论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨瑞芬太尼、异丙酚复合硬外麻醉对腹腔镜胆囊切除术后清醒质量的影响。方法 选择全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术患者30例，ASAI～II级，随机分为R组（瑞芬太尼组）和RE组（瑞芬太尼 硬外麻醉组），每组15例。记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、达拔管指征时（T2）、拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八个时点的收缩压×心率（RPP）；术毕患者呼吸恢复时间、苏醒时间、指令反应恢复时间、拔管时间；围拔管期副反应发生率；于拔管后30min以Ralnsay清醒评分法评定镇静程度；于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h评定伤口疼痛程度。结果 ①与麻醉前相比，R组和RE组患者于达拔管指征时和拔管时的收缩压×心率均有所升高，且R组上升幅度大于RE组；与R组相比，RE组患者于拔管时、拔管后1min、拔管后5min、拔管后10min的收缩压×心率均明显降低，两组之间的差异有统计学意义；②呼吸恢复时间、苏醒时间、指令反应恢复时间、拔管时间RE组明显短于R组，两组之间的差异有统计学意义；③与R组相比，RE组患者躁动、寒战的发生率明显降低；④与R组相比，RE组Ramsay评分为1级的病例数明显减少；⑤与R组比较，RE组患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS评分均明显降低，需要镇痛药物的病例数明显减少。结论 瑞芬太尼、异丙酚复合硬外麻醉组能够为围拔管期提供更為平稳的血流动力学环境，减少术后疼痛、躁动的发生，明显缩短术后苏醒、拔管时间。
[关键词] 瑞芬太尼； 硬外麻醉； 异丙酚； 全麻； 苏醒质量
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-30-04
Influence of the Quality of Recovery from Epidural Anesthesia Combined with Remifentanil and Propofol in Laparoscopic Cholecystectomy
HUANG Man YANG Xing CHENG Fang
Depatment of Aneathesia，Central Hospital of Jiangmen City，Guangdong 529030
[Abstract] ObjectiveTo compare the quality of recovery from epidural anesthesia combined with remifentanil and using remifentanil only in laparoscopic cholecystectomy. MethodsThirty ASAI~II patients of laparoscopic cholecystectomy were randomelydividedintotwo groups of 15 patients： group R（remifentanil） and group RE（repidural anesthesia combined with remifentanil）. The following were recorded and compared between group R and RE：① RPP at the following time：before anesthesia（T0），end of surgery（T1），reach the indication of tracheal extubation（T2），tracheal extubation（T3），1min after extubation（T4），5 rnin after extubation（T5），10min after extubation（T6），20min after extubation（T7）；②The duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and trachealextubation；③Postoperative complications like chill，cough，nausea and vomiting，low SP02，restlessness，lethargy；④Ramsay score after operation；⑤VAS score at the following time：5min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation. Results①RPP at T2 and T3 in both groups were higher than those at T0；RPP at T3，T4，T5，T6in group RE were lower than those in group R；②There were statistics difference of the duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and tracheal extubation between the two groups；③The incidence of postoperative restlessness and chill was lower in group RE than that in group R；④The patients of first grade of Ramsay score were fewer in group RE than in group R；⑤VAS scores at 5 min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation in group RE were significantly lower than those in group R and fewer patients needed analgesic. ConclusionUsing epidural anesthesia combined with remifentanil is hemodynamically stable，and it can reduce postoperative pain and significantly reduce the time of awakening and tracheal extubation.
[Key Words]Remifentanil； Epidural anesthesia； Propofol； General anesthesia； Quality of recovery from anesthesia
术后麻醉减浅，伤口疼痛是引起围拔管期应激反应的重要原因之一，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著升高，一般为诱导期的2倍，可引起心血管系统的剧烈波动[1]。本研究根据瑞芬太尼的药代动力学特点和硬膜外麻醉特点设计，在以瑞芬太尼为基础的麻醉中复合硬外麻醉，将之与麻醉全程应用瑞芬太尼进行比较，以观察此方法是否能为患者提供更平稳、更快速的苏醒环境。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术患者30例，ASAI～II级，年龄20～50岁，体重45～65kg，麻醉时间1h左右，术中出血量小于50mL。患者既往无高血压、冠心病及其他心脑血管病史，无糖尿病史，无神经精神异常病史，无长期服用阿片或苯二氮类药物史。术前三大常规，肝肾功能，凝血功能，胸片，心电图等检查结果均无异常。将30例患者随机分为两组，R组（瑞芬太尼组）和RE组（瑞芬太尼 硬外麻醉组），每组15例。
1.2 麻醉方法
患者入室前30min肌注海俄辛0.3mg，鲁米那0.1g。入室后建立一条静脉通路，输注林格液500mL，持续监测心电图、无创动脉压、血氧饱和度（SPo2）及脉搏。 RE组首先行硬膜外穿刺（T8～9），穿刺成功后硬膜外腔注入2％利多卡因3mL，无全脊麻征象后开始全身麻醉诱导。两组都用瑞芬太尼（瑞捷lmg，批号 080503，宜昌人福药业，国药准字H20030199）1μg/kg和阿曲库胺（卡肌宁25mg，批号08052422，江苏恒瑞医药，国药准字H20061298）0.5～1.0mg/kg，异丙酚（得普利麻200mg，批号FM193，AstraZeneca，进口药品注册证号H20080439）1.5～2.0mg/kg进行麻醉诱导，气管插管机械通气后，如血流动力学稳定，RE组硬外注入0.375%罗吡卡因（耐乐品75mg，批号KI 1572，AstraZeneca，进口药品注册证号H20020253）8～10mL。两组机械通气潮气量8～10mL/kg，频率12～14次/min，ETCo2 35～40mmHg。瑞芬太尼、硬外麻醉组和瑞芬太尼组均以瑞芬太尼10μg/（kg·h）、异丙酚1～3mg/（kg·h）泵输维持麻醉，异丙酚的输注量依据BIS值进行调整，两组均按需要间断静注阿曲库胺，手术结束时停异丙酚和瑞芬太尼。术中持续监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），维持BIS值在40～60之间。
1.3 术毕拔管
术毕自主呼吸恢复后，予新斯的明lmg和阿托品0.5mg静脉注射，待其达到拔管指征后，吸痰拔管。术毕拔管指征为：（1）自主呼吸恢复，潮气量≥6mL/kg，呼吸频率≥10次/ min；（2）咳嗽、吞咽等保护性反射恢复；（3）意识清醒，呼之有应，能按指令握手；（4）呼吸空气5min血氧饱和度≥95%。
1.4 监测及观察指标
1.4.1 生命体征临测 术中及术后持续监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度（SP02）、BIS值至拔管后20min。
1.4.2 血流动力学指标 观察并记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、达拔管指征时（T2）、拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八个时点的收缩压×心率（RPP）。
1.4.3 苏醒指标 术毕患者呼吸恢复时间（从停止麻醉到自主呼吸恢复时间），苏醒时间（从停止麻醉到能够睁眼时间），指令反应恢复时间（从停止麻醉到患者能按照指令握手、举臂时间），拔管时间（从停止麻醉到气管导管拔除时间）。
1.4.4 围拔管期副反应 呼吸抑制、呛咳、躁动、恶心呕吐、寒战、拔管后舌后坠、嗜睡等的发生率。
1.4.5 Ramsay清醒评分[2] 于拔管后10min以Ramsay清醒评分法评定镇静程度（1级：清醒，烦躁不安；2级：清醒，安静合作；3级：仅对指令有反应；4级：入睡，对呼唤反应敏捷；5级：入睡，对呼唤反应迟钝；6级：嗜睡，不能唤醒）。
1.4.6 伤口疼痛程度评定[2] 于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h评定伤口疼痛程度。伤口疼痛程度采用0～10分的视觉模拟评分（Visual analogue scafe，VAS）方法进行评估（0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛）。
1.5数据处理
各研究数据应用SPSS15.0统计软件处理，对各资料进行正态性及方差齐性检验，计量资料以均数±标准差表示，组间样本均数比较采用两样本t检验，组内不同时刻样本均数比较采用配对t检验，计数资料分析采用Fisher确切概率法（Fisherexaetprobabilitie）。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者在年龄、体重、麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中输液量、阿曲库胺用量、阿曲库胺最后使用距术毕时间上的差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 两组患者异丙酚用量比较
与R组相比，RE组异丙酚用量明显少于R组（P < 0.05），BIS值两组无统计学差异，提示硬外麻醉能加强异丙酚的镇静作用。见表1。
2.5 兩组患者围拔管期副反应比较
与R组相比，RE组患者躁动、寒战的发生率明显降低（P < 0.05）。R组有3例患者于拔管后出现轻微的舌后坠，经托下颌操作后症状消失。R组有3例患者于拔管后出现血氧饱和度不稳定（波动于85%～100%）现象，予吸氧气后症状缓解。R组患者3例嗜睡、4例呼吸抑制，RE组无嗜睡和呼吸抑制等不良反应，与R组相比差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.6 两组患者拔管后10min Ramsay清醒评分比较
与R组相比，RE组Ramsay评分为I级的病例数明显减少（P < 0.05 ），评分为2级的病例数RE组明显多于R组（P < 0.05 ），提示RE组患者在术后清醒镇静程度上明显优于R组。见表5。
3 讨论
有研究表明，择期单纯瑞芬太尼复合异丙酚全麻手术的患者术后血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度显著升高，再加上吸痰拔管的强烈刺激可致剧烈的心血管反应。当硬膜外麻醉复合全麻时硬膜外阻滞平面在T4～T12 时，即阻断了相关部位的交感神经兴奋功能，并显著抑制许多应激激素的增高，进一步减轻了拔管时儿茶酚胺的分泌。此外阻滞区域的容量血管扩张，血压比麻醉前有不同程度的降低，同时副交感神经相对亢进，心率减慢，此心血管抑制作用也抵消了部分气管拔管时的交感性心血管副反应。再者，连续硬膜外麻醉复合全麻能使全麻转浅时手术区仍无痛，减轻由于伤口痛、躁动引起的血压升高和心率增快[2]。本研究显示RE组拔管时心血管反应明显减轻，可能基于以上原因，从而使整个围拔管期血流动力学较稳定。
瑞芬太尼（Remifentanil）作为最新的μ阿片受体激动剂，因其化学结构为哌啶环上连接一个酯，容易被血液和组织中的非特异性酶所水解，所以具有起效快、清除快、作用时间短的特点[3]。瑞芬太尼终末半衰期为9.5min[4]，停药后血药浓度下降迅速。患者苏醒快、术后较少发生呼吸抑制是其一大优点，但目前面临的最突出的一个问题就是停药后伤口疼痛。由于术后伤口疼痛是引起围拔管期心血管系统应激反应的主要原因之一，因此以瑞芬太尼为基础的麻醉，术后的止痛是一个重要的课题。本研究显示，与麻醉前相比，R组患者于达拔管指征时（T2）和拔管时（T3）的收缩压×心率（RPP）均有所升高；与RE组相比，R组患者于拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）的RPP明显升高，这些也都可能与患者术后伤口疼痛有关，提示硬膜外麻醉可降低术后伤口疼痛程度，从而缓和血流动力学指标的剧烈波动。
随着医疗事业的发展、手术台次的增多，对术后早期苏醒的要求不断提高，瑞芬太尼因其起效快、清除快、代谢不受肝肾功能影响、药物于体内无蓄积、术后苏醒快的优点得到广泛的关注。瑞芬太尼的血浆浓度贯连敏感半时值（Context-sensitive half time）相当恒定，不论滴注时间多长，均为3～5min[5，6]。根据盛娅仪等[3]报道，计算机模拟证明异丙酚的最佳血浆浓度为2. 55mg/L（以80μg/（kg· min）滴注）和瑞芬太尼为4.08μg/L（以0.2μg/（kg· min）滴注），用于3h的滴注，停药后7min神智即可恢复。本研究结果也符合上述报道，两组患者均于停瑞芬太尼7min内恢复呼吸、10min内呼之睁眼、15min内拔管、拔管后未见明显的呼吸抑制。硬膜外麻醉可明显降低异丙酚镇静剂量，从而降低全麻药可能引起的副作用，本研究显示RE组与R组相比，明显缩短术后苏醒拔管时间。有文献报道硬膜外麻醉有镇静作用，硬膜外的镇静作用与感觉、运动和交感神经阻滞后，脊髓上行张力兴奋性减低，中枢镇静阈值降低有关[7]。由于硬膜外麻醉的镇静作用，临床上在应用异丙酚作为硬膜外麻醉的辅助镇静药时，应依据BIS值相应减少异丙酚的用量以防止过度镇静。
虽然瑞芬太尼镇痛效应强，代谢清除快，在术中应用可提供更平稳的血流动力学环境，且减少了术后呼吸抑制的发生，但其最大的缺点是由于半衰期短，术毕停药后血药浓度很快下降而导致的术后伤口疼痛；而术后伤口的疼痛，往往又会加重患者苏醒期的各种不良反应。 目前对于瑞芬太尼麻醉术后镇痛的研究已经有了一定的进展。有报道表明[8，9]，于术毕前静脉注射非阿片类镇痛药物如氯诺昔康16mg、曲马多0.3mg/kg、小剂量氯胺酮0.5mg/kg等均可有效地延长术后镇痛的时间，减少苏醒期内躁动、喉痉挛、呛咳、恶心呕吐等不良反应的发生。但非阿片类镇痛药的镇痛效力有限，对一些患者效果不佳。也有于术毕继续滴注瑞芬太尼镇痛的报道，根据手术创伤程度，以0.05～0.1μg/（kg·min）泵注，直至术后30～45min。但这种方法有使术后恶心呕吐、呼吸抑制、呼吸暂停、肌僵等的发生率增加，苏醒评分降低的危险[3]。术后病人自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）的早期应用，应该说是目前比较理想的镇痛方法[10]。也有研究证实在瑞芬太尼麻醉下的不停跳冠脉搭桥术后采用硬膜外镇痛，效果满意[11]。
本研究显示RE组患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS评分明显低于R组，术后需要镇痛药物的病例数明显少于R组；而R组出现苏醒期躁动及Ramsay清醒评分1级（清醒，烦躁不安）的病例数均明显多于RE组，提示硬膜外麻醉可降低术后伤口疼痛的程度，从而降低围拔管期副反应的发生率。
综上所述，瑞芬太尼复合硬外麻醉与单用瑞芬太尼相比，能够为围拔管期提供更为平稳的血流动力学环境，减少苏醒期疼痛、躁动的发生，明显缩短术后苏醒、拔管时间。
[参考文献]
[1] 刘正美，杭燕南. 围拔管期高血压[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，1996，17（5）：290.
[2] 杨瑞，赵秀云. 硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，1997，18（2）：92-94.
[3] 盛娅仪，徐振邦. 瑞芬太尼的药理学和临床应用[J]. 中国新药与临床杂志，2001，20（2）：142-146.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯蜜. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：2055-2056，2546-2547，525.
[5] Glass PS，Gan TJ，Howell S. A review ofthepharmacokinetics and pharma- codynamics of remifentanil[J]. Anesth Analg，1999，89（4 Suppl）：S7-S14.
[6] Johannsen EK，Munro AJ. Remifentanil in emergency caesarean section in pre-eclampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver function[J]. Anesth Intensive Care，1999，27（5）：527-529.
[7] 冯艺，孙颖. 硬膜外阻滞的镇静作用及其可能机制[J]. 中华麻醉学杂志，2002，22（5）：273-275.
[8] 宁雪，尧永华，郑映菲，等. 雷米芬太尼伍用氯诺昔康减轻全麻苏醒期的不良反应[J]. 江苏医药，2005，31（8）：615-616.
[9] 郁葱，罗玉林，肖水生，等. 比较曲马多与小剂量氯胺酮对瑞芬太尼麻醉术后的镇痛作用[J]. 华西口腔医学杂志，2005，23（5）：404-406.
[10] Albecht S，Schuttler J，Yarmush J，et al. Postoperative pain management after intraoperative remifentanil[J]. Anesth Analg，1999，89（4 Suppl）：540-545.
[11] Hemmerling TM，Prieto L，Choiniere JL，et al. Ultra-fast-trackanesthesia in off-pump coronary artery bypass grafting：a prospective audit comparing opioid-based anesthesia vs thoracic epidural-basedanest- hesia[J]. Can J Anaesth，2004，51（2）：163-168.
（收稿日期：2009-03-02）
[关键词] 瑞芬太尼； 硬外麻醉； 异丙酚； 全麻； 苏醒质量
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-30-04
Influence of the Quality of Recovery from Epidural Anesthesia Combined with Remifentanil and Propofol in Laparoscopic Cholecystectomy
HUANG Man YANG Xing CHENG Fang
Depatment of Aneathesia，Central Hospital of Jiangmen City，Guangdong 529030
[Abstract] ObjectiveTo compare the quality of recovery from epidural anesthesia combined with remifentanil and using remifentanil only in laparoscopic cholecystectomy. MethodsThirty ASAI~II patients of laparoscopic cholecystectomy were randomelydividedintotwo groups of 15 patients： group R（remifentanil） and group RE（repidural anesthesia combined with remifentanil）. The following were recorded and compared between group R and RE：① RPP at the following time：before anesthesia（T0），end of surgery（T1），reach the indication of tracheal extubation（T2），tracheal extubation（T3），1min after extubation（T4），5 rnin after extubation（T5），10min after extubation（T6），20min after extubation（T7）；②The duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and trachealextubation；③Postoperative complications like chill，cough，nausea and vomiting，low SP02，restlessness，lethargy；④Ramsay score after operation；⑤VAS score at the following time：5min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation. Results①RPP at T2 and T3 in both groups were higher than those at T0；RPP at T3，T4，T5，T6in group RE were lower than those in group R；②There were statistics difference of the duration from termination of surgery to full recovery of spontaneously breathing，eye opening，response to instruction and tracheal extubation between the two groups；③The incidence of postoperative restlessness and chill was lower in group RE than that in group R；④The patients of first grade of Ramsay score were fewer in group RE than in group R；⑤VAS scores at 5 min after extubation，1 hour after extubation，3 hours after extubation and 24 hours after extubation in group RE were significantly lower than those in group R and fewer patients needed analgesic. ConclusionUsing epidural anesthesia combined with remifentanil is hemodynamically stable，and it can reduce postoperative pain and significantly reduce the time of awakening and tracheal extubation.
[Key Words]Remifentanil； Epidural anesthesia； Propofol； General anesthesia； Quality of recovery from anesthesia
术后麻醉减浅，伤口疼痛是引起围拔管期应激反应的重要原因之一，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著升高，一般为诱导期的2倍，可引起心血管系统的剧烈波动[1]。本研究根据瑞芬太尼的药代动力学特点和硬膜外麻醉特点设计，在以瑞芬太尼为基础的麻醉中复合硬外麻醉，将之与麻醉全程应用瑞芬太尼进行比较，以观察此方法是否能为患者提供更平稳、更快速的苏醒环境。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术患者30例，ASAI～II级，年龄20～50岁，体重45～65kg，麻醉时间1h左右，术中出血量小于50mL。患者既往无高血压、冠心病及其他心脑血管病史，无糖尿病史，无神经精神异常病史，无长期服用阿片或苯二氮类药物史。术前三大常规，肝肾功能，凝血功能，胸片，心电图等检查结果均无异常。将30例患者随机分为两组，R组（瑞芬太尼组）和RE组（瑞芬太尼 硬外麻醉组），每组15例。
1.2 麻醉方法
患者入室前30min肌注海俄辛0.3mg，鲁米那0.1g。入室后建立一条静脉通路，输注林格液500mL，持续监测心电图、无创动脉压、血氧饱和度（SPo2）及脉搏。 RE组首先行硬膜外穿刺（T8～9），穿刺成功后硬膜外腔注入2％利多卡因3mL，无全脊麻征象后开始全身麻醉诱导。两组都用瑞芬太尼（瑞捷lmg，批号 080503，宜昌人福药业，国药准字H20030199）1μg/kg和阿曲库胺（卡肌宁25mg，批号08052422，江苏恒瑞医药，国药准字H20061298）0.5～1.0mg/kg，异丙酚（得普利麻200mg，批号FM193，AstraZeneca，进口药品注册证号H20080439）1.5～2.0mg/kg进行麻醉诱导，气管插管机械通气后，如血流动力学稳定，RE组硬外注入0.375%罗吡卡因（耐乐品75mg，批号KI 1572，AstraZeneca，进口药品注册证号H20020253）8～10mL。两组机械通气潮气量8～10mL/kg，频率12～14次/min，ETCo2 35～40mmHg。瑞芬太尼、硬外麻醉组和瑞芬太尼组均以瑞芬太尼10μg/（kg·h）、异丙酚1～3mg/（kg·h）泵输维持麻醉，异丙酚的输注量依据BIS值进行调整，两组均按需要间断静注阿曲库胺，手术结束时停异丙酚和瑞芬太尼。术中持续监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），维持BIS值在40～60之间。
1.3 术毕拔管
术毕自主呼吸恢复后，予新斯的明lmg和阿托品0.5mg静脉注射，待其达到拔管指征后，吸痰拔管。术毕拔管指征为：（1）自主呼吸恢复，潮气量≥6mL/kg，呼吸频率≥10次/ min；（2）咳嗽、吞咽等保护性反射恢复；（3）意识清醒，呼之有应，能按指令握手；（4）呼吸空气5min血氧饱和度≥95%。
1.4 监测及观察指标
1.4.1 生命体征临测 术中及术后持续监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度（SP02）、BIS值至拔管后20min。
1.4.2 血流动力学指标 观察并记录麻醉前（T0）、术毕（T1）、达拔管指征时（T2）、拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）、拔管后20min（T7）八个时点的收缩压×心率（RPP）。
1.4.3 苏醒指标 术毕患者呼吸恢复时间（从停止麻醉到自主呼吸恢复时间），苏醒时间（从停止麻醉到能够睁眼时间），指令反应恢复时间（从停止麻醉到患者能按照指令握手、举臂时间），拔管时间（从停止麻醉到气管导管拔除时间）。
1.4.4 围拔管期副反应 呼吸抑制、呛咳、躁动、恶心呕吐、寒战、拔管后舌后坠、嗜睡等的发生率。
1.4.5 Ramsay清醒评分[2] 于拔管后10min以Ramsay清醒评分法评定镇静程度（1级：清醒，烦躁不安；2级：清醒，安静合作；3级：仅对指令有反应；4级：入睡，对呼唤反应敏捷；5级：入睡，对呼唤反应迟钝；6级：嗜睡，不能唤醒）。
1.4.6 伤口疼痛程度评定[2] 于拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h和拔管后24h评定伤口疼痛程度。伤口疼痛程度采用0～10分的视觉模拟评分（Visual analogue scafe，VAS）方法进行评估（0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛）。
1.5数据处理
各研究数据应用SPSS15.0统计软件处理，对各资料进行正态性及方差齐性检验，计量资料以均数±标准差表示，组间样本均数比较采用两样本t检验，组内不同时刻样本均数比较采用配对t检验，计数资料分析采用Fisher确切概率法（Fisherexaetprobabilitie）。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者在年龄、体重、麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中输液量、阿曲库胺用量、阿曲库胺最后使用距术毕时间上的差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 两组患者异丙酚用量比较
与R组相比，RE组异丙酚用量明显少于R组（P < 0.05），BIS值两组无统计学差异，提示硬外麻醉能加强异丙酚的镇静作用。见表1。
2.5 兩组患者围拔管期副反应比较
与R组相比，RE组患者躁动、寒战的发生率明显降低（P < 0.05）。R组有3例患者于拔管后出现轻微的舌后坠，经托下颌操作后症状消失。R组有3例患者于拔管后出现血氧饱和度不稳定（波动于85%～100%）现象，予吸氧气后症状缓解。R组患者3例嗜睡、4例呼吸抑制，RE组无嗜睡和呼吸抑制等不良反应，与R组相比差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.6 两组患者拔管后10min Ramsay清醒评分比较
与R组相比，RE组Ramsay评分为I级的病例数明显减少（P < 0.05 ），评分为2级的病例数RE组明显多于R组（P < 0.05 ），提示RE组患者在术后清醒镇静程度上明显优于R组。见表5。
3 讨论
有研究表明，择期单纯瑞芬太尼复合异丙酚全麻手术的患者术后血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度显著升高，再加上吸痰拔管的强烈刺激可致剧烈的心血管反应。当硬膜外麻醉复合全麻时硬膜外阻滞平面在T4～T12 时，即阻断了相关部位的交感神经兴奋功能，并显著抑制许多应激激素的增高，进一步减轻了拔管时儿茶酚胺的分泌。此外阻滞区域的容量血管扩张，血压比麻醉前有不同程度的降低，同时副交感神经相对亢进，心率减慢，此心血管抑制作用也抵消了部分气管拔管时的交感性心血管副反应。再者，连续硬膜外麻醉复合全麻能使全麻转浅时手术区仍无痛，减轻由于伤口痛、躁动引起的血压升高和心率增快[2]。本研究显示RE组拔管时心血管反应明显减轻，可能基于以上原因，从而使整个围拔管期血流动力学较稳定。
瑞芬太尼（Remifentanil）作为最新的μ阿片受体激动剂，因其化学结构为哌啶环上连接一个酯，容易被血液和组织中的非特异性酶所水解，所以具有起效快、清除快、作用时间短的特点[3]。瑞芬太尼终末半衰期为9.5min[4]，停药后血药浓度下降迅速。患者苏醒快、术后较少发生呼吸抑制是其一大优点，但目前面临的最突出的一个问题就是停药后伤口疼痛。由于术后伤口疼痛是引起围拔管期心血管系统应激反应的主要原因之一，因此以瑞芬太尼为基础的麻醉，术后的止痛是一个重要的课题。本研究显示，与麻醉前相比，R组患者于达拔管指征时（T2）和拔管时（T3）的收缩压×心率（RPP）均有所升高；与RE组相比，R组患者于拔管时（T3）、拔管后1min（T4）、拔管后5min（T5）、拔管后10min（T6）的RPP明显升高，这些也都可能与患者术后伤口疼痛有关，提示硬膜外麻醉可降低术后伤口疼痛程度，从而缓和血流动力学指标的剧烈波动。
随着医疗事业的发展、手术台次的增多，对术后早期苏醒的要求不断提高，瑞芬太尼因其起效快、清除快、代谢不受肝肾功能影响、药物于体内无蓄积、术后苏醒快的优点得到广泛的关注。瑞芬太尼的血浆浓度贯连敏感半时值（Context-sensitive half time）相当恒定，不论滴注时间多长，均为3～5min[5，6]。根据盛娅仪等[3]报道，计算机模拟证明异丙酚的最佳血浆浓度为2. 55mg/L（以80μg/（kg· min）滴注）和瑞芬太尼为4.08μg/L（以0.2μg/（kg· min）滴注），用于3h的滴注，停药后7min神智即可恢复。本研究结果也符合上述报道，两组患者均于停瑞芬太尼7min内恢复呼吸、10min内呼之睁眼、15min内拔管、拔管后未见明显的呼吸抑制。硬膜外麻醉可明显降低异丙酚镇静剂量，从而降低全麻药可能引起的副作用，本研究显示RE组与R组相比，明显缩短术后苏醒拔管时间。有文献报道硬膜外麻醉有镇静作用，硬膜外的镇静作用与感觉、运动和交感神经阻滞后，脊髓上行张力兴奋性减低，中枢镇静阈值降低有关[7]。由于硬膜外麻醉的镇静作用，临床上在应用异丙酚作为硬膜外麻醉的辅助镇静药时，应依据BIS值相应减少异丙酚的用量以防止过度镇静。
虽然瑞芬太尼镇痛效应强，代谢清除快，在术中应用可提供更平稳的血流动力学环境，且减少了术后呼吸抑制的发生，但其最大的缺点是由于半衰期短，术毕停药后血药浓度很快下降而导致的术后伤口疼痛；而术后伤口的疼痛，往往又会加重患者苏醒期的各种不良反应。 目前对于瑞芬太尼麻醉术后镇痛的研究已经有了一定的进展。有报道表明[8，9]，于术毕前静脉注射非阿片类镇痛药物如氯诺昔康16mg、曲马多0.3mg/kg、小剂量氯胺酮0.5mg/kg等均可有效地延长术后镇痛的时间，减少苏醒期内躁动、喉痉挛、呛咳、恶心呕吐等不良反应的发生。但非阿片类镇痛药的镇痛效力有限，对一些患者效果不佳。也有于术毕继续滴注瑞芬太尼镇痛的报道，根据手术创伤程度，以0.05～0.1μg/（kg·min）泵注，直至术后30～45min。但这种方法有使术后恶心呕吐、呼吸抑制、呼吸暂停、肌僵等的发生率增加，苏醒评分降低的危险[3]。术后病人自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）的早期应用，应该说是目前比较理想的镇痛方法[10]。也有研究证实在瑞芬太尼麻醉下的不停跳冠脉搭桥术后采用硬膜外镇痛，效果满意[11]。
本研究显示RE组患者在拔管后5min、拔管后1h、拔管后3h、拔管后24h的VAS评分明显低于R组，术后需要镇痛药物的病例数明显少于R组；而R组出现苏醒期躁动及Ramsay清醒评分1级（清醒，烦躁不安）的病例数均明显多于RE组，提示硬膜外麻醉可降低术后伤口疼痛的程度，从而降低围拔管期副反应的发生率。
综上所述，瑞芬太尼复合硬外麻醉与单用瑞芬太尼相比，能够为围拔管期提供更为平稳的血流动力学环境，减少苏醒期疼痛、躁动的发生，明显缩短术后苏醒、拔管时间。
[参考文献]
[1] 刘正美，杭燕南. 围拔管期高血压[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，1996，17（5）：290.
[2] 杨瑞，赵秀云. 硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，1997，18（2）：92-94.
[3] 盛娅仪，徐振邦. 瑞芬太尼的药理学和临床应用[J]. 中国新药与临床杂志，2001，20（2）：142-146.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯蜜. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：2055-2056，2546-2547，525.
[5] Glass PS，Gan TJ，Howell S. A review ofthepharmacokinetics and pharma- codynamics of remifentanil[J]. Anesth Analg，1999，89（4 Suppl）：S7-S14.
[6] Johannsen EK，Munro AJ. Remifentanil in emergency caesarean section in pre-eclampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver function[J]. Anesth Intensive Care，1999，27（5）：527-529.
[7] 冯艺，孙颖. 硬膜外阻滞的镇静作用及其可能机制[J]. 中华麻醉学杂志，2002，22（5）：273-275.
[8] 宁雪，尧永华，郑映菲，等. 雷米芬太尼伍用氯诺昔康减轻全麻苏醒期的不良反应[J]. 江苏医药，2005，31（8）：615-616.
[9] 郁葱，罗玉林，肖水生，等. 比较曲马多与小剂量氯胺酮对瑞芬太尼麻醉术后的镇痛作用[J]. 华西口腔医学杂志，2005，23（5）：404-406.
[10] Albecht S，Schuttler J，Yarmush J，et al. Postoperative pain management after intraoperative remifentanil[J]. Anesth Analg，1999，89（4 Suppl）：540-545.
[11] Hemmerling TM，Prieto L，Choiniere JL，et al. Ultra-fast-trackanesthesia in off-pump coronary artery bypass grafting：a prospective audit comparing opioid-based anesthesia vs thoracic epidural-basedanest- hesia[J]. Can J Anaesth，2004，51（2）：163-168.
（收稿日期：2009-03-02）