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摘 要 新型农村合作医疗制度实行几年来，一定程度上减轻了参合农民的医疗负担，提高了农民利用医疗卫生服务的能力，有效缓解了农民的“就医难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”状况，取得了“农民得实惠、卫生得发展、政府得民心”的“三赢”效果。但毋庸讳言，该制度在运行过程中也存在着一些不可忽视的问题。
关键词 新型农村合作医疗制度 完善 对策
中图分类号：C3913.4 文献标识码：A
一、新农合推进过程中的问题
（一）农民个人缴费逐年上涨，农民负担有加重的趋势。
我们以某县连续5年缴费及各级对参合农民补助表为例。
从2008年至2012年年度缴费10元、20元、30元、40元、50元，农民个人缴费呈逐年上涨的趋势，导致农民缴费情绪逐渐低落，甚至抵触。加之2000年以来实施的新型农村社会养老保险（100元至500元5个缴费档次），即使人平选择最低档次100元，每个农民年缴费在150元上以上，再加上“三农”保险等，农民人平负担已超过了税改前，产生了会不会走“税费改革前的老路子”的疑虑，好事没产生好效应，因此不少农民“选择性退出”。
（二）取消门诊家庭账户，让绝大多数参合农民不能接受。
2006年农民每人每年缴费10元，个人账户上8元，交大病统筹基金2元；2007—2008年农民每人每年缴费10元，个人账户上9元，交大病统筹基金1元；2009年农民每人每年缴费20元，个人账户上12元，交大病统筹基金8元；头四年实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病实现统筹，个人账户可以累积转存，不伤害群众的切身利益，解决了农民的医疗保障问题，极大地调动了农民参合积极性，使绝大多数农民愿意为自己的健康投保。2010年农民每人每年缴费30元，取消了家庭账户补偿模式，采取住院统筹加门诊统筹的模式对参合农民的医疗费用进行补偿。保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，“自己缴的钱为什么自己不能享受，凭什么捐给了别人”，这是参合人的共同心声。虽然中央、省、县补助逐年增加，只是对少数大病号有利，绝大数农民没有享受到合作医疗补偿，降低了参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。
（三）盲目追求参合率，隐形增加了村级新一轮债务。
新农合参合率直接决定中央、省补助资金，把新农合征收任务作为各级年度质化量化考核已经成为县一级常例，到了基层尤其村一级困难重重，大量流动人口、外出务工人员、拒缴人员、户口管理不严等现象导致年报人口大，而实际人口少，无法收，收不起来，村干部每家每户人口找完也找不够征收人数，苦不堪言，村干部垫、村集体垫，攥着成沓的收费票据却没地方要，做了好事，不仅不领情还受气，形成新一轮村集体债务。
（四）唯“利”是图，医患信任感降低。
2010年23期半月谈杂志百事咨询以“如此看病‘报销’”为题：刘某拿着《新型农村合作医疗证》到山东省乳山市一卫生院打了7天疏通血管的血塞通和红花注射液点滴药针，每天打完针就回家，没住院，报销后共花450元。其夫孔某了解这一情况后，到附近诊所也打了7天同样的注射液点滴药针，没有报销，可只花了195元。为什么参加了新农合，农民报销后却比非合作医疗的费用多出一倍多呢？这又怎能体现新农合的优越性呢？挂瓶假住院，以住院的方式开单，但人并不住院，只是按时打针就可以了。用这种方式，医院自然可从中多分得一杯羹。而新农合的初衷是为了让那些患病的百姓能看得起病，结果却成了药和费都涨了，老百姓还是喊贵，倒着着实实让医院赚了一笔，参合农民对新农合和医疗服务信任度大打折扣。
（五）“管”“企”不分，参合农民的“奶酪”无形中瓜分。
现行卫生部门是新农合机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。医院靠药养医，医生工资主要靠基础工资﹢绩效工资组成，同一所医院内医生之间工资悬殊很大，部分医生受经济利益驱使，加上少数医生医德医风败坏与医药经销商非法勾结开大处方、多项检查成为人所皆知的普遍现象，医院的药品比外面同样的药品要贵很多，严重侵害了参合者的经济利益，挫伤了农民参合的积极性。
二、促进新农合健康发展的建议
（一）加大宣传，确保参合农民心里明白，政策把握稳。
新农合政策年年在变，最让农民关心的莫过于收费标准、划入门诊家庭账户金额、起付线、封顶线、县级及县级以上医疗机构诊治的住院费用补偿比例。因此，基层要做好新农合宣传，把握好火候是关键。在宣传内容上，通过宣传新农合运行成效、现身说法，利用参合农民大额补助的典型事例开展宣传，启发、引导、动员更多农民参加合作医疗，对比算账让农民真正理解和掌握新农合是政府拿大头，个人出小头，保障农民自己的惠民新政。在宣传形式上，采取充分利用地方报纸、广播、电视、张贴标语、宣传车、发放宣传资料等多种宣传形式，造大声势，扩大效果。
（二）稳定收费标准，最大限度确保农民能参与、全保障。
取消农业税后，农村经济有了长足发展。但在农村有新农合、新农保、“三农”保险等品种多，缴费合计数大，使农民解不开刚从繁重农民负担阴影走出的疙瘩。因此，建议综合考虑现有农民负担，在一个时期内稳定收费标准，虽然提标处处都为农民利益着想，但农民只看现实的利益，加上县级财政有限，中央、省应加大对参合农民的补偿标准，并赋予县一级一定的自主权。
（三）大力发展集体经济，从根本上解决参合农民缴费上涨问题。
新农合由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。目前集体扶持、企业扶持等基本尚未介入，加上发展不平等，有的村可以为村民参合出一部分钱，而有的根本无钱为村民参合“买单”。大力发展集体经济，壮大集体经济实力，是当前村级面临的重大任务，通过集体扶持让参合农民感受到缴费标准提高了，而参合农民缴费一直稳固在一个较为合理范围内，从而增强农民參合的积极性。
（四）加强管理机构能力建设，构筑定点医疗机构监控机制。
一要合理优化配置人员，加强业务培训，全面提高管理人员的业务素质。二要加强经费保障机制，确保各级合管办能正常运转，正常履行职能、独立办公，不受制于任何外界因素。三要建立定点医疗机构准入和退出机制，强化动态管理，约束和规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。四要进一步推行单病种限价收费管理和一般手术最高限额承诺制，切实减轻参合农民医疗费用负担。五要加强对定点疗机构明察暗访，对查出的诸于提高收费标准、扩大收费范围、大处方、重复收费、药品置换、挂瓶假住院等违规行为坚决予以处理。
（五）公开透明补偿机制，提高参合农民受益面。
从重点保障大病逐步向门诊小病延伸，调优补偿方案，以保“大病”为主，同时兼顾小病，适当提高封顶线，适当扩展可报销范围的用药目录和诊疗目录，适当提高参合农民在县及县以上医院就医报销比例。根据基金结余情况降低大病二次补偿门槛，切实提高参合农民的受益面和受益水平。
（六）加强基层医疗服务单位建设，确保参合农民就近享受廉价服务。
随着医改步伐加快，药品零差价的推进，参合农民在乡（镇）、村级卫生服务单位买常用药，要啥没啥，甚至很差的药品比小店的好药还贵，无法比较。强化基层医疗服务功能建设刻不容缓，加大乡（镇）、村卫生服务单位投入，落实各项优惠政策，保障其正常运转，加强医德医风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，让参合农民在家门口尽享到满意服务。
（作者单位：竹溪县政府办公室）
关键词 新型农村合作医疗制度 完善 对策
中图分类号：C3913.4 文献标识码：A
一、新农合推进过程中的问题
（一）农民个人缴费逐年上涨，农民负担有加重的趋势。
我们以某县连续5年缴费及各级对参合农民补助表为例。
从2008年至2012年年度缴费10元、20元、30元、40元、50元，农民个人缴费呈逐年上涨的趋势，导致农民缴费情绪逐渐低落，甚至抵触。加之2000年以来实施的新型农村社会养老保险（100元至500元5个缴费档次），即使人平选择最低档次100元，每个农民年缴费在150元上以上，再加上“三农”保险等，农民人平负担已超过了税改前，产生了会不会走“税费改革前的老路子”的疑虑，好事没产生好效应，因此不少农民“选择性退出”。
（二）取消门诊家庭账户，让绝大多数参合农民不能接受。
2006年农民每人每年缴费10元，个人账户上8元，交大病统筹基金2元；2007—2008年农民每人每年缴费10元，个人账户上9元，交大病统筹基金1元；2009年农民每人每年缴费20元，个人账户上12元，交大病统筹基金8元；头四年实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病实现统筹，个人账户可以累积转存，不伤害群众的切身利益，解决了农民的医疗保障问题，极大地调动了农民参合积极性，使绝大多数农民愿意为自己的健康投保。2010年农民每人每年缴费30元，取消了家庭账户补偿模式，采取住院统筹加门诊统筹的模式对参合农民的医疗费用进行补偿。保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，“自己缴的钱为什么自己不能享受，凭什么捐给了别人”，这是参合人的共同心声。虽然中央、省、县补助逐年增加，只是对少数大病号有利，绝大数农民没有享受到合作医疗补偿，降低了参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。
（三）盲目追求参合率，隐形增加了村级新一轮债务。
新农合参合率直接决定中央、省补助资金，把新农合征收任务作为各级年度质化量化考核已经成为县一级常例，到了基层尤其村一级困难重重，大量流动人口、外出务工人员、拒缴人员、户口管理不严等现象导致年报人口大，而实际人口少，无法收，收不起来，村干部每家每户人口找完也找不够征收人数，苦不堪言，村干部垫、村集体垫，攥着成沓的收费票据却没地方要，做了好事，不仅不领情还受气，形成新一轮村集体债务。
（四）唯“利”是图，医患信任感降低。
2010年23期半月谈杂志百事咨询以“如此看病‘报销’”为题：刘某拿着《新型农村合作医疗证》到山东省乳山市一卫生院打了7天疏通血管的血塞通和红花注射液点滴药针，每天打完针就回家，没住院，报销后共花450元。其夫孔某了解这一情况后，到附近诊所也打了7天同样的注射液点滴药针，没有报销，可只花了195元。为什么参加了新农合，农民报销后却比非合作医疗的费用多出一倍多呢？这又怎能体现新农合的优越性呢？挂瓶假住院，以住院的方式开单，但人并不住院，只是按时打针就可以了。用这种方式，医院自然可从中多分得一杯羹。而新农合的初衷是为了让那些患病的百姓能看得起病，结果却成了药和费都涨了，老百姓还是喊贵，倒着着实实让医院赚了一笔，参合农民对新农合和医疗服务信任度大打折扣。
（五）“管”“企”不分，参合农民的“奶酪”无形中瓜分。
现行卫生部门是新农合机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。医院靠药养医，医生工资主要靠基础工资﹢绩效工资组成，同一所医院内医生之间工资悬殊很大，部分医生受经济利益驱使，加上少数医生医德医风败坏与医药经销商非法勾结开大处方、多项检查成为人所皆知的普遍现象，医院的药品比外面同样的药品要贵很多，严重侵害了参合者的经济利益，挫伤了农民参合的积极性。
二、促进新农合健康发展的建议
（一）加大宣传，确保参合农民心里明白，政策把握稳。
新农合政策年年在变，最让农民关心的莫过于收费标准、划入门诊家庭账户金额、起付线、封顶线、县级及县级以上医疗机构诊治的住院费用补偿比例。因此，基层要做好新农合宣传，把握好火候是关键。在宣传内容上，通过宣传新农合运行成效、现身说法，利用参合农民大额补助的典型事例开展宣传，启发、引导、动员更多农民参加合作医疗，对比算账让农民真正理解和掌握新农合是政府拿大头，个人出小头，保障农民自己的惠民新政。在宣传形式上，采取充分利用地方报纸、广播、电视、张贴标语、宣传车、发放宣传资料等多种宣传形式，造大声势，扩大效果。
（二）稳定收费标准，最大限度确保农民能参与、全保障。
取消农业税后，农村经济有了长足发展。但在农村有新农合、新农保、“三农”保险等品种多，缴费合计数大，使农民解不开刚从繁重农民负担阴影走出的疙瘩。因此，建议综合考虑现有农民负担，在一个时期内稳定收费标准，虽然提标处处都为农民利益着想，但农民只看现实的利益，加上县级财政有限，中央、省应加大对参合农民的补偿标准，并赋予县一级一定的自主权。
（三）大力发展集体经济，从根本上解决参合农民缴费上涨问题。
新农合由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。目前集体扶持、企业扶持等基本尚未介入，加上发展不平等，有的村可以为村民参合出一部分钱，而有的根本无钱为村民参合“买单”。大力发展集体经济，壮大集体经济实力，是当前村级面临的重大任务，通过集体扶持让参合农民感受到缴费标准提高了，而参合农民缴费一直稳固在一个较为合理范围内，从而增强农民參合的积极性。
（四）加强管理机构能力建设，构筑定点医疗机构监控机制。
一要合理优化配置人员，加强业务培训，全面提高管理人员的业务素质。二要加强经费保障机制，确保各级合管办能正常运转，正常履行职能、独立办公，不受制于任何外界因素。三要建立定点医疗机构准入和退出机制，强化动态管理，约束和规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。四要进一步推行单病种限价收费管理和一般手术最高限额承诺制，切实减轻参合农民医疗费用负担。五要加强对定点疗机构明察暗访，对查出的诸于提高收费标准、扩大收费范围、大处方、重复收费、药品置换、挂瓶假住院等违规行为坚决予以处理。
（五）公开透明补偿机制，提高参合农民受益面。
从重点保障大病逐步向门诊小病延伸，调优补偿方案，以保“大病”为主，同时兼顾小病，适当提高封顶线，适当扩展可报销范围的用药目录和诊疗目录，适当提高参合农民在县及县以上医院就医报销比例。根据基金结余情况降低大病二次补偿门槛，切实提高参合农民的受益面和受益水平。
（六）加强基层医疗服务单位建设，确保参合农民就近享受廉价服务。
随着医改步伐加快，药品零差价的推进，参合农民在乡（镇）、村级卫生服务单位买常用药，要啥没啥，甚至很差的药品比小店的好药还贵，无法比较。强化基层医疗服务功能建设刻不容缓，加大乡（镇）、村卫生服务单位投入，落实各项优惠政策，保障其正常运转，加强医德医风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，让参合农民在家门口尽享到满意服务。
（作者单位：竹溪县政府办公室）