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【摘要】 目的：探讨超声引导下活检针穿刺对可疑甲状腺癌结节的诊断价值。方法：在512例患有可疑甲状腺癌结节的患者中，按完全随机设计的原则抽取120例作为研究对象，在术前均行超声引导下活检针穿刺术。计算kappa值、准确率、灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、阳性似然比、阴性似然比。结果：经术后病理证实84例为甲状腺癌，活检针穿刺正确79例，漏诊5例，不能确定5例。kappa值0.844、一致率0.933、灵敏度0.94、特异度0.917、漏诊率0.06、误诊率0.083、阳性预测值0.963、阴性预测值0.868、阳性似然比11.286、阴性似然比0.065、约登指数0.857。结论：超声引导下活检针穿刺对可疑甲状腺癌结节有较高的诊断价值，可作为判断良恶性结节的首选。
【关键词】 B超引导； 活检针穿刺； 甲癌结节
【Abstract】 Objective：To assess the clinical significance of ultrasonography-guided needle aspiration biopsy in the gland suspected of thyroid carcinoma. Method：120 patients were selected the subject investigated in the principle of completely randomized design from 512 patients who were suspected of getting thyroid carcinoma. And all the subjects were received the Ultrasound-guided needle aspiration biopsy before the operation.Epidemiological indicators of concordance rate， kappa value，sensitivity，specificity，omission diagnostic rate， misdiagnosis rate，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio， positive predictive value，negative predictive value and Youden index were used for evaluating the diagnostic value for thyroid carcinoma. Result：84 patients had been pathologically confirmed as thyroid carcinoma. 79 patients were correctly recognized，5 cases were missed diagnosis and another 5 cases were not sure by ultrasonography-guided needle aspiration biopsy. The kappa value， concordance rate， sensitivity， specificity，omission diagnostic rate，misdiagnosis rate，positive predictive value，negative predictive value positive likelihood ratio， negative likelihood ratio，and Youden index were 0.844，0.933，0.94，0.917，0.06，0.083，0.963，0.868，11.286，0.065，0.857.Conclusion：Ultrasonography-guided needle aspiration biopsy has a great significance for the diagnosis of thyroid carcinoma and can be used as the first choice for the identification of the thyroid gland which is suspected of malignancy.
【Key words】 Ultrasonography-guided； Needle aspiration biopsy； Gland of thyroid carcinoma
甲状腺结节是临床上最常见的甲状腺疾病，4%～8% 的成年人触诊发现有甲状腺结节，超声发现人群约30%～50%有甲状腺结节，其中5%～6.5%的结节为恶性[1-3]。明确甲状腺结节性质及来源对指导临床诊断及治疗有重要意义。近年来，在超声引导下细针穿刺对甲状腺结节细胞学检查已做了大量研究[4-8]，但超声引导下活检针穿刺对可疑甲癌结节的病理学检查研究相对不多，并且报道数据各异。本文旨在评估超声引导下活检针穿刺对可疑甲状腺癌结节的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年1月-2014年1月在本院彩超示可疑甲状腺癌结节的512例患者资料，按完全随机设计的原则抽取120例作为研究对象并在术前均行超声引导下活检针穿刺术。男37例，女83例；年龄最大75岁，最小8岁，平均36岁；汉族64例，维吾尔族23例，回族19例，哈萨克族14例。
1.2 病例纳入标准 （1）B超检查考虑有甲状腺癌可能性的患者，低回声结节直径>1 cm；（2）患者身体状况无穿刺禁忌；（3）患者无甲状腺手术禁忌；（4）愿意配合进行此研究并签署《知情同意书》的患者。 1.3 病例排除标准 （1）超声可明确诊断为良性结节患者及结节直径<1 cm；（2）患者凝血功能有障碍或有穿刺禁忌；（3）患者无法行甲状腺手术治疗；（4）拒绝配合此研究及拒签《知情同意书》的患者。
1.4 对于直径>1 cm可疑甲状腺癌结节超声判定标准 （1）实性低回声结节；（2）结节内血供丰富（TSH正常情况下）；（3）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；（4）微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；（5）同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。
1.5 穿刺方法 患者平卧位，垫肩，颈部后仰，充分暴露甲状腺。超声扫查甲状腺，选定拟穿刺的结节及穿刺路径。穿刺路径要避开大的血管神经及重要器官，如气管、食管、颈动脉等。皮肤常规碘伏消毒后铺孔巾，1%盐酸利多卡因局部麻醉，以18G活检针在超声探头支架引导下，进针至结节前缘扣动穿刺枪扳机，迅速拔针，取出组织条，标本置入10%中性福尔马林液体固定并送检。每个穿刺结节取组织1～3条。穿刺局部用无菌纱布压迫约20 min。术后观察30 min，再行超声扫描甲状腺区域，无出血后患者方可离开。
1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件包对数据进行统计分析。将120例超声定位下活检针穿刺病检结果与术后病检结果进行一致性检验，采用四格表 字2检验。计算灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率、阳性预测值、阴性预测值、正确率、约登指数、优势比、阳性似然比、阴性似然比。以α=0.05作为检验标准，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 120例研究对象经术后病检证实84例为甲状腺癌，其中乳头状癌51例，滤泡状癌20例，未分化癌11例，髓样癌2例；非甲状腺癌36例，其中结节性甲状腺肿17例、桥本氏甲状腺炎13、甲状腺囊腺瘤5、亚急性甲状腺炎1例。
2.2 活检针穿刺结果82例为甲状腺癌，38例为非甲状腺癌，漏诊5例，不能确定5例。为降低漏诊率，将诊断不确定的5例患者均列为活检针穿刺认定的甲状腺癌组，其中2例术后确诊为甲状腺癌，2例术后证实为桥本氏甲状腺炎，1例术后确诊为甲状腺囊腺瘤。所有穿刺病例均无明显并发症。
2.3 活检针穿刺结果与术后病理结果比较见表1。
进行活检针穿刺与术后病理结果一致性的假设检验，ν=1， 字2=85.56，查 字2界值表得P<0.001，在α=0.05的水准上拒绝H0，接受H1，可认为两种方法具有关联性。κ=0.844，一致性好。
准确率0.933、灵敏度0.94、特异度0.917、漏诊率0.06、误诊率0.083、阳性预测值0.963、阴性预测值0.868、阳性似然比11.286、阴性似然比0.065、约登指数0.857。
3 讨论
甲状腺结节是临床上最常见的甲状腺疾病，临床诊断的目的即在于鉴别甲状腺结节的性质，判断其良恶性，这对于甲状腺结节正确及时的治疗具有重要临床意义。随着超声高频探头和彩色多普勒的普及，超声成像能比较清晰地显示甲状腺病变[9-10]。近年来，在50岁以上的人群由高分辨率超声检测发现50%的人存在有甲状腺结节[11]。近5年来，针对提高甲状腺结节穿刺诊断的阳性率进行了大量研究，并取得了一定成果，但权威的金标准穿刺方式尚未形成统一意见[12]。
超声对甲状腺结节性质的判定已有了很大提高，高频超声的筛查发现甲状腺微小癌有“实质性不均匀低回声肿块，边缘不规则，边界不整，结节内有微小钙化灶”的特点[13]。甲状腺癌的细针穿刺细胞学诊断（FNAC）对甲状腺结节性质判定有很高的临床实用价值[14]，结节区域多显示为不均匀低回声，结节边缘呈不规则粗糙毛刺状，结节内可发现沙砾样钙化灶。超声弹性成像技术对甲状腺恶性结节诊断的敏感度为88.14%、特异度为87.64%、准确度为87.84%[15]，而且该技术的诊断价值仍在不断提高，是目前研究鉴别甲状腺良恶性结节的热点之一[16]。超声造影技术也是目前比较热门的研究方向[17]，已得出“甲状腺癌的超声造影模式表现为快进、快出、高增强，增强形态不均匀”的结论，惰性气体尽管为最新型造影剂，但在安全的角度与实际意义衡量，仍存在顾虑。
在超声引导下穿刺，可持续显示针道及进针的过程，尤其对扪诊不清，直径较小或位置较深、紧邻大血管的甲状腺结节，可通过超声引导进行活检针穿刺实现病变性质的判定[18]。而且其针尖的可见性不但可减少对周围组织的损伤，而且保证了获取的标本来自病变组织[19]。
超声引导下活检针穿刺取材成功率高、准确可靠，因为其组织标本完整，细胞无压缩，利于光镜、电镜以及免疫组化等相关检查；有利于较小甲状腺结节的诊断[20]。通过自动活检枪的使用，实现了活检针的高速弹射，避免了甲状腺组织的退让移位，减少了以往由于手动活检穿刺速度慢，甲状腺组织退让程度大导致的取材失败。因为自动活检针穿刺进针速度快，在甲状腺组织内停留时间极短，不易造成较重的损伤，提高了穿刺的安全性[21]。本研究共取材120例，无一例出现大出血及其他严重并发症。部分研究显示，活检针穿刺可导致针道种植性转移，如TitoLivraghi统计11 700例细针穿刺活检中，沿针道种植的仅有2例，占0.02%[22]；Sm调查63 108例中仅有3例，占0.005%[23]。但本研究的所有随访患者到目前为止尚未发现转移病例。
本研究超声引导下活检针穿刺结果与病理检查结果的一致率为93.3% ，而文献[2]报道细胞学检查与病理检查结果的一致率为90.7%；本研究的阳性预测值及阴性预测值为0.963和0.868，而细胞学检查的阳性预测值及阴性预测值为0.79和0.94[2]，说明在两种试验阳性结果中，活检针穿刺实验被诊断为甲状腺癌的概率较高，而在阴性结果中，活检针穿刺实验被排除诊断为甲状腺癌的概率低；本研究的灵敏度、特异度及约登指数分别为0.94，0.917及0.857，而细胞学检查的灵敏度、特异度及约登指数分别为0.81，0.93及0.74[2]，说明超声引导下活检针穿刺对甲状腺癌结节的筛检试验发现真正的患者与非患者的总能力最强。因此，超声引导下活检针穿刺可作为术前甲状腺结节性质筛查及鉴别诊断的首选，为术前明确诊断、正确选择术式提供客观依据。 参考文献
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（收稿日期：2014-03-03）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 B超引导； 活检针穿刺； 甲癌结节
【Abstract】 Objective：To assess the clinical significance of ultrasonography-guided needle aspiration biopsy in the gland suspected of thyroid carcinoma. Method：120 patients were selected the subject investigated in the principle of completely randomized design from 512 patients who were suspected of getting thyroid carcinoma. And all the subjects were received the Ultrasound-guided needle aspiration biopsy before the operation.Epidemiological indicators of concordance rate， kappa value，sensitivity，specificity，omission diagnostic rate， misdiagnosis rate，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio， positive predictive value，negative predictive value and Youden index were used for evaluating the diagnostic value for thyroid carcinoma. Result：84 patients had been pathologically confirmed as thyroid carcinoma. 79 patients were correctly recognized，5 cases were missed diagnosis and another 5 cases were not sure by ultrasonography-guided needle aspiration biopsy. The kappa value， concordance rate， sensitivity， specificity，omission diagnostic rate，misdiagnosis rate，positive predictive value，negative predictive value positive likelihood ratio， negative likelihood ratio，and Youden index were 0.844，0.933，0.94，0.917，0.06，0.083，0.963，0.868，11.286，0.065，0.857.Conclusion：Ultrasonography-guided needle aspiration biopsy has a great significance for the diagnosis of thyroid carcinoma and can be used as the first choice for the identification of the thyroid gland which is suspected of malignancy.
【Key words】 Ultrasonography-guided； Needle aspiration biopsy； Gland of thyroid carcinoma
甲状腺结节是临床上最常见的甲状腺疾病，4%～8% 的成年人触诊发现有甲状腺结节，超声发现人群约30%～50%有甲状腺结节，其中5%～6.5%的结节为恶性[1-3]。明确甲状腺结节性质及来源对指导临床诊断及治疗有重要意义。近年来，在超声引导下细针穿刺对甲状腺结节细胞学检查已做了大量研究[4-8]，但超声引导下活检针穿刺对可疑甲癌结节的病理学检查研究相对不多，并且报道数据各异。本文旨在评估超声引导下活检针穿刺对可疑甲状腺癌结节的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年1月-2014年1月在本院彩超示可疑甲状腺癌结节的512例患者资料，按完全随机设计的原则抽取120例作为研究对象并在术前均行超声引导下活检针穿刺术。男37例，女83例；年龄最大75岁，最小8岁，平均36岁；汉族64例，维吾尔族23例，回族19例，哈萨克族14例。
1.2 病例纳入标准 （1）B超检查考虑有甲状腺癌可能性的患者，低回声结节直径>1 cm；（2）患者身体状况无穿刺禁忌；（3）患者无甲状腺手术禁忌；（4）愿意配合进行此研究并签署《知情同意书》的患者。 1.3 病例排除标准 （1）超声可明确诊断为良性结节患者及结节直径<1 cm；（2）患者凝血功能有障碍或有穿刺禁忌；（3）患者无法行甲状腺手术治疗；（4）拒绝配合此研究及拒签《知情同意书》的患者。
1.4 对于直径>1 cm可疑甲状腺癌结节超声判定标准 （1）实性低回声结节；（2）结节内血供丰富（TSH正常情况下）；（3）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；（4）微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；（5）同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。
1.5 穿刺方法 患者平卧位，垫肩，颈部后仰，充分暴露甲状腺。超声扫查甲状腺，选定拟穿刺的结节及穿刺路径。穿刺路径要避开大的血管神经及重要器官，如气管、食管、颈动脉等。皮肤常规碘伏消毒后铺孔巾，1%盐酸利多卡因局部麻醉，以18G活检针在超声探头支架引导下，进针至结节前缘扣动穿刺枪扳机，迅速拔针，取出组织条，标本置入10%中性福尔马林液体固定并送检。每个穿刺结节取组织1～3条。穿刺局部用无菌纱布压迫约20 min。术后观察30 min，再行超声扫描甲状腺区域，无出血后患者方可离开。
1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件包对数据进行统计分析。将120例超声定位下活检针穿刺病检结果与术后病检结果进行一致性检验，采用四格表 字2检验。计算灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率、阳性预测值、阴性预测值、正确率、约登指数、优势比、阳性似然比、阴性似然比。以α=0.05作为检验标准，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 120例研究对象经术后病检证实84例为甲状腺癌，其中乳头状癌51例，滤泡状癌20例，未分化癌11例，髓样癌2例；非甲状腺癌36例，其中结节性甲状腺肿17例、桥本氏甲状腺炎13、甲状腺囊腺瘤5、亚急性甲状腺炎1例。
2.2 活检针穿刺结果82例为甲状腺癌，38例为非甲状腺癌，漏诊5例，不能确定5例。为降低漏诊率，将诊断不确定的5例患者均列为活检针穿刺认定的甲状腺癌组，其中2例术后确诊为甲状腺癌，2例术后证实为桥本氏甲状腺炎，1例术后确诊为甲状腺囊腺瘤。所有穿刺病例均无明显并发症。
2.3 活检针穿刺结果与术后病理结果比较见表1。
进行活检针穿刺与术后病理结果一致性的假设检验，ν=1， 字2=85.56，查 字2界值表得P<0.001，在α=0.05的水准上拒绝H0，接受H1，可认为两种方法具有关联性。κ=0.844，一致性好。
准确率0.933、灵敏度0.94、特异度0.917、漏诊率0.06、误诊率0.083、阳性预测值0.963、阴性预测值0.868、阳性似然比11.286、阴性似然比0.065、约登指数0.857。
3 讨论
甲状腺结节是临床上最常见的甲状腺疾病，临床诊断的目的即在于鉴别甲状腺结节的性质，判断其良恶性，这对于甲状腺结节正确及时的治疗具有重要临床意义。随着超声高频探头和彩色多普勒的普及，超声成像能比较清晰地显示甲状腺病变[9-10]。近年来，在50岁以上的人群由高分辨率超声检测发现50%的人存在有甲状腺结节[11]。近5年来，针对提高甲状腺结节穿刺诊断的阳性率进行了大量研究，并取得了一定成果，但权威的金标准穿刺方式尚未形成统一意见[12]。
超声对甲状腺结节性质的判定已有了很大提高，高频超声的筛查发现甲状腺微小癌有“实质性不均匀低回声肿块，边缘不规则，边界不整，结节内有微小钙化灶”的特点[13]。甲状腺癌的细针穿刺细胞学诊断（FNAC）对甲状腺结节性质判定有很高的临床实用价值[14]，结节区域多显示为不均匀低回声，结节边缘呈不规则粗糙毛刺状，结节内可发现沙砾样钙化灶。超声弹性成像技术对甲状腺恶性结节诊断的敏感度为88.14%、特异度为87.64%、准确度为87.84%[15]，而且该技术的诊断价值仍在不断提高，是目前研究鉴别甲状腺良恶性结节的热点之一[16]。超声造影技术也是目前比较热门的研究方向[17]，已得出“甲状腺癌的超声造影模式表现为快进、快出、高增强，增强形态不均匀”的结论，惰性气体尽管为最新型造影剂，但在安全的角度与实际意义衡量，仍存在顾虑。
在超声引导下穿刺，可持续显示针道及进针的过程，尤其对扪诊不清，直径较小或位置较深、紧邻大血管的甲状腺结节，可通过超声引导进行活检针穿刺实现病变性质的判定[18]。而且其针尖的可见性不但可减少对周围组织的损伤，而且保证了获取的标本来自病变组织[19]。
超声引导下活检针穿刺取材成功率高、准确可靠，因为其组织标本完整，细胞无压缩，利于光镜、电镜以及免疫组化等相关检查；有利于较小甲状腺结节的诊断[20]。通过自动活检枪的使用，实现了活检针的高速弹射，避免了甲状腺组织的退让移位，减少了以往由于手动活检穿刺速度慢，甲状腺组织退让程度大导致的取材失败。因为自动活检针穿刺进针速度快，在甲状腺组织内停留时间极短，不易造成较重的损伤，提高了穿刺的安全性[21]。本研究共取材120例，无一例出现大出血及其他严重并发症。部分研究显示，活检针穿刺可导致针道种植性转移，如TitoLivraghi统计11 700例细针穿刺活检中，沿针道种植的仅有2例，占0.02%[22]；Sm调查63 108例中仅有3例，占0.005%[23]。但本研究的所有随访患者到目前为止尚未发现转移病例。
本研究超声引导下活检针穿刺结果与病理检查结果的一致率为93.3% ，而文献[2]报道细胞学检查与病理检查结果的一致率为90.7%；本研究的阳性预测值及阴性预测值为0.963和0.868，而细胞学检查的阳性预测值及阴性预测值为0.79和0.94[2]，说明在两种试验阳性结果中，活检针穿刺实验被诊断为甲状腺癌的概率较高，而在阴性结果中，活检针穿刺实验被排除诊断为甲状腺癌的概率低；本研究的灵敏度、特异度及约登指数分别为0.94，0.917及0.857，而细胞学检查的灵敏度、特异度及约登指数分别为0.81，0.93及0.74[2]，说明超声引导下活检针穿刺对甲状腺癌结节的筛检试验发现真正的患者与非患者的总能力最强。因此，超声引导下活检针穿刺可作为术前甲状腺结节性质筛查及鉴别诊断的首选，为术前明确诊断、正确选择术式提供客观依据。 参考文献
[1] Tae H J， Lim D J， Baek K H， et al. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules[J]. Thyroid，2007，17（5）：461-466.
[2] 李文波. 甲状腺结节三维超声及超声引导下甲状腺穿刺的临床研究[D]. 北京协和医学院，中国医学科学院，北京协和医学院，清华大学医学部，中国医学科学院，2009.
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[7] 王翠峰，乌兰. 针吸穿刺细胞病理学在甲状腺疾病检验中的应用体会[J]. 临床和实验医学杂志，2010，15（1）：22-23.
[8] 鲁郡，谷玉盈，顾明君. 甲状腺细针穿刺并发症[J]. 中国实用内科杂志，2012，17（4）：313-315.
[9] 张志文，于国放，梁波. 甲状腺癌的影像学诊断进展[J]. 医学影像学杂志，2011，12（4）：622-625.
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（收稿日期：2014-03-03）（本文编辑：陈丹云）