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[摘要] 目的 提高正确分析血浆（1， 3）-β-D-葡聚糖检测（G试验）阳性的认识。方法 报道1例因G试验阳性而被误诊为侵袭性真菌感染的多发性骨髓瘤患者，并结合文献复习。结果 患者行VDT方案化疗，硫普罗宁保肝，期间出现高热，G试验阳性，予经验性抗真菌治疗，因严重副反应未完成。但停用硫普罗宁后，体温恢复正常，G试验正常。结论 G试验因其阳性预测值及特异性低，在诊断侵袭性真菌感染时存在局限性，应加深对G 试验阳性的认识，避免过度治疗。
[关键词] （1， 3）-β-D-葡聚糖；侵袭性真菌感染；误诊
[中图分类号] R519 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0125-02
Misdiagnosis of invasive fungal infection due to positive G assay and literature review
YIN Li RAO Jin LIN Zhimei
Endocrine Onset，Chengdu University Affiliated Hospital，Chengdu 610081，China
[Abstract] Objective To recognize the importance of correctly analyzing the positive result of （1， 3）-β-D-glucan assay（G assay）. Methods One case of multiple myeloma was misdiagnosed as being complicated with invasive fungal infection due to positive G assay and literature review was combined. Results The patient with multiple myeloma was treated with VDT regimen and liver-protective Tiopronin，during which he got a high fever and the G assay was positive、Empirical antifungal-infective therapy was then implemented but discontinued because of severe adverse reaction. However in his repeated hospitalization， body temperature and the serum level of （1，3）-β-D-glucan returned to normal each time Tiopronin was discontinued. Conclusion The G assay has limited usefulness because of its low positive predictive value and specificity in the diagnosis of invasive fungal infections. The correct judgment of G assay is essential to make diagnosis and avoid excessive treatment.
[Key words] （1， 3）-β-D-glucan； Invasive fungal infection； Misdiagnosis
侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是血液系统恶性肿瘤严重而且致命的并发症。早期诊断以及抗真菌药物的早期应用决定了这类恶性肿瘤患者的预后[1]，但传统的微生物检测方法如培养、病理活检因其时间长、有创性无助于早期诊断和治疗。（1，3）-β-D-葡聚糖广泛存在于除接合菌、隐球菌的真菌细胞壁中，进入人体后释放入血，使血中浓度升高，因此检测血浆中的（1， 3）-β-D-葡聚糖（G试验）可作为IFI早期诊断指标[2] 。但临床研究表明，G试验频现假阳性，阳性预测值低，限制了其在血液系统恶性肿瘤中的临床应用[3]。本文报道因G试验阳性误诊为侵袭性真菌感染的多发性骨髓瘤患者一例，以提高对正确分析G试验阳性的认识。
1病例资料
患者男，78岁，因左侧腰痛1个月，检查发现免疫球蛋白升高1 d于2012年11月27日入住我院肾内科。既往有慢性阻塞性肺疾病病史。生化检查球蛋白82.9g/L，血常规血红蛋白106g/L，免疫球蛋白IgG 53.26g/L。2012年11月30日转入我科治疗，血清蛋白电泳及免疫固定电泳提示M蛋白（M）44.58%，为IgG κ型。骨髓细胞形态学示浆细胞占16%，原始幼稚浆细胞占11%，成熟浆细胞占5%。骨髓活检提示浆细胞骨髓瘤浸润，免疫组化示PCK（-），CD20（-），MPO（-），CD138（ ），PC（ ），Igκ（ ），Igλ（-）。骨密度示骨质疏松，扁骨X线示颅骨多发低密度影，胸12、腰1椎体轻度楔形变。据上诊断为多发性骨髓瘤IgG κ型Ⅲ期A组。予VDT方案化疗，具体为：长春新碱2mg，d1～4，d9～12，d17～20，沙利度胺 50mg qn。于化疗第6天加用硫普罗宁保肝治疗。患者于化疗第6天出现反复高热、畏寒，体温最高达40℃，先后测（1，3）-β-D-葡聚糖685 pg/mL、>500 pg/mL，胸部CT示左下肺后基底段少许磨玻璃密度影，暂停地塞米松化疗，先后予氟康唑、伏立康唑抗真菌感染，因患者全身皮肤散在大量皮疹、肝功能异常，于化疗第13日停用抗真菌治疗，化疗第14日将保肝药调整为还原型谷胱甘肽。当日起患者未再出现发热、畏寒。复查（1， 3）-β-D-葡聚糖<10pg/mL。经治疗皮疹消退，肝功能好转后出院。 患者于2013年1月15日拟化疗再次入院，予硫普罗宁保肝。当日患者再次出现高热、畏寒，体温最高达40℃，先后测（1， 3）-β-D-葡聚糖 198.3pg/mL、198.2pg/mL，停用硫普罗宁后患者未出现高热、畏寒，完成MPT方案化疗（马法兰 4mg，d1～4，强的松 60mg，d1～4，沙利度胺 50mg， qn），病情平稳后出院。
2讨论
本例患者对硫普罗宁过敏，因高热、畏寒而误诊为IFI，究其原因：①认为患者存在IFI高危因素：血液系统恶性肿瘤、化疗期间应用糖皮质激素；②患者临床表现及影像学检查并非典型IFI，因G试验显著增高而诊断为IFI；③未充分认识G试验敏感性及特异性以及导致G试验假阳性的因素。
真菌感染传统的检测方法 真菌培养或者组织病理学检测有真菌孢子或菌丝，不但需时较长，而且敏感度和阳性预测值较低，不利于临床诊断需求；G试验大大缩短了检测时间，而且有较高的敏感度，可为临床快速诊断提供依据。G实验能特异性识别马蹄凝血系统中的凝血酶原G因子α亚基，激活凝血酶原上的β亚基，利用色原性底物显色[4]，G试验可在1小时内完成，其缩短了检测时间，且有较高的敏感度，对真菌细胞壁（1， 3）-β-D-葡聚糖检测有助于临床快速、早期诊断。目前国内多采用GKT25M set动态真菌检测试剂盒（北京金山川科技发展公司生产），以<10ng/mL为阴性，以（10～20）ng/mL为病变观察期弱阳性，>20ng/mL提示存在深部真菌感染。国内的研究表明应用该试剂盒，G试验以20pg/mL为临界值，在血液系统恶性肿瘤患者中，敏感性89.3%，特异性 90.6%，阳性预测值86.9%，阴性预测值92.4%[5]。国外很多学者对G试验进行了研究，Pazos等研究结果显示G试验敏感性87.5%，特异性 89.4%，阳性预测值70%，阴性预测值96.3%[6]；Pickering等以G试验80pg/mL为阳性阈值的敏感性93.3% ，特异性 77.2%，阳性预测值51.9%，阴性预测值97.8%[7]。然而，G试验很难作为IFI的确诊试验，因为其阳性预测值低，虽然敏感性高，但特异性较低[8]。频发假阳性导致以不同（1， 3）-β-D-葡聚糖水平对IFI筛查，差异无统计学意义[3]。有学者提出G试验价值在于其阴性预测值较高，阴性结果可以排除侵袭性真菌感染[9]。（1， 3）-β-D-葡聚糖广泛存在于自然界，除了是构成真菌细胞壁的主要结构，还可由蜂蜜、可可、芦荟、蘑菇、海藻等提取[10]。（1， 3）-β-D-葡聚糖同样存在于某些细菌的细胞壁中，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌，肠球菌感染的败血症患者，其血（1， 3）-β-D-葡聚糖>80pg/mL[11]。有学者认为金黄色葡萄球菌可释放β-葡聚糖及葡聚糖类似物而导致G试验假阳性[8]；烧伤患者G试验假阳性增加，并且（1， 3）-β-D-葡聚糖水平与烧伤面积相关，可能的解释是细菌与真菌的产物经破损的皮肤及肠道黏膜易位至血[12]；某些物质中含有葡聚糖，如血液透析的纤维素薄膜、免疫球蛋白、抗菌药物（头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、阿莫西林、克拉维酸钾）、红细胞和血小板过滤器，中心静脉置管均可致G试验假阳性。国内外尚无报道硫普罗宁致G假阳性。本例患者两次入院后，均在应用硫普罗宁后出现高热、G试验阳性，停用硫普罗宁后体温下降，G水平下降至正常，患者临床表现及实验室检查提示硫普罗宁致G试验假阳性可能。但G试验假阳性归因于硫普罗宁成分或其引起的过敏反应，尚无定论。为避免过度医疗，减少患者痛苦，降低G试验假阳性率可采用联合真菌培养的方法以及与GM试验联合，不但可进一步提高敏感度和特异度，而且还可提高阳性预测值和阴性预测值，使检测结果更加准确可靠。G试验动态监测法灵敏度及特异度也更加突出[13]。
综上所述，临床医生分析G检测结果时，应密切结合临床特征表现、影像学检查及真菌培养、组织病理，联合GM试验、必要时进行G动态监测，注意鉴别G假阳性，避免过度治疗、不合理使用抗真菌药物，给患者带来痛苦及经济负担，延长住院时间。
[参考文献]
[1] Pagano L， Caira M， Candoni A， et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies： the SEIFEM-2004 study[J]. Haematologica， 2006， 91（8）： 1068-1075.
[2] Kedzierska A， Kochan P， Pietrzyk A， et al. Current status of fungal cell wallcomponents in the immunodiagnostics of invasive fungal infections in humans： galactomannan， mannan and（1，3）-beta-D-glucan[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2007，26（11）：755-766.
[3] Racil Z， Kocmanova I， Lengerova M， et al. Difficulties in using 1，3- {beta}-D-glucan as the screening test for the early diagnosis of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies–high frequency of false-positive results and their analysis[J]. J Med Microbiol， 2010， 59（pt 6）：1016-1022. [4] 刘芳，吴彤，蔡鹏，等. 血浆（1，3）-β-D-葡聚糖检测对血液病患者侵袭性真菌感染的诊断价值[J]. 中国实验血液学杂志，2009，17（4）： 1043-1046.
[5] 杨惠琴，梅亚宁. 血浆1，3-b-D-葡聚糖对深部真菌感染诊断的意义[J]. 中国真菌学杂志， 2011，6（3）： 136-140.
[6] Pazos C， Pontón J， Del Palacio A. Contribution of（1，3）-beta-D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic monitoring of invasive aspergillosis in neutropenic adult patients： A comparison with serial screening for circulating galactomannan[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（1）： 299-305.
[7] Pickering JW， Sant HW， Bowles CA， et al Evaluation of a （1，3）-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（12）： 5957-5962.
[8] Digby， J.，Kalbfleisch， J， Glenn， A.， et al. Serum glucan levels are not specific for presence of fungal infections in intensive care unit patients[J]. Clin Diagn Lab Immunol， 22：10（5）： 882-885.
[9] Aubry A， Porcher R， Bottero J， et al. Occurrence and kinetics of false- positive aspergillus galactomannan test results following treatment with beta-lactam antibiotics in patients with hematological disorders[J]. J Clin Microbiol， 2006， 44（2）： 389-394.
[10] Laroche C， Michaud P. New developments and prospective applications for beta-（1， 3）-glucans[J]. Recent Pat Biotechnol， 2007， 1（1）： 59-73.
[11] Pickering JW， Sant HW， Bowles CA， et al. Evaluation of a （1，3）-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（12）： 5957-5962.
[12] Magnotti LJ， Deitch EA. Burns， bacterial translocation， gut barrier function， and failure[J]. J Burn Care Rehabil， 2005， 26（5）： 383-391.
[13] Senn L， Robinson JO， Schmidt S， et al.1-3-β-Dglucananti-genemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia[J]. Clin Infect Dis， 2008， 46（6）：878-885.
（收稿日期：2013-11-04）
[关键词] （1， 3）-β-D-葡聚糖；侵袭性真菌感染；误诊
[中图分类号] R519 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0125-02
Misdiagnosis of invasive fungal infection due to positive G assay and literature review
YIN Li RAO Jin LIN Zhimei
Endocrine Onset，Chengdu University Affiliated Hospital，Chengdu 610081，China
[Abstract] Objective To recognize the importance of correctly analyzing the positive result of （1， 3）-β-D-glucan assay（G assay）. Methods One case of multiple myeloma was misdiagnosed as being complicated with invasive fungal infection due to positive G assay and literature review was combined. Results The patient with multiple myeloma was treated with VDT regimen and liver-protective Tiopronin，during which he got a high fever and the G assay was positive、Empirical antifungal-infective therapy was then implemented but discontinued because of severe adverse reaction. However in his repeated hospitalization， body temperature and the serum level of （1，3）-β-D-glucan returned to normal each time Tiopronin was discontinued. Conclusion The G assay has limited usefulness because of its low positive predictive value and specificity in the diagnosis of invasive fungal infections. The correct judgment of G assay is essential to make diagnosis and avoid excessive treatment.
[Key words] （1， 3）-β-D-glucan； Invasive fungal infection； Misdiagnosis
侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是血液系统恶性肿瘤严重而且致命的并发症。早期诊断以及抗真菌药物的早期应用决定了这类恶性肿瘤患者的预后[1]，但传统的微生物检测方法如培养、病理活检因其时间长、有创性无助于早期诊断和治疗。（1，3）-β-D-葡聚糖广泛存在于除接合菌、隐球菌的真菌细胞壁中，进入人体后释放入血，使血中浓度升高，因此检测血浆中的（1， 3）-β-D-葡聚糖（G试验）可作为IFI早期诊断指标[2] 。但临床研究表明，G试验频现假阳性，阳性预测值低，限制了其在血液系统恶性肿瘤中的临床应用[3]。本文报道因G试验阳性误诊为侵袭性真菌感染的多发性骨髓瘤患者一例，以提高对正确分析G试验阳性的认识。
1病例资料
患者男，78岁，因左侧腰痛1个月，检查发现免疫球蛋白升高1 d于2012年11月27日入住我院肾内科。既往有慢性阻塞性肺疾病病史。生化检查球蛋白82.9g/L，血常规血红蛋白106g/L，免疫球蛋白IgG 53.26g/L。2012年11月30日转入我科治疗，血清蛋白电泳及免疫固定电泳提示M蛋白（M）44.58%，为IgG κ型。骨髓细胞形态学示浆细胞占16%，原始幼稚浆细胞占11%，成熟浆细胞占5%。骨髓活检提示浆细胞骨髓瘤浸润，免疫组化示PCK（-），CD20（-），MPO（-），CD138（ ），PC（ ），Igκ（ ），Igλ（-）。骨密度示骨质疏松，扁骨X线示颅骨多发低密度影，胸12、腰1椎体轻度楔形变。据上诊断为多发性骨髓瘤IgG κ型Ⅲ期A组。予VDT方案化疗，具体为：长春新碱2mg，d1～4，d9～12，d17～20，沙利度胺 50mg qn。于化疗第6天加用硫普罗宁保肝治疗。患者于化疗第6天出现反复高热、畏寒，体温最高达40℃，先后测（1，3）-β-D-葡聚糖685 pg/mL、>500 pg/mL，胸部CT示左下肺后基底段少许磨玻璃密度影，暂停地塞米松化疗，先后予氟康唑、伏立康唑抗真菌感染，因患者全身皮肤散在大量皮疹、肝功能异常，于化疗第13日停用抗真菌治疗，化疗第14日将保肝药调整为还原型谷胱甘肽。当日起患者未再出现发热、畏寒。复查（1， 3）-β-D-葡聚糖<10pg/mL。经治疗皮疹消退，肝功能好转后出院。 患者于2013年1月15日拟化疗再次入院，予硫普罗宁保肝。当日患者再次出现高热、畏寒，体温最高达40℃，先后测（1， 3）-β-D-葡聚糖 198.3pg/mL、198.2pg/mL，停用硫普罗宁后患者未出现高热、畏寒，完成MPT方案化疗（马法兰 4mg，d1～4，强的松 60mg，d1～4，沙利度胺 50mg， qn），病情平稳后出院。
2讨论
本例患者对硫普罗宁过敏，因高热、畏寒而误诊为IFI，究其原因：①认为患者存在IFI高危因素：血液系统恶性肿瘤、化疗期间应用糖皮质激素；②患者临床表现及影像学检查并非典型IFI，因G试验显著增高而诊断为IFI；③未充分认识G试验敏感性及特异性以及导致G试验假阳性的因素。
真菌感染传统的检测方法 真菌培养或者组织病理学检测有真菌孢子或菌丝，不但需时较长，而且敏感度和阳性预测值较低，不利于临床诊断需求；G试验大大缩短了检测时间，而且有较高的敏感度，可为临床快速诊断提供依据。G实验能特异性识别马蹄凝血系统中的凝血酶原G因子α亚基，激活凝血酶原上的β亚基，利用色原性底物显色[4]，G试验可在1小时内完成，其缩短了检测时间，且有较高的敏感度，对真菌细胞壁（1， 3）-β-D-葡聚糖检测有助于临床快速、早期诊断。目前国内多采用GKT25M set动态真菌检测试剂盒（北京金山川科技发展公司生产），以<10ng/mL为阴性，以（10～20）ng/mL为病变观察期弱阳性，>20ng/mL提示存在深部真菌感染。国内的研究表明应用该试剂盒，G试验以20pg/mL为临界值，在血液系统恶性肿瘤患者中，敏感性89.3%，特异性 90.6%，阳性预测值86.9%，阴性预测值92.4%[5]。国外很多学者对G试验进行了研究，Pazos等研究结果显示G试验敏感性87.5%，特异性 89.4%，阳性预测值70%，阴性预测值96.3%[6]；Pickering等以G试验80pg/mL为阳性阈值的敏感性93.3% ，特异性 77.2%，阳性预测值51.9%，阴性预测值97.8%[7]。然而，G试验很难作为IFI的确诊试验，因为其阳性预测值低，虽然敏感性高，但特异性较低[8]。频发假阳性导致以不同（1， 3）-β-D-葡聚糖水平对IFI筛查，差异无统计学意义[3]。有学者提出G试验价值在于其阴性预测值较高，阴性结果可以排除侵袭性真菌感染[9]。（1， 3）-β-D-葡聚糖广泛存在于自然界，除了是构成真菌细胞壁的主要结构，还可由蜂蜜、可可、芦荟、蘑菇、海藻等提取[10]。（1， 3）-β-D-葡聚糖同样存在于某些细菌的细胞壁中，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌，肠球菌感染的败血症患者，其血（1， 3）-β-D-葡聚糖>80pg/mL[11]。有学者认为金黄色葡萄球菌可释放β-葡聚糖及葡聚糖类似物而导致G试验假阳性[8]；烧伤患者G试验假阳性增加，并且（1， 3）-β-D-葡聚糖水平与烧伤面积相关，可能的解释是细菌与真菌的产物经破损的皮肤及肠道黏膜易位至血[12]；某些物质中含有葡聚糖，如血液透析的纤维素薄膜、免疫球蛋白、抗菌药物（头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、阿莫西林、克拉维酸钾）、红细胞和血小板过滤器，中心静脉置管均可致G试验假阳性。国内外尚无报道硫普罗宁致G假阳性。本例患者两次入院后，均在应用硫普罗宁后出现高热、G试验阳性，停用硫普罗宁后体温下降，G水平下降至正常，患者临床表现及实验室检查提示硫普罗宁致G试验假阳性可能。但G试验假阳性归因于硫普罗宁成分或其引起的过敏反应，尚无定论。为避免过度医疗，减少患者痛苦，降低G试验假阳性率可采用联合真菌培养的方法以及与GM试验联合，不但可进一步提高敏感度和特异度，而且还可提高阳性预测值和阴性预测值，使检测结果更加准确可靠。G试验动态监测法灵敏度及特异度也更加突出[13]。
综上所述，临床医生分析G检测结果时，应密切结合临床特征表现、影像学检查及真菌培养、组织病理，联合GM试验、必要时进行G动态监测，注意鉴别G假阳性，避免过度治疗、不合理使用抗真菌药物，给患者带来痛苦及经济负担，延长住院时间。
[参考文献]
[1] Pagano L， Caira M， Candoni A， et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies： the SEIFEM-2004 study[J]. Haematologica， 2006， 91（8）： 1068-1075.
[2] Kedzierska A， Kochan P， Pietrzyk A， et al. Current status of fungal cell wallcomponents in the immunodiagnostics of invasive fungal infections in humans： galactomannan， mannan and（1，3）-beta-D-glucan[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2007，26（11）：755-766.
[3] Racil Z， Kocmanova I， Lengerova M， et al. Difficulties in using 1，3- {beta}-D-glucan as the screening test for the early diagnosis of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies–high frequency of false-positive results and their analysis[J]. J Med Microbiol， 2010， 59（pt 6）：1016-1022. [4] 刘芳，吴彤，蔡鹏，等. 血浆（1，3）-β-D-葡聚糖检测对血液病患者侵袭性真菌感染的诊断价值[J]. 中国实验血液学杂志，2009，17（4）： 1043-1046.
[5] 杨惠琴，梅亚宁. 血浆1，3-b-D-葡聚糖对深部真菌感染诊断的意义[J]. 中国真菌学杂志， 2011，6（3）： 136-140.
[6] Pazos C， Pontón J， Del Palacio A. Contribution of（1，3）-beta-D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic monitoring of invasive aspergillosis in neutropenic adult patients： A comparison with serial screening for circulating galactomannan[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（1）： 299-305.
[7] Pickering JW， Sant HW， Bowles CA， et al Evaluation of a （1，3）-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（12）： 5957-5962.
[8] Digby， J.，Kalbfleisch， J， Glenn， A.， et al. Serum glucan levels are not specific for presence of fungal infections in intensive care unit patients[J]. Clin Diagn Lab Immunol， 22：10（5）： 882-885.
[9] Aubry A， Porcher R， Bottero J， et al. Occurrence and kinetics of false- positive aspergillus galactomannan test results following treatment with beta-lactam antibiotics in patients with hematological disorders[J]. J Clin Microbiol， 2006， 44（2）： 389-394.
[10] Laroche C， Michaud P. New developments and prospective applications for beta-（1， 3）-glucans[J]. Recent Pat Biotechnol， 2007， 1（1）： 59-73.
[11] Pickering JW， Sant HW， Bowles CA， et al. Evaluation of a （1，3）-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（12）： 5957-5962.
[12] Magnotti LJ， Deitch EA. Burns， bacterial translocation， gut barrier function， and failure[J]. J Burn Care Rehabil， 2005， 26（5）： 383-391.
[13] Senn L， Robinson JO， Schmidt S， et al.1-3-β-Dglucananti-genemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia[J]. Clin Infect Dis， 2008， 46（6）：878-885.
（收稿日期：2013-11-04）