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[摘要]目的：探讨“风筝”皮瓣修复面部皮肤缺损的效果。方法：对21例面部良恶性皮肤肿瘤手术切除后的皮肤缺损采用“风筝”皮瓣修复，手术切除病灶后，在缺损的一侧顺皮纹或皱褶线设计三角形皮瓣，使皮瓣的宽度等于或略小于缺损直径，皮瓣长度为缺损长度的2倍，以皮瓣正下方组织为蒂制作皮瓣，将皮瓣向原发缺损推进后修复创面，继发缺损皮下游离后直接缝合。结果：本组21例患者术后1周拆线，全部皮瓣存活良好，无坏死、血肿及感染等并发症发生。术后随访6个月～1年，皮瓣颜色及质地与周围皮肤相近，瘢痕不明显。结论：“风筝”皮瓣修复面部皮肤缺损疗效好，能取得较好美学效果，且临床操作难度不高，创伤小，并发症少，值得临床推广应用。
[关键词]风筝皮瓣；面部；皮肤缺损；皮肤肿瘤；修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0027-03
Clinical Application of Kite Flap to Repair Facial Skin Defect
NI Xiao-jing，WANG Kun
（Department of Dermatology，Fifth Hospital of Jinhua，Jinhua 321000，Zhejiang，China）
Abstract： Objective To explore the effect of kite flap to repair the facial skin defect. Methods 21 cases of skin defects after excision of the benign or malignant facial skin tumors were repaired with kite flap. A triangular flap along the dermatoglyphys or wrinkles was designed on the side of the defect after removing the lesion. The width of the flap was equal to or slightly smaller than the diameter of the defect， and the length of the flap was twice the length of the defect. The tissue beneath the skin flap was used as the pedicle to produce the flap. The skin flap was moved to the primary defect and applied to repaire the defect， and the secondary defect was sutured directly after subcutaneous free. Results The patients in this group were taken the stitches 1 week after the operation. All flaps survived well without complications such as necrosis， hematoma and infection. After a follow-up of 6 months to 1 year， the color and texture of the skin flap were similar to that of the surrounding skin， and the scar was not obvious. Conclusion Kite flap has good effects on reparing the facial skin defects. It can achieve aesthetic effects， and can be operated easliy with less trauma and fewer complications. Therefore， it is worthy of clinical popularization application.
Key words： kite flap； face； skin defect； skin tumor； repair
面部是影響人体容貌的主要因素，手术切除治疗面部良性与恶性皮肤肿瘤时，不但要考虑手术切除的彻底性，而且要考虑术后皮肤缺损的美容修复。如果创面小或皮肤较为松弛，多可直接缝合。但是，皮肤缺损较大或影响眼、口或鼻部外形与功能时，直接缝合困难，则需应用皮瓣或皮片修复[1]。笔者科室于2014年1月-2017年1月，应用“风筝”皮瓣修复面部良性与恶性皮肤肿瘤切除术后皮肤缺损患者21例，取得较为满意的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共21例患者，其中男14例，女7例；年龄32～83岁，平均（57.4±12.9）岁；皮损位于眼睑3例，颊部6例，鼻背10例，鼻侧壁2例；皮损面积为0.6cm×1.3cm～2.6cm×3.0cm；术后皮肤病理诊断：基底细胞癌9例，鳞状细胞癌2例，日光性角化病4例，脂溢性角化病2例，角化棘皮瘤2例，毛母质瘤2例；病程1～20年。常规行术前检查，并排除手术禁忌证。
1.2 手术方法
1.2.1 病灶切除：常规消毒，无菌亚甲蓝注射液标记手术切除范围，恶性皮肤肿瘤包括基底细胞癌及鳞状细胞癌扩大切除0.5～1.5cm，良性皮肤肿瘤如脂溢性角化及毛母质瘤等扩大切除0.1～0.2cm，紧邻睑缘的皮损其扩大切除的范围可能小于规定的切除范围。应用含1：100 000肾上腺素的2%利多卡因溶液局部浸润麻醉，麻醉充分后，沿标记线切除病灶组织，切除深度根据病灶性质和部位达皮下脂肪层、浅筋膜层或鼻软骨，术中使用电凝或6-0可吸收线缝扎止血。对于恶性皮肤肿瘤，手术切除病灶后应用5-氟尿嘧啶溶液湿敷创面5min。 1.2.2 皮瓣的设计与制作：皮瓣的设计由缺损部位、面积、形状以及周围皮肤的松弛程度决定，在缺损的一侧顺皮纹或皱褶线设计三角形皮瓣，使皮瓣的宽度等于或略小于缺损直径，皮瓣长度为缺损长度的2倍。沿设计线切开皮肤，充分游离皮下组织，并用血管钳钝性分离皮瓣基底部，形成下方连于皮下组织而四周游离的三角形皮肤，以皮瓣正下方的组织为蒂制作皮瓣。0号丝线穿过皮瓣的引导边向对侧牵拉观察缝合的张力，边牵拉边游离，尽可能使皮瓣在无张力或较小张力下闭合缺损，将引导边中央与对侧皮缘以0号丝线固定。继发缺损区在皮下组织充分游离，减少直接对边缝合的张力。
1.2.3 皮瓣的缝合与术后包扎：6-0可吸收薇乔线间断内缝合后，6-0丝线间断外缝合，使切口轻度外翻，内层覆凡士林纱布，外层以3～4层无菌纱布加压包扎。
1.2.4 换药与拆线：术后第2天换药，清除切口处血痂，以后每隔2d换药1次，鼻部因局部分泌油脂较多，术后前3d每日换药1次，以后换药频次同其它部位。依手术部位及创面大小，术后1周拆线。
2 结果
21例面部皮肤良性肿瘤与恶性肿瘤手术切除后的皮肤缺损，采用“风筝”皮瓣修复，术后1周拆线，切口均一期愈合，皮瓣存活良好，无感染、血肿及皮瓣坏死等情况发生。术后随访6个月～1年，皮瓣的颜色、厚度及质地与周围皮肤相近，瘢痕不明显，眼睑、口及鼻部均无明显牵拉畸形，恶性肿瘤患者未见复发和转移。
3 典型病例
3.1 某男，83岁，右眼内眦黑色斑块2年，反复破溃、出血半年。皮肤科查体：右眼内眦约一0.6cm×1.3cm黑色斑块，境界较清楚，边缘轻度堤状隆起，中央破溃结痂。术前行皮肤活检，病理诊断：基底细胞癌。病灶扩大切除0.3cm，皮肤缺损行“风筝”皮瓣修复，术后皮瓣存活，无坏死，术后病理结果示：基底细胞癌，5点监测边缘均已切净，未见肿瘤组织。术后1年随访，肿瘤无复发，眼睑无外翻及牵拉畸形，局部瘢痕不明显。见图1。
3.2 某女，65岁，左鼻侧壁近内眦处淡褐色斑片2年余，破溃、结痂4月。皮肤科查体：左鼻侧壁近内眦处见一约0.8cm×1.4cm的淡褐色斑片，境界较清楚，表面轻度结痂，未见明显分泌物，轻度触痛。术前皮肤活检病理：基底细胞癌。病灶扩大切除0.3cm，并设计“风筝”皮瓣修复缺损。术后病理结果示：基底细胞癌，5点监测未见肿瘤组织。术后6个月随访，瘢痕不明显，眼睑及鼻部无明显牵拉畸形，肿瘤无复发。见图2。
4 讨论
面部是皮肤良恶性肿瘤的好发部位，恶性肿瘤中以基底细胞癌和鳞状细胞癌最为常见，手术切除是治疗皮肤良恶性肿瘤的首选方法。若术后皮肤缺损直接缝合困难，需考虑应用皮片或皮瓣进行修复[2-5]。
“风筝”皮瓣又称为皮下组织蒂推进皮瓣，属于局部皮瓣，由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织蒂构成，皮肤的血运由皮下组织蒂供应，皮下组织蒂中不含知名动脉，因遗留的切口瘢痕线像一个三角形风筝拖着一个尾巴，故名“风筝”皮瓣[6]。笔者收集了21例面部良恶性皮肤肿瘤患者，手术切除后应用“风筝”皮瓣修复皮肤缺损，随访观察肿瘤无复发，外观恢复满意。
由于“风筝”皮瓣修复缺损时没有发生旋转和扭曲，转移后局部皮肤平整，美容效果较好，故特别适用于眼睑、鼻侧部及面颊中部等面部皮肤缺损的修复[7-10]。但其在修复面部较大皮肤缺损时，如果皮瓣设计较大，很可能会对局部组织造成牵拉，导致两侧颜面不对称，甚至引起牵拉畸形[11-12]。因此，“风筝”皮瓣操作中的难点在于既要充分游离皮瓣便于无张力闭合创面，同时又不能损害皮瓣的血液供应，避免引起术后组织的牵拉畸形。总结实际操作过程中的经验及文献资料，笔者认为临床应用“风筝”皮瓣修复面部皮肤缺损时需要注意以下五点：①皮瓣的设计应选择皮肤松弛部位，切口方向尽量与皮纹一致，有条件时应尽可能将辅助切口线隐藏于鼻唇沟处等隐匿部位[13-14]；②如果在皮肤缺损周围能探查到穿支血管，设计皮瓣时，建议将穿支血管包含于皮瓣内，保证皮瓣的血液供应[15-16]；③术中皮瓣切取的深度应与创面的层次一致，逐层对应缝合，对皮瓣及创面周围组织应进行充分游离，减少缝合张力，但不能损伤皮瓣蒂组织，皮瓣蒂组织至少保留皮瓣的1/3[17-18]； ④老年人皮下组织较薄弱，应尽量多保留皮下组织或将深筋膜以及肌肉组织携带其内，以防皮下组织蒂撕脱；⑤“风筝”皮瓣不适合面部大面积缺损的修复。
综上所述，对于面部良恶性皮肤肿瘤切除术后的皮肤缺损，在保证皮瓣血液供应和面部重要器官如眼睑、口及鼻部不发生牵拉畸形的情况下可考虑应用“风筝”皮瓣进行修复，手术操作过程较为简单，皮瓣推进灵活，存活率高，并发症少，且修复后皮瓣质地、颜色及厚度与周围皮肤相近，美容效果较好，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]Starkman SJ，Williams CT，Sherris DA.Flap Basics I： Rotation and Transposition Flaps[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2017，25（3）：313-321.
[2]Parekh V，Seykora JT.Cutaneous Squamous Cell Carcinoma [J].Clin Lab Med，2017，37（3）：503-525.
[3]Arenberger P，Ettler J.Basal cell carcinoma and the modalities of its therapy[J]. Cas Lek Cesk，2017，56（3）：113-116.
[4]段鱈芸，钟桂书.皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌176例回顾性分析[J].中国美容医学，2016，25（8）：64-66. [5]赵涛，薛小文，王雷，等.局部皮瓣在191例面部创面美容修复与功能重建中的应用[J]. 临床皮肤科杂志，2013，42（9）：567-569.
[6]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].2版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：11-14.
[7]Dibelius GS，Toriumi DM.Reconstruction of Cutaneous Nasal Defects[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2017，25（3）：409-426.
[8]黄绍丽，张晋松，何永静，等.风筝皮瓣修复鼻背部皮肤缺损38例疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2017，31（12）：1380-1381.
[9]康道现，周开华，邹晴，等.风筝皮瓣修复鼻背部基底细胞癌切除术后缺损1例[J].临床皮肤科杂志，2016，45（05）：394-395.
[10]曹月坡，赵晓军.风筝皮瓣在眼周皮肤缺损的应用观察[J].中国美容医学，2015，24（04）：70-71.
[11]杨晶，尚元元，王琪.风筝皮瓣修复基底细胞癌术后缺损临床观察[J].皮肤病与性病，2013，35（6）：340-344.
[12]唐正东，陈东来.“风筝”皮瓣在面部基底细胞癌术后创面修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（12）：1760-1761.
[13]夏来启，陈忠勇，叶祥柏，等.眼睑部皮肤恶性肿物的“风筝”皮瓣修复[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（3）：205-206.
[14]何永强.局部皮瓣修复手术后头面部缺损创面的方法[J].中国医疗美容，2015，5（6）：30-32.
[15]吴丹丹，赵军磊，轩俊丽.鼻唇沟皮瓣的分类及其在鼻部创面修复中的应用[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2016，31（6）：309-311.
[16]徐中飞，谭学新，段维轶，等.“风筝”皮下蒂皮瓣在颌面部皮肤缺损修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（7）：397-399.
[17]杨跃，杨红华，刘伟，等.“风筝”皮瓣在修复颜面部皮肤软组织缺损创面中的应用[J].南昌大學学报（医学版），2014，54（2）：24-27.
[18]Jin HR，Jeong WJ.Reconstruction of nasal cutaneous defects in Asians[J].Auris Nasus Larynx，2009，36（5）：560-566.
[关键词]风筝皮瓣；面部；皮肤缺损；皮肤肿瘤；修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0027-03
Clinical Application of Kite Flap to Repair Facial Skin Defect
NI Xiao-jing，WANG Kun
（Department of Dermatology，Fifth Hospital of Jinhua，Jinhua 321000，Zhejiang，China）
Abstract： Objective To explore the effect of kite flap to repair the facial skin defect. Methods 21 cases of skin defects after excision of the benign or malignant facial skin tumors were repaired with kite flap. A triangular flap along the dermatoglyphys or wrinkles was designed on the side of the defect after removing the lesion. The width of the flap was equal to or slightly smaller than the diameter of the defect， and the length of the flap was twice the length of the defect. The tissue beneath the skin flap was used as the pedicle to produce the flap. The skin flap was moved to the primary defect and applied to repaire the defect， and the secondary defect was sutured directly after subcutaneous free. Results The patients in this group were taken the stitches 1 week after the operation. All flaps survived well without complications such as necrosis， hematoma and infection. After a follow-up of 6 months to 1 year， the color and texture of the skin flap were similar to that of the surrounding skin， and the scar was not obvious. Conclusion Kite flap has good effects on reparing the facial skin defects. It can achieve aesthetic effects， and can be operated easliy with less trauma and fewer complications. Therefore， it is worthy of clinical popularization application.
Key words： kite flap； face； skin defect； skin tumor； repair
面部是影響人体容貌的主要因素，手术切除治疗面部良性与恶性皮肤肿瘤时，不但要考虑手术切除的彻底性，而且要考虑术后皮肤缺损的美容修复。如果创面小或皮肤较为松弛，多可直接缝合。但是，皮肤缺损较大或影响眼、口或鼻部外形与功能时，直接缝合困难，则需应用皮瓣或皮片修复[1]。笔者科室于2014年1月-2017年1月，应用“风筝”皮瓣修复面部良性与恶性皮肤肿瘤切除术后皮肤缺损患者21例，取得较为满意的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共21例患者，其中男14例，女7例；年龄32～83岁，平均（57.4±12.9）岁；皮损位于眼睑3例，颊部6例，鼻背10例，鼻侧壁2例；皮损面积为0.6cm×1.3cm～2.6cm×3.0cm；术后皮肤病理诊断：基底细胞癌9例，鳞状细胞癌2例，日光性角化病4例，脂溢性角化病2例，角化棘皮瘤2例，毛母质瘤2例；病程1～20年。常规行术前检查，并排除手术禁忌证。
1.2 手术方法
1.2.1 病灶切除：常规消毒，无菌亚甲蓝注射液标记手术切除范围，恶性皮肤肿瘤包括基底细胞癌及鳞状细胞癌扩大切除0.5～1.5cm，良性皮肤肿瘤如脂溢性角化及毛母质瘤等扩大切除0.1～0.2cm，紧邻睑缘的皮损其扩大切除的范围可能小于规定的切除范围。应用含1：100 000肾上腺素的2%利多卡因溶液局部浸润麻醉，麻醉充分后，沿标记线切除病灶组织，切除深度根据病灶性质和部位达皮下脂肪层、浅筋膜层或鼻软骨，术中使用电凝或6-0可吸收线缝扎止血。对于恶性皮肤肿瘤，手术切除病灶后应用5-氟尿嘧啶溶液湿敷创面5min。 1.2.2 皮瓣的设计与制作：皮瓣的设计由缺损部位、面积、形状以及周围皮肤的松弛程度决定，在缺损的一侧顺皮纹或皱褶线设计三角形皮瓣，使皮瓣的宽度等于或略小于缺损直径，皮瓣长度为缺损长度的2倍。沿设计线切开皮肤，充分游离皮下组织，并用血管钳钝性分离皮瓣基底部，形成下方连于皮下组织而四周游离的三角形皮肤，以皮瓣正下方的组织为蒂制作皮瓣。0号丝线穿过皮瓣的引导边向对侧牵拉观察缝合的张力，边牵拉边游离，尽可能使皮瓣在无张力或较小张力下闭合缺损，将引导边中央与对侧皮缘以0号丝线固定。继发缺损区在皮下组织充分游离，减少直接对边缝合的张力。
1.2.3 皮瓣的缝合与术后包扎：6-0可吸收薇乔线间断内缝合后，6-0丝线间断外缝合，使切口轻度外翻，内层覆凡士林纱布，外层以3～4层无菌纱布加压包扎。
1.2.4 换药与拆线：术后第2天换药，清除切口处血痂，以后每隔2d换药1次，鼻部因局部分泌油脂较多，术后前3d每日换药1次，以后换药频次同其它部位。依手术部位及创面大小，术后1周拆线。
2 结果
21例面部皮肤良性肿瘤与恶性肿瘤手术切除后的皮肤缺损，采用“风筝”皮瓣修复，术后1周拆线，切口均一期愈合，皮瓣存活良好，无感染、血肿及皮瓣坏死等情况发生。术后随访6个月～1年，皮瓣的颜色、厚度及质地与周围皮肤相近，瘢痕不明显，眼睑、口及鼻部均无明显牵拉畸形，恶性肿瘤患者未见复发和转移。
3 典型病例
3.1 某男，83岁，右眼内眦黑色斑块2年，反复破溃、出血半年。皮肤科查体：右眼内眦约一0.6cm×1.3cm黑色斑块，境界较清楚，边缘轻度堤状隆起，中央破溃结痂。术前行皮肤活检，病理诊断：基底细胞癌。病灶扩大切除0.3cm，皮肤缺损行“风筝”皮瓣修复，术后皮瓣存活，无坏死，术后病理结果示：基底细胞癌，5点监测边缘均已切净，未见肿瘤组织。术后1年随访，肿瘤无复发，眼睑无外翻及牵拉畸形，局部瘢痕不明显。见图1。
3.2 某女，65岁，左鼻侧壁近内眦处淡褐色斑片2年余，破溃、结痂4月。皮肤科查体：左鼻侧壁近内眦处见一约0.8cm×1.4cm的淡褐色斑片，境界较清楚，表面轻度结痂，未见明显分泌物，轻度触痛。术前皮肤活检病理：基底细胞癌。病灶扩大切除0.3cm，并设计“风筝”皮瓣修复缺损。术后病理结果示：基底细胞癌，5点监测未见肿瘤组织。术后6个月随访，瘢痕不明显，眼睑及鼻部无明显牵拉畸形，肿瘤无复发。见图2。
4 讨论
面部是皮肤良恶性肿瘤的好发部位，恶性肿瘤中以基底细胞癌和鳞状细胞癌最为常见，手术切除是治疗皮肤良恶性肿瘤的首选方法。若术后皮肤缺损直接缝合困难，需考虑应用皮片或皮瓣进行修复[2-5]。
“风筝”皮瓣又称为皮下组织蒂推进皮瓣，属于局部皮瓣，由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织蒂构成，皮肤的血运由皮下组织蒂供应，皮下组织蒂中不含知名动脉，因遗留的切口瘢痕线像一个三角形风筝拖着一个尾巴，故名“风筝”皮瓣[6]。笔者收集了21例面部良恶性皮肤肿瘤患者，手术切除后应用“风筝”皮瓣修复皮肤缺损，随访观察肿瘤无复发，外观恢复满意。
由于“风筝”皮瓣修复缺损时没有发生旋转和扭曲，转移后局部皮肤平整，美容效果较好，故特别适用于眼睑、鼻侧部及面颊中部等面部皮肤缺损的修复[7-10]。但其在修复面部较大皮肤缺损时，如果皮瓣设计较大，很可能会对局部组织造成牵拉，导致两侧颜面不对称，甚至引起牵拉畸形[11-12]。因此，“风筝”皮瓣操作中的难点在于既要充分游离皮瓣便于无张力闭合创面，同时又不能损害皮瓣的血液供应，避免引起术后组织的牵拉畸形。总结实际操作过程中的经验及文献资料，笔者认为临床应用“风筝”皮瓣修复面部皮肤缺损时需要注意以下五点：①皮瓣的设计应选择皮肤松弛部位，切口方向尽量与皮纹一致，有条件时应尽可能将辅助切口线隐藏于鼻唇沟处等隐匿部位[13-14]；②如果在皮肤缺损周围能探查到穿支血管，设计皮瓣时，建议将穿支血管包含于皮瓣内，保证皮瓣的血液供应[15-16]；③术中皮瓣切取的深度应与创面的层次一致，逐层对应缝合，对皮瓣及创面周围组织应进行充分游离，减少缝合张力，但不能损伤皮瓣蒂组织，皮瓣蒂组织至少保留皮瓣的1/3[17-18]； ④老年人皮下组织较薄弱，应尽量多保留皮下组织或将深筋膜以及肌肉组织携带其内，以防皮下组织蒂撕脱；⑤“风筝”皮瓣不适合面部大面积缺损的修复。
综上所述，对于面部良恶性皮肤肿瘤切除术后的皮肤缺损，在保证皮瓣血液供应和面部重要器官如眼睑、口及鼻部不发生牵拉畸形的情况下可考虑应用“风筝”皮瓣进行修复，手术操作过程较为简单，皮瓣推进灵活，存活率高，并发症少，且修复后皮瓣质地、颜色及厚度与周围皮肤相近，美容效果较好，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]Starkman SJ，Williams CT，Sherris DA.Flap Basics I： Rotation and Transposition Flaps[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2017，25（3）：313-321.
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[4]段鱈芸，钟桂书.皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌176例回顾性分析[J].中国美容医学，2016，25（8）：64-66. [5]赵涛，薛小文，王雷，等.局部皮瓣在191例面部创面美容修复与功能重建中的应用[J]. 临床皮肤科杂志，2013，42（9）：567-569.
[6]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].2版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：11-14.
[7]Dibelius GS，Toriumi DM.Reconstruction of Cutaneous Nasal Defects[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2017，25（3）：409-426.
[8]黄绍丽，张晋松，何永静，等.风筝皮瓣修复鼻背部皮肤缺损38例疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2017，31（12）：1380-1381.
[9]康道现，周开华，邹晴，等.风筝皮瓣修复鼻背部基底细胞癌切除术后缺损1例[J].临床皮肤科杂志，2016，45（05）：394-395.
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[12]唐正东，陈东来.“风筝”皮瓣在面部基底细胞癌术后创面修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（12）：1760-1761.
[13]夏来启，陈忠勇，叶祥柏，等.眼睑部皮肤恶性肿物的“风筝”皮瓣修复[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（3）：205-206.
[14]何永强.局部皮瓣修复手术后头面部缺损创面的方法[J].中国医疗美容，2015，5（6）：30-32.
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[17]杨跃，杨红华，刘伟，等.“风筝”皮瓣在修复颜面部皮肤软组织缺损创面中的应用[J].南昌大學学报（医学版），2014，54（2）：24-27.
[18]Jin HR，Jeong WJ.Reconstruction of nasal cutaneous defects in Asians[J].Auris Nasus Larynx，2009，36（5）：560-566.