论文部分内容阅读
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】有机磷农药对人畜的毒性主要为对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。通过71例临床病例的观察和分析，对有机磷农药中毒病人确诊后应立即清除毒物和特效解毒药物的运用和相关对症治疗。做到：切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本。以确保有机磷农药拯救的成功率。
【关键词】有机磷农药中毒；抗胆碱药；酯胆碱酶重活化剂
目前，有机磷农药是农业生产、病虫害防治中最常用的一种农药，因其毒性强，成为高效农业杀虫剂。同时，对人和动物也存在有剧毒。因此，加强高效农药的研制、生产、运输及出售均应有一整套的管理措施并予以监督执行，但现目前我国在高效农药的管制力度上还不够严格，对流入市场及农户手中的农药监管不力，宣教面不广、缺乏深度。从而导致生产性农药中毒或自杀性恶性中毒事件时有发生。笔者有意调取了2007年1月—2011年12月收治的71例有机磷农药中毒病人临床资料，并对有机磷农药中毒的诊断、鉴别诊断、治疗及相关的并发症处理进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，为不断提高对本病的认知和诊疗水平进行深入性研究，现报道如下：
1 临床资料
本组71例患者中，男性18例、女性53例，年龄15岁～81岁，其中15岁～20岁3例，21岁～60岁62例，61岁～81岁6例。中毒途径：经口23例，皮肤接触48例。根据患者的症状、体征和全血胆碱酯酶活性测定结果进行分级，其中重度11例，中度32例，轻度28例。首诊时可提供有机磷农药中毒的68例，经查血胆碱酯酶确诊的3例。经口服者全部给予洗胃，皮肤接触者予清洗全身和更换衣服，全部患者均予阿托品及胆碱酯酶重活化剂和综合治疗。
2结果
经过治疗，治愈63例，死亡2例，其中氧化乐果和新硫磷各1例，转上级医院6例，死亡原因为器官衰竭。
3讨论
3.1 有机磷农药发病机制：有机磷杀虫药能抑制许多酶，对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酶酯。有机磷杀虫剂的毒性作用是与乙酰胆碱酶酯的酯解部位结合成磷酰化胆碱酶酯，从而无分解乙酰胆碱能力，使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭死亡。长期接触有机磷殺虫药时，胆碱酯酶活力可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了。
3.2 有机磷农药的临床表现：主要表现为呼出气味多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒症状。
3.3 急性有机磷农药的诊断与鉴别诊断：有机磷农药接触者是确诊有机磷农药中毒的主要依据，特别是对无典型中毒症状或体征者更为重要，其次是临床症状，结合化验检查，很容易诊断。各种中毒症状出现与否，程度轻重，顺序先后，主要取决于中毒剂量和途径。经口者早期症状常见恶心、呕吐，而后进入昏迷；呼吸道吸入者为呼吸道刺激症状，呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状；皮肤接触者有头晕、出汗、肌张力减低。因其临床症状多样，实际工作中难免有漏诊、误诊现象。漏诊、误诊常见原因：⑴有机磷农药接触史不明确或问病史简单；⑵临床表现不典型；⑶认识不足，缺乏系统观象全面分析；⑷体检不仔细；⑸复合中毒；⑹合并其他疾病。有机磷农药中毒应与中暑、急性胃肠炎、脑炎鉴别外，还须与拟除虫药酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。前者的口腔和胃液无特殊味臭味，胆碱酯酶活力正常；后者以嗜睡、发汗、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。
3.4 治疗：其急救原则为：切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本。口服者一经确诊，立即给予催吐、洗胃，一般用清水或2%碳酸氯钠溶液（敌百虫中毒者忌用），反复洗胃，直至洗胃液清晰为主，并保留胃管，反复抽取胃液直至无农药气味时为止；对神志不清、咽部喉头水肿者，应在喉镜直视下插管，确保抢救及时性成功性。接触中毒者给予清洗全身和更换衣服，在清除毒物的同时立即给予足量的特效抗毒药物，以做到分秒必争，同时进行，以抑制中毒症状并防止呼吸衰竭致死。
用于急救治疗有机磷农药的抗毒药物主要为：抗胆碱药和胆碱酯酶重活性剂两大类。
阿托品是抗胆碱药的典型代表。对毒蕈碱样中毒症状有较好和较快的对抗作用，且对抗呼吸中枢抑制作用明显而显示疗效。但对烟硷症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用，阿托品剂量可根据病情每10—30分钟或1—2小时给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品代”表现为止。其用药原则：早期、适量、反复、持续。其用量过大可发生药物中毒甚至死亡，用量过小达不到效果。因此，应根据病人的具体情况来用药。只有正确地根据病情合理用药，才能提高抢救或功率。在阿托品运用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。
目前常用的胆碱酯酶重活化剂的药物是碘解磷定和氯磷定、双复磷。它们对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。碘解磷定和氯磷定对甲胺磷、甲拌磷，对硫磷等中毒的疗效好；对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差；对乐果和马拉硫磷中毒疗效尚可。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较碘解磷 为好；胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此，对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不明显；应以阿托品治疗为主或两药结合。胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫发作和抑制胆碱酶酯活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心，发射速度过快了导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身麻木及灼热感，恶心、呕吐、颜面潮红。
有机磷种药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药结合。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
重度有机磷农药中毒的病人可出现呼吸衰竭、肺水肿、 水肿、中间综合症、反跳等并发症，对这些并发症能及时诊断和有效的防治，也是降低死亡率的重要因素。在诊治过程中，我有以下体会：⑴确诊后尽早给药；⑵多种抗毒药物伍用；⑶首次足量给药；⑷给药途径合理；⑸酌情反复用药；⑹根据酶活力停药；⑺积极防止并发症；⑻加强护理，特别是急性期对昏迷患者的护理，尽量减少各种并发症的发生。
参考文献
[1]倪云中。基层医院有机磷农药中毒的救治体会[J]，中国实用医药，2008，24（34）：210-211。
[2]胡龙涛，王亚丽，邵继增。基层医院急性有机磷农药中毒的救治[J]，临床医学，2013，12（11）：67-78。
[3]周久建，姜树中。急性有机磷农药中毒40例临床诊疗分析[J]，基层医学论坛，2014，18（33）：4658-4659。
[4]潘子永。基层医院急性有机磷农药中毒的救治分析[J]，基层医学论坛，2014，18（26）：3494-3495。
[5]韦亚军，朱冬冬。16例中毒有机磷农药中毒的救治体会[J]，中国医药指南，2014，12（26）：189-190。
【摘要】有机磷农药对人畜的毒性主要为对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。通过71例临床病例的观察和分析，对有机磷农药中毒病人确诊后应立即清除毒物和特效解毒药物的运用和相关对症治疗。做到：切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本。以确保有机磷农药拯救的成功率。
【关键词】有机磷农药中毒；抗胆碱药；酯胆碱酶重活化剂
目前，有机磷农药是农业生产、病虫害防治中最常用的一种农药，因其毒性强，成为高效农业杀虫剂。同时，对人和动物也存在有剧毒。因此，加强高效农药的研制、生产、运输及出售均应有一整套的管理措施并予以监督执行，但现目前我国在高效农药的管制力度上还不够严格，对流入市场及农户手中的农药监管不力，宣教面不广、缺乏深度。从而导致生产性农药中毒或自杀性恶性中毒事件时有发生。笔者有意调取了2007年1月—2011年12月收治的71例有机磷农药中毒病人临床资料，并对有机磷农药中毒的诊断、鉴别诊断、治疗及相关的并发症处理进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，为不断提高对本病的认知和诊疗水平进行深入性研究，现报道如下：
1 临床资料
本组71例患者中，男性18例、女性53例，年龄15岁～81岁，其中15岁～20岁3例，21岁～60岁62例，61岁～81岁6例。中毒途径：经口23例，皮肤接触48例。根据患者的症状、体征和全血胆碱酯酶活性测定结果进行分级，其中重度11例，中度32例，轻度28例。首诊时可提供有机磷农药中毒的68例，经查血胆碱酯酶确诊的3例。经口服者全部给予洗胃，皮肤接触者予清洗全身和更换衣服，全部患者均予阿托品及胆碱酯酶重活化剂和综合治疗。
2结果
经过治疗，治愈63例，死亡2例，其中氧化乐果和新硫磷各1例，转上级医院6例，死亡原因为器官衰竭。
3讨论
3.1 有机磷农药发病机制：有机磷杀虫药能抑制许多酶，对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酶酯。有机磷杀虫剂的毒性作用是与乙酰胆碱酶酯的酯解部位结合成磷酰化胆碱酶酯，从而无分解乙酰胆碱能力，使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭死亡。长期接触有机磷殺虫药时，胆碱酯酶活力可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了。
3.2 有机磷农药的临床表现：主要表现为呼出气味多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒症状。
3.3 急性有机磷农药的诊断与鉴别诊断：有机磷农药接触者是确诊有机磷农药中毒的主要依据，特别是对无典型中毒症状或体征者更为重要，其次是临床症状，结合化验检查，很容易诊断。各种中毒症状出现与否，程度轻重，顺序先后，主要取决于中毒剂量和途径。经口者早期症状常见恶心、呕吐，而后进入昏迷；呼吸道吸入者为呼吸道刺激症状，呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状；皮肤接触者有头晕、出汗、肌张力减低。因其临床症状多样，实际工作中难免有漏诊、误诊现象。漏诊、误诊常见原因：⑴有机磷农药接触史不明确或问病史简单；⑵临床表现不典型；⑶认识不足，缺乏系统观象全面分析；⑷体检不仔细；⑸复合中毒；⑹合并其他疾病。有机磷农药中毒应与中暑、急性胃肠炎、脑炎鉴别外，还须与拟除虫药酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。前者的口腔和胃液无特殊味臭味，胆碱酯酶活力正常；后者以嗜睡、发汗、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。
3.4 治疗：其急救原则为：切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本。口服者一经确诊，立即给予催吐、洗胃，一般用清水或2%碳酸氯钠溶液（敌百虫中毒者忌用），反复洗胃，直至洗胃液清晰为主，并保留胃管，反复抽取胃液直至无农药气味时为止；对神志不清、咽部喉头水肿者，应在喉镜直视下插管，确保抢救及时性成功性。接触中毒者给予清洗全身和更换衣服，在清除毒物的同时立即给予足量的特效抗毒药物，以做到分秒必争，同时进行，以抑制中毒症状并防止呼吸衰竭致死。
用于急救治疗有机磷农药的抗毒药物主要为：抗胆碱药和胆碱酯酶重活性剂两大类。
阿托品是抗胆碱药的典型代表。对毒蕈碱样中毒症状有较好和较快的对抗作用，且对抗呼吸中枢抑制作用明显而显示疗效。但对烟硷症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用，阿托品剂量可根据病情每10—30分钟或1—2小时给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品代”表现为止。其用药原则：早期、适量、反复、持续。其用量过大可发生药物中毒甚至死亡，用量过小达不到效果。因此，应根据病人的具体情况来用药。只有正确地根据病情合理用药，才能提高抢救或功率。在阿托品运用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。
目前常用的胆碱酯酶重活化剂的药物是碘解磷定和氯磷定、双复磷。它们对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。碘解磷定和氯磷定对甲胺磷、甲拌磷，对硫磷等中毒的疗效好；对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差；对乐果和马拉硫磷中毒疗效尚可。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较碘解磷 为好；胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此，对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不明显；应以阿托品治疗为主或两药结合。胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫发作和抑制胆碱酶酯活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心，发射速度过快了导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身麻木及灼热感，恶心、呕吐、颜面潮红。
有机磷种药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药结合。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
重度有机磷农药中毒的病人可出现呼吸衰竭、肺水肿、 水肿、中间综合症、反跳等并发症，对这些并发症能及时诊断和有效的防治，也是降低死亡率的重要因素。在诊治过程中，我有以下体会：⑴确诊后尽早给药；⑵多种抗毒药物伍用；⑶首次足量给药；⑷给药途径合理；⑸酌情反复用药；⑹根据酶活力停药；⑺积极防止并发症；⑻加强护理，特别是急性期对昏迷患者的护理，尽量减少各种并发症的发生。
参考文献
[1]倪云中。基层医院有机磷农药中毒的救治体会[J]，中国实用医药，2008，24（34）：210-211。
[2]胡龙涛，王亚丽，邵继增。基层医院急性有机磷农药中毒的救治[J]，临床医学，2013，12（11）：67-78。
[3]周久建，姜树中。急性有机磷农药中毒40例临床诊疗分析[J]，基层医学论坛，2014，18（33）：4658-4659。
[4]潘子永。基层医院急性有机磷农药中毒的救治分析[J]，基层医学论坛，2014，18（26）：3494-3495。
[5]韦亚军，朱冬冬。16例中毒有机磷农药中毒的救治体会[J]，中国医药指南，2014，12（26）：189-190。