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摘要：目的：探讨分析重型颅脑损伤并发脑梗死的可能致病原因、临床表现及治疗方法。
方法：收治重型颅脑损伤并发脑梗死患者48例，对其临床资料进行回顾性总结分析。
结果：本组48例患者均行开颅手术清除颅内血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压治疗。出院3个月后GOS评分显示：恢复良好30例，中度残疾11例，重度残疾3例，植物生存2例，死亡2例。
结论：提高对重型颅脑损伤并发脑梗死的认识，及时行开颅手术并严密观察，及时复查CT，早期治疗，以提高抢救成功率。
关键词：重型颅脑损伤 脑梗死 临床
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0635-02
重型颅脑损伤并发脑梗死是指在颅脑损伤后1周内合并出现脑组织梗死症状，属神经外科临床中的常见急危重症，致残率、死亡率较高[1]。该疾病发生机制尚未完全明确，与多种因素相关，并发梗死对患者预后产生极大影响[2]。本文选取我院神经外科2012年3月～2013年3月收治的48例重型颅脑损伤并发脑梗死患者，对其临床治疗情况进行回顾性分析，现报道总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组患者48例，男31例，女17例，年龄18-66岁，平均38.3岁。致伤原因：高处坠落伤11例，交通伤33例，打击伤4例。硬膜外血肿16例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤11例，脑内血肿19例，广泛脑挫裂伤2例。术前头颅CT检查均未发现脑梗死。伤后GCS评分[3]：3分3例，4分3例，5分7例，6分8例，7分10例，8分17例。术后脑梗死发生时间1-3d，平均1.8d。
1.2 临床表现。术前有意识障碍36例，其中浅昏迷15例，中昏迷13例；深昏迷8例，嗜睡或躁动6例，清醒5例。单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大7例。术前肌力0～Ⅱ级15例，Ⅲ-Ⅳ级33例。
1.3 方法。全部患者均行开颅手术清除颅内血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压治疗。大面积脑梗死患者术后配合各项功能锻炼，腰穿释放脑脊液降低颅内压，并辅助给予针灸、理疗、高压氧、后期康复治疗等综合性治疗：小面积脑梗死患者术后应用脱水、溶栓、抗凝、降低颅内压、神经保护剂、激素、尼莫地平等药物方法辅助治疗。
2 结果
本组48例患者住院时间为17～58天，平均38.5天，出院后3个月按GOS评分显示，恢复良好30例，中度残疾11例，重度残疾3例，植物生存2例，死亡2例。死亡的2例患者中，1例因继发全身多器官系统功能衰竭死亡，1例因中枢性呼吸心跳衰竭。经分析显示，影响本病预后的因素主要取决于梗死的部位、范围、年龄、继发大脑半球损害的程度及原发脑损伤的轻重以及治疗时机。
3 讨论
重型颅脑损伤术后患者发生脑梗死的发病机制目前尚未完全明确，其可能的致病原因包括[4]：①损伤过程之中的瞬间暴力呈现复杂的方向性，包括向心力、牵拉力都会使血管的内膜平滑肌形成脱落，导致血管的远端栓塞或者动脉的持续性痉挛、狭窄或闭塞，从而产生脑梗死[5]；②损伤后的出血以及术中出血或休克均会引起颅内的低灌注，尤其是大面积脑梗死，增强了催化自由基反应灵敏度，引起脂质的过氧化的损害，从而增加细胞的通透性，导致内环境的紊乱，并使局部脑组织合成能量产生障碍，缺氧，患者意识状况差，导致了微血管内的凝血，加重了脑原发性缺血和缺氧。脑组织发生广泛的坏死或溶解，从而产生脑梗死；③脑动脉的血管壁相对其他部位血管壁较薄弱，颅内损伤后颅内压的增高、减压窗压力高、水肿，特别是脑疝的情况下，致使大脑的中动脉颞叶分支自游离脑池部位进入到脑实质内，从而易撞击和挤压到蝶骨嵴之上，使此处的血管损伤，因此就导致了颞叶部位的脑梗死[6]；④青少年脑血管的发育不成熟，存在血管壁的柔软和细嫩。且富有一定的弹性，不容易发生破裂，却易发生血管内膜的损伤从而引起脑梗死。且青少年的神经功能发育尚不健全。调节能力较差，在颅外伤后容易产生血管的痉挛；⑤颅脑损伤会导致蛛网膜的下腔出血，脑血管痉挛的发生概率增加。脑血管的痉挛常会引起延迟性的脑缺血，并最终导致梗死。对待该病我们一般根据影像学、体态特征、临床症状来作诊治判断，如果患者的表现特征与原来的病情不符合，那么我们就应当提高重视，马上进行必要的CT检查。对于治疗，术中除采用标准的大骨瓣开颅外，在保护好重要功能区和脑血管的同时，彻底清除破碎失活的脑组织及脑内血肿，若脑肿胀明显，非优势半球损害可适当切除额极和颞极，充分减压；术中熟悉解剖，操作轻柔，避免对脑组织和血管的过度牵拉；术后早期应用钙离子拮抗剂，监测中心静脉压，科学合理的补液和脱水降颅压，避免医源性的血液高凝状态[7]。
综上所述，提高对重型颅脑损伤并发脑梗死的认识，及时开颅手术，术中、术后进行有效预防和正确处理，将有助于改善患者的预后。
参考文献
[1] 万永泉，杨星奎，熊至刚，等.外伤性脑梗死的误诊11例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（9）：17-25
[2] 王本瀚，赵东升，张月高，等.动脉搭桥术治疗外伤性脑梗死病例报告并文献复习[J].实用医药杂志，2005，22（1）：6
[3] 陈永顺，甘鸿川，周强，等.高血压脑出血术后脑梗塞分析[J].中华神经外科杂志，2000，16（1）：62-64
[4] 罗德明，刘莲英，郭同禀.重型颅脑损伤术后并发脑梗死18例分析[J].实用临床医学，2011，12（6）：94-95
[5] 刘汉，张铮，何小卫，等.外伤性脑梗死[J].中华医学研究杂志，2007，7（1）：24-26
[6] 杨振几，杨佳勇，冯承宜，等.特重型颅脑损伤的救治总结[J].中华神经外科疾病研究杂志，2007，7（1）：22-24
[7] 吴长山，孟磊.重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死24例分析[J].中外医学研究，2012，10（1）：149-150
方法：收治重型颅脑损伤并发脑梗死患者48例，对其临床资料进行回顾性总结分析。
结果：本组48例患者均行开颅手术清除颅内血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压治疗。出院3个月后GOS评分显示：恢复良好30例，中度残疾11例，重度残疾3例，植物生存2例，死亡2例。
结论：提高对重型颅脑损伤并发脑梗死的认识，及时行开颅手术并严密观察，及时复查CT，早期治疗，以提高抢救成功率。
关键词：重型颅脑损伤 脑梗死 临床
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0635-02
重型颅脑损伤并发脑梗死是指在颅脑损伤后1周内合并出现脑组织梗死症状，属神经外科临床中的常见急危重症，致残率、死亡率较高[1]。该疾病发生机制尚未完全明确，与多种因素相关，并发梗死对患者预后产生极大影响[2]。本文选取我院神经外科2012年3月～2013年3月收治的48例重型颅脑损伤并发脑梗死患者，对其临床治疗情况进行回顾性分析，现报道总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组患者48例，男31例，女17例，年龄18-66岁，平均38.3岁。致伤原因：高处坠落伤11例，交通伤33例，打击伤4例。硬膜外血肿16例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤11例，脑内血肿19例，广泛脑挫裂伤2例。术前头颅CT检查均未发现脑梗死。伤后GCS评分[3]：3分3例，4分3例，5分7例，6分8例，7分10例，8分17例。术后脑梗死发生时间1-3d，平均1.8d。
1.2 临床表现。术前有意识障碍36例，其中浅昏迷15例，中昏迷13例；深昏迷8例，嗜睡或躁动6例，清醒5例。单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大7例。术前肌力0～Ⅱ级15例，Ⅲ-Ⅳ级33例。
1.3 方法。全部患者均行开颅手术清除颅内血肿及坏死脑组织，去骨瓣减压治疗。大面积脑梗死患者术后配合各项功能锻炼，腰穿释放脑脊液降低颅内压，并辅助给予针灸、理疗、高压氧、后期康复治疗等综合性治疗：小面积脑梗死患者术后应用脱水、溶栓、抗凝、降低颅内压、神经保护剂、激素、尼莫地平等药物方法辅助治疗。
2 结果
本组48例患者住院时间为17～58天，平均38.5天，出院后3个月按GOS评分显示，恢复良好30例，中度残疾11例，重度残疾3例，植物生存2例，死亡2例。死亡的2例患者中，1例因继发全身多器官系统功能衰竭死亡，1例因中枢性呼吸心跳衰竭。经分析显示，影响本病预后的因素主要取决于梗死的部位、范围、年龄、继发大脑半球损害的程度及原发脑损伤的轻重以及治疗时机。
3 讨论
重型颅脑损伤术后患者发生脑梗死的发病机制目前尚未完全明确，其可能的致病原因包括[4]：①损伤过程之中的瞬间暴力呈现复杂的方向性，包括向心力、牵拉力都会使血管的内膜平滑肌形成脱落，导致血管的远端栓塞或者动脉的持续性痉挛、狭窄或闭塞，从而产生脑梗死[5]；②损伤后的出血以及术中出血或休克均会引起颅内的低灌注，尤其是大面积脑梗死，增强了催化自由基反应灵敏度，引起脂质的过氧化的损害，从而增加细胞的通透性，导致内环境的紊乱，并使局部脑组织合成能量产生障碍，缺氧，患者意识状况差，导致了微血管内的凝血，加重了脑原发性缺血和缺氧。脑组织发生广泛的坏死或溶解，从而产生脑梗死；③脑动脉的血管壁相对其他部位血管壁较薄弱，颅内损伤后颅内压的增高、减压窗压力高、水肿，特别是脑疝的情况下，致使大脑的中动脉颞叶分支自游离脑池部位进入到脑实质内，从而易撞击和挤压到蝶骨嵴之上，使此处的血管损伤，因此就导致了颞叶部位的脑梗死[6]；④青少年脑血管的发育不成熟，存在血管壁的柔软和细嫩。且富有一定的弹性，不容易发生破裂，却易发生血管内膜的损伤从而引起脑梗死。且青少年的神经功能发育尚不健全。调节能力较差，在颅外伤后容易产生血管的痉挛；⑤颅脑损伤会导致蛛网膜的下腔出血，脑血管痉挛的发生概率增加。脑血管的痉挛常会引起延迟性的脑缺血，并最终导致梗死。对待该病我们一般根据影像学、体态特征、临床症状来作诊治判断，如果患者的表现特征与原来的病情不符合，那么我们就应当提高重视，马上进行必要的CT检查。对于治疗，术中除采用标准的大骨瓣开颅外，在保护好重要功能区和脑血管的同时，彻底清除破碎失活的脑组织及脑内血肿，若脑肿胀明显，非优势半球损害可适当切除额极和颞极，充分减压；术中熟悉解剖，操作轻柔，避免对脑组织和血管的过度牵拉；术后早期应用钙离子拮抗剂，监测中心静脉压，科学合理的补液和脱水降颅压，避免医源性的血液高凝状态[7]。
综上所述，提高对重型颅脑损伤并发脑梗死的认识，及时开颅手术，术中、术后进行有效预防和正确处理，将有助于改善患者的预后。
参考文献
[1] 万永泉，杨星奎，熊至刚，等.外伤性脑梗死的误诊11例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（9）：17-25
[2] 王本瀚，赵东升，张月高，等.动脉搭桥术治疗外伤性脑梗死病例报告并文献复习[J].实用医药杂志，2005，22（1）：6
[3] 陈永顺，甘鸿川，周强，等.高血压脑出血术后脑梗塞分析[J].中华神经外科杂志，2000，16（1）：62-64
[4] 罗德明，刘莲英，郭同禀.重型颅脑损伤术后并发脑梗死18例分析[J].实用临床医学，2011，12（6）：94-95
[5] 刘汉，张铮，何小卫，等.外伤性脑梗死[J].中华医学研究杂志，2007，7（1）：24-26
[6] 杨振几，杨佳勇，冯承宜，等.特重型颅脑损伤的救治总结[J].中华神经外科疾病研究杂志，2007，7（1）：22-24
[7] 吴长山，孟磊.重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死24例分析[J].中外医学研究，2012，10（1）：149-150