开展，但要想把一批年富力强，经验充足的医师放到社区就不像培训工作那样简单了。
硬件、设备问题：①硬件设施：它包括社区卫生机构的用房，一般检查设备。据调查，社区卫生服务站平均业务用房面积为254.76m2>/sup>；按照一级医院的基本设备设置标准所列出的19项设备，社区卫生服务站平均拥有6.24种设备；根据社区卫生服务的特点所列出的14项设备，社区卫生服务站平均拥有9.66种设备。有31.69%的社区卫生服务站设有编制床位；设置观察床位的社区卫生服务站平均每个机构有观察床位4.64张。②在基本设备方面：各地区社区卫生服务站与社区卫生服务功能相关的设备配置情况较为理想。社区卫生服务站业务用房问题尚未解决［3］，笔者调查了济南市的社区卫生服务机构，70%为租赁用房，为了避免高额租金许多社区选在偏僻的位置，而位置较好的社区医院则被高昂的房屋租金弄得不堪重负。
资金投入：政府决心大力发展社区卫生服务工作，投入了大量的资金，但是社区机构的运营状况不容乐观。由于社区卫生的医疗收入中治疗费占很小的比例，所以药品实行零差率销售以来，社区机构的自营收入就非常少了，变成了名副其实的非盈利机构，无论从房租，水电，特别是人员工资都只能靠政府财政支持。然而由于经济体制的制约，现行的财政体制无法准确对初级的医疗卫生服务机构进行补贴。在市场力量主宰医疗服务的同时，政府投入医疗服务的资源十分有限。虽然政府在医疗卫生事业上的投入绝对数上增长，但是占财政支出的比重却逐年下降。从1993年6.07%下降到2002年的4.12%，到了2003年，这一比重有所上升，达到了4.53%。
讨 论
社区卫生医疗机构的人员学历低，专业水平低，可以派高学历，水平高的医学人员到社区，各方面资金不足就尽量加大投入，然而真正搞好社区卫生建设，做到让百姓“小病进社区，大病到医院”，却远远不能仅用以上两种方法解决。在美国，学生经过4年大学教育，毕业后再报考医学院校。完成4年本科医学学业拿到医学学士学位后，选择家庭医学作为专业方向的医学毕业生，要向举办家庭医生（即其他国家的全科医生）培训项目的医院提出申请，经过竞争和遴选，进入家庭医学住院医生培训项目。训练时间为3年，前两年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少2～3个半天到社区诊所实习；第3年主要在社区诊所培训。住院医生每年必须参加由美国家庭医疗委员会命题、组织的统一考试，合格者可进入下一阶段培训。3年培训结束后，还要参加由该委员会统一组织的综合考试，考试合格者获得家庭医生资格证书。此外，美国家庭医生每6年必须参加美国家庭医学委员会组织的家庭医生资格再认证，这种再认证与全科医学的继续教育相联系，要求医生每6年必须获得CME（继续医学教育）300学分，合格者方能再注册执业。如此严格的全科医生培训才能真正提高社区医生的整体水平，任何流于形式的短期学习或培训在社区工作中是无法应付各科疾病诊断处理的。显然，这是一个漫长而系统的工程。
参考文献
1 李航,陈琦,李静,等.全国社区卫生服务现状调查--全国社区卫生服务站人力资源现状及地区间比较.中国全科医学,2005,8（13）:1042.
2 2002年社区卫生服务中心专业卫生人员性别、年龄、学历及职称构成（%）.2004中国卫生统计年鉴.
3 李静,杨珺,李航,等.全国社区卫生服务现状调查--我国社区卫生服务站基本设施现状及东、中、西部比较.中国全科医学,2005,8（15）.
表1 不同地区社区卫生服务站医师学历构成［例（%）］
亟待解决的瓶颈问题
“人”的問题：人的问题在狭义上讲，即社区的一线人员，好的全科医生，有经验的护士。全科医生又称家庭医师，是执行全科医疗的卫生服务提供者。全科医生应具备综合性的知识，高尚的素质，丰富的生活经验，卓越的管理才能，执着的科学精神。全科医生一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手，他们可以在最短的时间使您疾病得到最有效的处理，社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案，这样不仅大大的提高了患者在治疗上的准确度，同时还能起到很好的医疗保健作用。全科医生对社区人群可以组织专家会诊，协调转诊，组织健康体检等工作，也可进行健康教育，心理咨询，加强对体弱多病的群体（如：老人，小孩）的护理等工作，这些工作也极大的加强了社区群众的健康防范意识。那么担负以上重任的社区医院医师是怎样的一些人呢？
我国社区卫生服务站医师学历构成［1］，见表1。
而在2002年社区卫生服务中心专业卫生人员年龄、学历及职称构成（%）我们可以看到［2］：25～34岁的执业医师占26.1%，35～44岁的占22.1%，45～54岁的占42.4%，按工作年限来分10～19年的执业医师占17.4%，20～29年的占40.4%，从学历上来分占40.4%的为大专毕业，中专毕业的仍可占到36.9%，按专业技术资格分初级职称占55.6%。以上数据表明在我国城市社区卫生机构中，低学历，低职称，老年医师占有很大的比例，这显然跟不上社区卫生工作的发展。尽管由省市卫生系统组织的对社区医师的免费培训紧锣密鼓的开展，但要想把一批年富力强，经验充足的医师放到社区就不像培训工作那样简单了。
硬件、设备问题：①硬件设施：它包括社区卫生机构的用房，一般检查设备。据调查，社区卫生服务站平均业务用房面积为254.76m2>/sup>；按照一级医院的基本设备设置标准所列出的19项设备，社区卫生服务站平均拥有6.24种设备；根据社区卫生服务的特点所列出的14项设备，社区卫生服务站平均拥有9.66种设备。有31.69%的社区卫生服务站设有编制床位；设置观察床位的社区卫生服务站平均每个机构有观察床位4.64张。②在基本设备方面：各地区社区卫生服务站与社区卫生服务功能相关的设备配置情况较为理想。社区卫生服务站业务用房问题尚未解决［3］，笔者调查了济南市的社区卫生服务机构，70%为租赁用房，为了避免高额租金许多社区选在偏僻的位置，而位置较好的社区医院则被高昂的房屋租金弄得不堪重负。
资金投入：政府决心大力发展社区卫生服务工作，投入了大量的资金，但是社区机构的运营状况不容乐观。由于社区卫生的医疗收入中治疗费占很小的比例，所以药品实行零差率销售以来，社区机构的自营收入就非常少了，变成了名副其实的非盈利机构，无论从房租，水电，特别是人员工资都只能靠政府财政支持。然而由于经济体制的制约，现行的财政体制无法准确对初级的医疗卫生服务机构进行补贴。在市场力量主宰医疗服务的同时，政府投入医疗服务的资源十分有限。虽然政府在医疗卫生事业上的投入绝对数上增长，但是占财政支出的比重却逐年下降。从1993年6.07%下降到2002年的4.12%，到了2003年，这一比重有所上升，达到了4.53%。
讨 论
社区卫生医疗机构的人员学历低，专业水平低，可以派高学历，水平高的医学人员到社区，各方面资金不足就尽量加大投入，然而真正搞好社区卫生建设，做到让百姓“小病进社区，大病到医院”，却远远不能仅用以上两种方法解决。在美国，学生经过4年大学教育，毕业后再报考医学院校。完成4年本科医学学业拿到医学学士学位后，选择家庭医学作为专业方向的医学毕业生，要向举办家庭医生（即其他国家的全科医生）培训项目的医院提出申请，经过竞争和遴选，进入家庭医学住院医生培训项目。训练时间为3年，前两年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少2～3个半天到社区诊所实习；第3年主要在社区诊所培训。住院医生每年必须参加由美国家庭医疗委员会命题、组织的统一考试，合格者可进入下一阶段培训。3年培训结束后，还要参加由该委员会统一组织的综合考试，考试合格者获得家庭医生资格证书。此外，美国家庭医生每6年必须参加美国家庭医学委员会组织的家庭医生资格再认证，这种再认证与全科医学的继续教育相联系，要求医生每6年必须获得CME（继续医学教育）300学分，合格者方能再注册执业。如此严格的全科医生培训才能真正提高社区医生的整体水平，任何流于形式的短期学习或培训在社区工作中是无法应付各科疾病诊断处理的。显然，这是一个漫长而系统的工程。
参考文献
1 李航,陈琦,李静,等.全国社区卫生服务现状调查--全国社区卫生服务站人力资源现状及地区间比较.中国全科医学,2005,8（13）:1042.
2 2002年社区卫生服务中心专业卫生人员性别、年龄、学历及职称构成（%）.2004中国卫生统计年鉴.
3 李静,杨珺,李航,等.全国社区卫生服务现状调查--我国社区卫生服务站基本设施现状及东、中、西部比较.中国全科医学,2005,8（15）.
表1 不同地区社区卫生服务站医师学历构成［例（%）］