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[摘要]本文以术后镇痛的治疗用药作为研究对象，通过对部分药物在术后镇痛中的作用，及药物镇痛在麻醉方面产生的效能的具体分析，阐述了这些药物在使用过程中的具体药效和使用方式。
关键词：麻醉、镇痛、药物指数、非麻醉性
中图分类号：R619 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0275-02
1 非选择性的NSAIDs
非选择性的NSAIDs通过减少外周和/或中枢前列腺素的合成，抑制环氧化物同工酶的作用，减轻疼痛和炎症反应。非选择性的NSAIDs特别是痛力克、双氯芬酸和酮基布洛芬,较吗啡用量少但能提供良好的镇痛效果，改善术后恢复，吗啡相关的不良反应如尿潴留、恶心呕吐也少。非选择性的NSAIDs普遍用于治疗术后疼痛，单独或联合其他药物使用，但大手术后不能单独使用，可复合阿片类药或其他非阿片类药以增强镇痛效果，减少阿片类药的用量，以达到最低的有效剂量。
老年病人使用非选择性的NSAIDs，胃和肾的不良反应增加，70岁以上的病人和非选择性的NSAID联合阿司匹林，NSAIDs相关的胃损害大大增加。65岁病人胃肠出血的发生率是年轻人的2倍，胃蛋白酶溃疡性疾病如出血或穿孔的发生风险增加2～5倍，尤其在老年女性发生率更高。非选择性的NSAIDs和其他一些药物如杀鼠灵、低分子量肝磷脂可发生药效学和药代学的相互作用。不良反应的发生依赖药物半衰期的，肾功能下降和老年病人半衰期延长，易在体内蓄积,因此术后疼痛治疗推荐短半衰期的药物如痛力克、双氯芬酸和酮基布洛芬。
非选择性的NSAIDs使用后的肾功能衰竭在老年人特别引起关注，易加重老年人肾功能损害、心衰或药物氨基糖甙类肾毒性，因此老年人应减少药物剂量25％～50％，延长给药间隔。肌酐清除小于50ml/min者，术后禁用非选择性的NSAIDs。专家建议，肾功能损害的病人避免使用非选择性的NSAIDs，心脏、肝胆、肾脏、和大血管手术后的老年病人也慎用非选择性的NSAIDs。
2 药物指数DUI
从药物利用指数DUI看，吗啡注射液和吗啡控释片和缓释片DUI=1，可待因片，氯胺酮注射液DUI=1，基本符合WHO的的精神。度冷丁注射液DUI>1，提示有滥用倾向。
芬太尼注射液的DUI>1.0，是手术患者芬太尼注射液最高用量为每天1.0mg，普遍用量每天0.1g~0.3g，也大于限定日剂量。
在麻醉性镇痛药的使用中，基本能正确理解和把握WHO的“三阶梯镇痛治疗”原则最大限度也减少药物依赖性，从而安全合理地应用麻醉性镇痛药物，减少癌症患者的痛苦，提高其生活质量。从DDDS和DUI来分析，临床有些处方超极量，说明有些医生和药师对麻醉性药品的管理和该药的麻醉镇疼性能认识不够，提示在以后的工作过程中应增强麻醉药品的管理与教育。
3 术后镇痛配方实例
氯胺酮1-2ug/kg/min，芬太尼2ug/ml，布比卡因1mg/ml，肾上腺素2ug/ml
优点：1、使用小剂量氯胺酮可显著提高镇痛效果；2、芬太尼+肾上腺素=可乐定的作用；3、小剂量肾上腺素增加硬膜外镇痛效果这一给药方法已已得到肯定。
目前所用的配方:硬膜外 吗啡5mg+0.125%布比卡因+氟哌利多5mg,芬太尼0.6mg+氟哌利多5mg.稀释至100ml. 静脉: 曲马多600mg +氟哌利多5mg.稀释至100ml. 静脉途径，硬外镇痛有个比较麻烦的问题，硬外导管脱落。配方：芬太尼1mg+力月西40mg+氟派啶5mg.加入盐税至100ml，2ml每小时（可以根据病人体质年龄酌情加量或减量）。
4 曲马多用法及注意事项
曲马多的镇痛强度属于中等：它是吗啡的1/10，纳布啡的1/5，与哌替啶、羟考酮相当，最少也和氯胺酮、NSAIDs相当。与阿片类相比，它的优点主要是副作用发生率低，包括呼吸抑制、恶心和呕吐、便秘、镇静过度。曲马多不影响心率和血压。在成人中，副作用的总体发生率>15%，并随着剂量增加而增加。尽管研究的小儿人数有限，但是副作用的发生率看上去与成人相似。在Kralinski’s研究中，副作用的总体发生率是11.7%（n=77，肠道或非肠道途径）；据报道长期应用的话副作用增加。应用曲马多后没有增加恶心呕吐的发生率。还没有儿科病人发生呼吸抑制和镇静过度的报道。Finkel et al报道恶心呕吐、瘙痒、皮疹的发生率分别为9-10%、7%和4%。其他一些胜过阿片类的优点是：不影响奥迪氏括约肌，临床剂量静脉注射很少产生依赖性或滥用。曲马多能够减少术后寒战。和NSAIDs不同，曲马多不抑制前列腺素合成。对于消化性溃疡、哮喘、肾功能受损的病人来说，用曲马多替代NSAIDs可以使病人受益。使用曲马多后癫痫的发生率<1%。服用精神类药物（单胺氧化酶抑制剂和其他降低惊厥阈的药物）的病人和已知患有惊厥或者头外伤的病人应用曲马多后会增加癫痫发作的危险。过量会产生毒性，其症状包括昏睡、恶心、心动过速、焦虑不安、惊厥、昏迷、低血压和呼吸抑制。镇静过度和呼吸暂停有50%的病例可以被纳洛酮拮抗。还没有曲马多过量产生严重的心脏毒性的报道。
5 非麻醉性止痛药
非麻醉性止痛药治疗周围性（源于皮肤、骨骼、肌肉和关节的）疼痛有效，能止痛而不影响意识。
前列腺素刺激伤害感受性神经末梢而致痛，水杨酸类及其他非类固醇性消炎药能抑制前列腺素的合成而起止痛作用，但对其他伤害性、传导疼痛的神经介质，如缓激肽和组胺等， 无作用。
可用阿司匹林，每次300～600mg，每4～6h一次，或乙氨酚（Tylenol），每次650mg，每4～6h一次，或非那西丁，每次600mg，每3～4h一次。将此三种成分以不同比例相配，或再加咖啡因，即成市售止痛成药。
所有非类固醇性消炎药物均有胃肠道刺激和致变态反应等副作用。乙氨酚则无消化不良、胃肠道出血和血小板凝集抑制等阿司匹林的副作用，故较为安全；且于许多情况下更有效。阿司匹林和乙氨酚合用的止痛作用并不比单用强。但其任一种与可待因合用，则比单用可待因有效。
参考文献
[1]张波,巩红,金岩,梅丹,李大魁. 术后疼痛治疗进展和药学服务[J]. 中国药学杂志. 2010(11)．
[2]李晓玲,周宇,闫素英,王育琴. 100例术后镇痛药物使用分析[J]. 药物流行病学杂志. 2010(01)．
[3]蒲栋,丁建英,董菱,晋明亮,石筱. 舒芬太尼对老年手术患者应激反应的影响[J]. 中国药物与临床. 2010(11)．
关键词：麻醉、镇痛、药物指数、非麻醉性
中图分类号：R619 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0275-02
1 非选择性的NSAIDs
非选择性的NSAIDs通过减少外周和/或中枢前列腺素的合成，抑制环氧化物同工酶的作用，减轻疼痛和炎症反应。非选择性的NSAIDs特别是痛力克、双氯芬酸和酮基布洛芬,较吗啡用量少但能提供良好的镇痛效果，改善术后恢复，吗啡相关的不良反应如尿潴留、恶心呕吐也少。非选择性的NSAIDs普遍用于治疗术后疼痛，单独或联合其他药物使用，但大手术后不能单独使用，可复合阿片类药或其他非阿片类药以增强镇痛效果，减少阿片类药的用量，以达到最低的有效剂量。
老年病人使用非选择性的NSAIDs，胃和肾的不良反应增加，70岁以上的病人和非选择性的NSAID联合阿司匹林，NSAIDs相关的胃损害大大增加。65岁病人胃肠出血的发生率是年轻人的2倍，胃蛋白酶溃疡性疾病如出血或穿孔的发生风险增加2～5倍，尤其在老年女性发生率更高。非选择性的NSAIDs和其他一些药物如杀鼠灵、低分子量肝磷脂可发生药效学和药代学的相互作用。不良反应的发生依赖药物半衰期的，肾功能下降和老年病人半衰期延长，易在体内蓄积,因此术后疼痛治疗推荐短半衰期的药物如痛力克、双氯芬酸和酮基布洛芬。
非选择性的NSAIDs使用后的肾功能衰竭在老年人特别引起关注，易加重老年人肾功能损害、心衰或药物氨基糖甙类肾毒性，因此老年人应减少药物剂量25％～50％，延长给药间隔。肌酐清除小于50ml/min者，术后禁用非选择性的NSAIDs。专家建议，肾功能损害的病人避免使用非选择性的NSAIDs，心脏、肝胆、肾脏、和大血管手术后的老年病人也慎用非选择性的NSAIDs。
2 药物指数DUI
从药物利用指数DUI看，吗啡注射液和吗啡控释片和缓释片DUI=1，可待因片，氯胺酮注射液DUI=1，基本符合WHO的的精神。度冷丁注射液DUI>1，提示有滥用倾向。
芬太尼注射液的DUI>1.0，是手术患者芬太尼注射液最高用量为每天1.0mg，普遍用量每天0.1g~0.3g，也大于限定日剂量。
在麻醉性镇痛药的使用中，基本能正确理解和把握WHO的“三阶梯镇痛治疗”原则最大限度也减少药物依赖性，从而安全合理地应用麻醉性镇痛药物，减少癌症患者的痛苦，提高其生活质量。从DDDS和DUI来分析，临床有些处方超极量，说明有些医生和药师对麻醉性药品的管理和该药的麻醉镇疼性能认识不够，提示在以后的工作过程中应增强麻醉药品的管理与教育。
3 术后镇痛配方实例
氯胺酮1-2ug/kg/min，芬太尼2ug/ml，布比卡因1mg/ml，肾上腺素2ug/ml
优点：1、使用小剂量氯胺酮可显著提高镇痛效果；2、芬太尼+肾上腺素=可乐定的作用；3、小剂量肾上腺素增加硬膜外镇痛效果这一给药方法已已得到肯定。
目前所用的配方:硬膜外 吗啡5mg+0.125%布比卡因+氟哌利多5mg,芬太尼0.6mg+氟哌利多5mg.稀释至100ml. 静脉: 曲马多600mg +氟哌利多5mg.稀释至100ml. 静脉途径，硬外镇痛有个比较麻烦的问题，硬外导管脱落。配方：芬太尼1mg+力月西40mg+氟派啶5mg.加入盐税至100ml，2ml每小时（可以根据病人体质年龄酌情加量或减量）。
4 曲马多用法及注意事项
曲马多的镇痛强度属于中等：它是吗啡的1/10，纳布啡的1/5，与哌替啶、羟考酮相当，最少也和氯胺酮、NSAIDs相当。与阿片类相比，它的优点主要是副作用发生率低，包括呼吸抑制、恶心和呕吐、便秘、镇静过度。曲马多不影响心率和血压。在成人中，副作用的总体发生率>15%，并随着剂量增加而增加。尽管研究的小儿人数有限，但是副作用的发生率看上去与成人相似。在Kralinski’s研究中，副作用的总体发生率是11.7%（n=77，肠道或非肠道途径）；据报道长期应用的话副作用增加。应用曲马多后没有增加恶心呕吐的发生率。还没有儿科病人发生呼吸抑制和镇静过度的报道。Finkel et al报道恶心呕吐、瘙痒、皮疹的发生率分别为9-10%、7%和4%。其他一些胜过阿片类的优点是：不影响奥迪氏括约肌，临床剂量静脉注射很少产生依赖性或滥用。曲马多能够减少术后寒战。和NSAIDs不同，曲马多不抑制前列腺素合成。对于消化性溃疡、哮喘、肾功能受损的病人来说，用曲马多替代NSAIDs可以使病人受益。使用曲马多后癫痫的发生率<1%。服用精神类药物（单胺氧化酶抑制剂和其他降低惊厥阈的药物）的病人和已知患有惊厥或者头外伤的病人应用曲马多后会增加癫痫发作的危险。过量会产生毒性，其症状包括昏睡、恶心、心动过速、焦虑不安、惊厥、昏迷、低血压和呼吸抑制。镇静过度和呼吸暂停有50%的病例可以被纳洛酮拮抗。还没有曲马多过量产生严重的心脏毒性的报道。
5 非麻醉性止痛药
非麻醉性止痛药治疗周围性（源于皮肤、骨骼、肌肉和关节的）疼痛有效，能止痛而不影响意识。
前列腺素刺激伤害感受性神经末梢而致痛，水杨酸类及其他非类固醇性消炎药能抑制前列腺素的合成而起止痛作用，但对其他伤害性、传导疼痛的神经介质，如缓激肽和组胺等， 无作用。
可用阿司匹林，每次300～600mg，每4～6h一次，或乙氨酚（Tylenol），每次650mg，每4～6h一次，或非那西丁，每次600mg，每3～4h一次。将此三种成分以不同比例相配，或再加咖啡因，即成市售止痛成药。
所有非类固醇性消炎药物均有胃肠道刺激和致变态反应等副作用。乙氨酚则无消化不良、胃肠道出血和血小板凝集抑制等阿司匹林的副作用，故较为安全；且于许多情况下更有效。阿司匹林和乙氨酚合用的止痛作用并不比单用强。但其任一种与可待因合用，则比单用可待因有效。
参考文献
[1]张波,巩红,金岩,梅丹,李大魁. 术后疼痛治疗进展和药学服务[J]. 中国药学杂志. 2010(11)．
[2]李晓玲,周宇,闫素英,王育琴. 100例术后镇痛药物使用分析[J]. 药物流行病学杂志. 2010(01)．
[3]蒲栋,丁建英,董菱,晋明亮,石筱. 舒芬太尼对老年手术患者应激反应的影响[J]. 中国药物与临床. 2010(11)．