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【摘要】目的：探讨亚低温――呼吸机联合疗法在治疗重度脑损伤的应用价值及该疗法对其病程的影响。方法：48例重度脑损伤病人（GCS≦8）随机分成两组：对照组为神经外科常规治疗组23例，治疗组为亚低温――呼吸机联合治疗组25例，两组病例均监测多项指标，所得结果经过统计学处理。结果：治疗组较对照组明显降低死亡率，显著降低颅内压，有效减少应激性溃疡的发生，显著改善血气及稳定电解质平衡。结论：亚低温疗法和呼吸机疗法有协同作用，亚低温――呼吸机联合疗法对重度脑损伤具有显著疗效，具有很大的应用价值。
【关键词】压低温；呼吸机；重度脑损伤
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】
重度脑损伤（GCS≦8）是神经外科的常见病和多发病，病程长，并发症多，预后差，死亡率及病残率高，也一直是神经外科治疗的难点之一。为治疗重度脑损伤提供了新的途径，经多方面研究，已形成一套比较完善的理论和方案。我院以亚低温疗法结合呼吸机疗法对48例重度脑损伤中的25例进行联合治疗，通过对比，得出结论，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1一般资料：对我院2000年7月――2002年10月收治的重度脑损伤病人（入院时GCS均≦8）中48例随机分成两组：神经外科常规治疗组23例（对照组），亚低温――呼吸机联合治疗组25例（治疗组）。
1.2监测指标：四组病人均给予以下监测：A.颅内压监测：损伤病人均术中置颅内压监测光纤探头于硬膜外，非手术病人入院后右额钻孔置颅内压监测光纤探头于硬膜外，连续监测颅内压至恢复正常后48小时；B：生命指标及体征监测：运用多功能检测仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度有心电图，观察意识、瞳孔子及肢体活动，观察胃肠减压有无应激性溃疡发生；C.体温监测：A组及C组每四小时测肛温，B组及D组置温度传感器连续测肛温；D 敌血糖、血气及电解质监测：每日二次抽血化验血糖、血气及钾、钠、氯离子，如异常增加化验次数，隔日测血、尿、便常规；
1.3亚低温治疗方法及时程：B组及D组病人在入院或手术后30分钟――11小时内均给予冰毯及颅脑降温议降温。B组同时给予冬眠合剂Ⅰ号药物降温，保留自主呼吸，D组给予肌松合剂输液泵静点，降温时给予40毫升/小时左右，维持量给予10毫升/小时左右，抑制自主呼吸，并给予病人生命体征、肌张力及寒战反应等调节给药量。4――8小时使肛温降低在33――35℃的亚低温水平，并持续维持在这一范围内。通过观察颅内压变化，在颅内压恢复正常并稳定后24小时停止亚低温治疗。复温采用自然复温方法，降温议控制约12小时恢复至正常体温。时程为7――12天。
1.4呼吸机治疗方法及时程：C组及D组病人在入院或手术后均给予呼吸机治疗。C组病人根据治疗开始情况给予不同治疗模式，对于自主呼吸存在且肺功能较好者给予CPAP或压力支持方式，根据需要给压2――10mmH2O，以减少呼吸肌做功，增加PaO2；对于呼吸衰竭代偿期病人给予SIMV方式，以保证病人的有效通气，改善呼吸；对于呼吸衰竭失代偿期的病人应用安定及潘龙抑制自主呼吸，然后给予容量控制方式通气，以缓解呼吸衰竭。根据血气分析结果调整通气方式，对于低氧血症，给予增加FiO2通气，改善不大或APDS者加用PEEP以提高氧合量；对于呼吸性酸碱失衡的病人，合理调节呼吸机；对脑水肿较重病人或PaCO2较高病人依病情给予过度换气。脱机方式均按容量控制方式→SIMV方式→CPAP方式→压力支持方式→自主呼吸顺序过度脱机，每过度到下一方式条件为上一方式适应2小时以上且血气分析无明显异常。D組病人在静点冬眠肌松合剂开始时即给予容量控制方式通气，复温时自主呼吸恢复后开始过度脱机，脱机方式均同C组，治疗过程由监测血气分析结果调整通气方式。
1.6数据分析：四组病人治疗过程中所得数据均进行统计学分析，进行对照分析，得出结论。
2.结果
2.1治疗结果：治疗D组预后明显好于对照组，病人死亡率及植物生存率明显低与对照组，四组病人治疗效果（表二）及死亡原因分析（表三）如下：
2.2颅内压（ICP）改变：对照B、C两组颅内压降低速度明显快于A组，而治疗组颅内压降低速度更快于对照B、C组，说明亚低温――呼吸机联合疗法较单纯亚低温或呼吸机疗法更具有明显优势。四组
2.3生命体征对比：治疗组及对照组B组病人伤后6天内体温在33℃-35℃，对照A组、C组病人为38℃左右；治疗组及对照组B组心率有所下降，对照组A、C组病人心率持续上升；四组病人血压无明显差异。（P﹤0.05）
3.讨论
亚低温-呼吸机联合疗法，综合了亚低温疗法及呼吸机疗法的优点，弥补了各自的不足。亚低温疗法如单纯应用物理降温，由于寒战反射等存在，很难使体温将到所要求的亚低温范围内，必须加以药物降温如冬眠合剂或冬眠肌松合剂等，这势必使病人呼吸受到抑制，更加重病人的低氧血症。亚低温-呼吸机联合疗法在亚低温治疗的同时应用呼吸机控制呼吸，采取相应措施，有效的缓解病人的低氧血症。由于使用呼吸机控制呼吸，避免了呼吸肌做功产热，使病人更顺利降温，更快达到亚低温治疗效果。同时，亚低温疗法的低温及肌松能降低机体对刺激的敏感度，使病人更能耐受呼吸道插管，减少吞咽反射及呛咳，减少呼吸道分泌物，从而减少呼吸道梗阻机会，并能防止“人-机对抗”，使呼吸机治疗能得以顺利进行。
呼吸机治疗可有效降低来低温治疗重度脑损伤病人的死亡率。李维平等报道了7例亚低温治疗重度脑损伤病人的死亡病例，其中脑干功能衰竭3例，肺部并发症和脑干功能衰竭3例，复温性休克1例。可见脑干功能衰竭死亡占重大比例，本研究B组死亡分布也证明了这一点。而D组脑干功能衰竭死亡率较李维平报道及B组明显减少，说明应用呼吸机控制通气可减少重度脑损伤病人功能衰竭死亡率。这一功效是通过减轻中枢性呼吸衰竭而实现的。在对于复温性休克的治疗，呼吸机过度通气也应是积极而有效手段之一，但本研究一病例未能取得预期效果，有待进一步研究。
4、结论
4.1温-呼吸机联合疗法对重度脑损伤疗效显著，具有很大的临床应用价值。4.2亚低温治疗和呼吸机治疗在重度脑损伤的许多方面有协同作用，可以互相弥补不足，取长补短。4.3要注意亚低温-呼吸机联合疗法中的几个重要问题。4.4亚低温-呼吸机联合疗法有待于不断完善。
【关键词】压低温；呼吸机；重度脑损伤
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】
重度脑损伤（GCS≦8）是神经外科的常见病和多发病，病程长，并发症多，预后差，死亡率及病残率高，也一直是神经外科治疗的难点之一。为治疗重度脑损伤提供了新的途径，经多方面研究，已形成一套比较完善的理论和方案。我院以亚低温疗法结合呼吸机疗法对48例重度脑损伤中的25例进行联合治疗，通过对比，得出结论，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1一般资料：对我院2000年7月――2002年10月收治的重度脑损伤病人（入院时GCS均≦8）中48例随机分成两组：神经外科常规治疗组23例（对照组），亚低温――呼吸机联合治疗组25例（治疗组）。
1.2监测指标：四组病人均给予以下监测：A.颅内压监测：损伤病人均术中置颅内压监测光纤探头于硬膜外，非手术病人入院后右额钻孔置颅内压监测光纤探头于硬膜外，连续监测颅内压至恢复正常后48小时；B：生命指标及体征监测：运用多功能检测仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度有心电图，观察意识、瞳孔子及肢体活动，观察胃肠减压有无应激性溃疡发生；C.体温监测：A组及C组每四小时测肛温，B组及D组置温度传感器连续测肛温；D 敌血糖、血气及电解质监测：每日二次抽血化验血糖、血气及钾、钠、氯离子，如异常增加化验次数，隔日测血、尿、便常规；
1.3亚低温治疗方法及时程：B组及D组病人在入院或手术后30分钟――11小时内均给予冰毯及颅脑降温议降温。B组同时给予冬眠合剂Ⅰ号药物降温，保留自主呼吸，D组给予肌松合剂输液泵静点，降温时给予40毫升/小时左右，维持量给予10毫升/小时左右，抑制自主呼吸，并给予病人生命体征、肌张力及寒战反应等调节给药量。4――8小时使肛温降低在33――35℃的亚低温水平，并持续维持在这一范围内。通过观察颅内压变化，在颅内压恢复正常并稳定后24小时停止亚低温治疗。复温采用自然复温方法，降温议控制约12小时恢复至正常体温。时程为7――12天。
1.4呼吸机治疗方法及时程：C组及D组病人在入院或手术后均给予呼吸机治疗。C组病人根据治疗开始情况给予不同治疗模式，对于自主呼吸存在且肺功能较好者给予CPAP或压力支持方式，根据需要给压2――10mmH2O，以减少呼吸肌做功，增加PaO2；对于呼吸衰竭代偿期病人给予SIMV方式，以保证病人的有效通气，改善呼吸；对于呼吸衰竭失代偿期的病人应用安定及潘龙抑制自主呼吸，然后给予容量控制方式通气，以缓解呼吸衰竭。根据血气分析结果调整通气方式，对于低氧血症，给予增加FiO2通气，改善不大或APDS者加用PEEP以提高氧合量；对于呼吸性酸碱失衡的病人，合理调节呼吸机；对脑水肿较重病人或PaCO2较高病人依病情给予过度换气。脱机方式均按容量控制方式→SIMV方式→CPAP方式→压力支持方式→自主呼吸顺序过度脱机，每过度到下一方式条件为上一方式适应2小时以上且血气分析无明显异常。D組病人在静点冬眠肌松合剂开始时即给予容量控制方式通气，复温时自主呼吸恢复后开始过度脱机，脱机方式均同C组，治疗过程由监测血气分析结果调整通气方式。
1.6数据分析：四组病人治疗过程中所得数据均进行统计学分析，进行对照分析，得出结论。
2.结果
2.1治疗结果：治疗D组预后明显好于对照组，病人死亡率及植物生存率明显低与对照组，四组病人治疗效果（表二）及死亡原因分析（表三）如下：
2.2颅内压（ICP）改变：对照B、C两组颅内压降低速度明显快于A组，而治疗组颅内压降低速度更快于对照B、C组，说明亚低温――呼吸机联合疗法较单纯亚低温或呼吸机疗法更具有明显优势。四组
2.3生命体征对比：治疗组及对照组B组病人伤后6天内体温在33℃-35℃，对照A组、C组病人为38℃左右；治疗组及对照组B组心率有所下降，对照组A、C组病人心率持续上升；四组病人血压无明显差异。（P﹤0.05）
3.讨论
亚低温-呼吸机联合疗法，综合了亚低温疗法及呼吸机疗法的优点，弥补了各自的不足。亚低温疗法如单纯应用物理降温，由于寒战反射等存在，很难使体温将到所要求的亚低温范围内，必须加以药物降温如冬眠合剂或冬眠肌松合剂等，这势必使病人呼吸受到抑制，更加重病人的低氧血症。亚低温-呼吸机联合疗法在亚低温治疗的同时应用呼吸机控制呼吸，采取相应措施，有效的缓解病人的低氧血症。由于使用呼吸机控制呼吸，避免了呼吸肌做功产热，使病人更顺利降温，更快达到亚低温治疗效果。同时，亚低温疗法的低温及肌松能降低机体对刺激的敏感度，使病人更能耐受呼吸道插管，减少吞咽反射及呛咳，减少呼吸道分泌物，从而减少呼吸道梗阻机会，并能防止“人-机对抗”，使呼吸机治疗能得以顺利进行。
呼吸机治疗可有效降低来低温治疗重度脑损伤病人的死亡率。李维平等报道了7例亚低温治疗重度脑损伤病人的死亡病例，其中脑干功能衰竭3例，肺部并发症和脑干功能衰竭3例，复温性休克1例。可见脑干功能衰竭死亡占重大比例，本研究B组死亡分布也证明了这一点。而D组脑干功能衰竭死亡率较李维平报道及B组明显减少，说明应用呼吸机控制通气可减少重度脑损伤病人功能衰竭死亡率。这一功效是通过减轻中枢性呼吸衰竭而实现的。在对于复温性休克的治疗，呼吸机过度通气也应是积极而有效手段之一，但本研究一病例未能取得预期效果，有待进一步研究。
4、结论
4.1温-呼吸机联合疗法对重度脑损伤疗效显著，具有很大的临床应用价值。4.2亚低温治疗和呼吸机治疗在重度脑损伤的许多方面有协同作用，可以互相弥补不足，取长补短。4.3要注意亚低温-呼吸机联合疗法中的几个重要问题。4.4亚低温-呼吸机联合疗法有待于不断完善。