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【中图分类号】R 473.78【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）4
摘要：目的：探讨呼吸道囊上分泌物冲洗联合氯己定口腔护理能否降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。方法：选择124例于重症监护室（ICU）住院治疗并行气管插管或气管切开的病人，随机分为对照组和实验组，均执行常规气道护理及持续呼吸道分泌物囊上吸引。对照组病人给予生理盐水棉球口腔护理，每日2次；实验组病人在口腔护理前先行囊上分泌物冲洗，后以复方氯己定含漱液进行口腔护理，每日2次。比较两组病人ICU住院时间、机械通气时间、痰液培养结果及VAP发生率。结果：两组病人ICU住院时间、机械通气时间、VAP发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：呼吸道分泌物囊上冲洗配合氯己定口腔护理能缩短病人ICU住院时间及机械通气时间、降低VAP发生率。
关键词：重症监护病房；呼吸机相关肺炎；呼吸道囊上冲洗；口腔护理
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气病人的常见并发症和重要致死原因。国外报道，VAP发病率达9%-69%，致死率为20%-71%[1，2]，口咽部细菌定植者并发VAP的发生率显著高于未定植者[3]。“病从口入”，由于口腔与气道在人体解剖结构上的密切关系，口腔感染的致病菌或者口腔内定植菌误吸入气道，是引起肺炎，而ICU患者因为高龄、长期使用糖皮质激素、使用广谱抗生素、免疫功能低下、意识障碍等因素，使得口腔内微生物大量繁殖，同时气道保护能力下降，病原微生物误吸入气道引起感染的几率则大大增加。合理的口腔护理应该可以减少相应感染的风险。本研究对ICU住院治疗并行气管插管的危重病人采用分泌物囊上冲洗配合复方氯己定含漱液口腔护理，以降低VAP发生率，取得了满意的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年6月-2015年6月我院ICU收治的使用呼吸机辅助呼吸的病人124例，随机分为实验组和对照组。实验组62例，男34例，女28例；年龄21岁-88岁，平均53岁；颅脑损伤32例，脑出血14例，呼吸衰竭11例，多发伤2例，有机磷中毒3例。对照组62例，男36例，女26例；年龄20岁-86岁，平均54岁；颅脑损伤34例，脑出血14例，呼吸衰竭7例，多发伤5例，有机磷中毒2例。两组病人均使用常规药物治疗，在年龄、性别、疾病种类方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 除常规气道管理外，对照组病人给予持续行呼吸道分泌物囊上吸引，每日清晨和中午给予生理盐水（杭州民生药业集团生产）棉球口腔护理。实验组病人在口腔护理前先进行呼吸道分泌物囊上冲洗。方法是两人操作，先充分吸引气管、口鼻腔分泌物，检查气囊压力，确定压力在正常范围内，负压吸取囊上分泌物，一人抽取20ml生理鹽水，从冲洗管快速注入生理盐水，由于压力作用，生理盐水进入口腔，另一人使用一次性吸痰管吸出口腔内盐水，如此反复2次或3次，吸净囊上分泌物，然后再用复方氯己定含漱液（每500毫升含葡萄糖酸氯己定0.6克，甲硝唑0.1克，深圳南粤药业有限公司生产）棉球口腔护理，同样每次清晨及中午进行。记录两组病人入住ICU时间、机械通气时间、痰液培养结果以及VAP发生情况。
1.2.2 标本留取方法 清晨留取痰液标本，吸痰时注意无菌操作，严禁操作污染，使用一次性痰液收集器，吸取气管插管或气管切开内分泌物，封闭容器后立即送检。
1.2.3 VAP诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会标准：使用机械通气48h后发病；胸部X线片显示肺部有浸润阴影或出现新的炎性病变；肺部实变体征和或肺部听诊可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一：白细胞计数>10×109/L或<4.0×109/L；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出病原菌[4]。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
复方氯己定含漱液组相较与生理盐水组可以缩短机械通气时间和入住ICU时间（P<0.05），且可以减少VAP的发生率（P<0.05）。见表1。两组患者VAP病原体情况见表2
3. 讨论
ICU呼吸机的应用日趋广泛，在应用呼吸机过程中所引发的VAP问题也逐渐增多。VAP病原体以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌占50%-70%，包括铜绿假单胞菌、变形杆菌属、不动杆菌属等[5，6]。研究发现，约70%的VAP致病菌来源于口腔[7]，口咽部菌群（包括寄殖的革兰阴性杆菌）沿气管内导管或气管切开套管气囊周围误吸入肺，被认为是最常见的感染途径。气囊充气期间口咽分泌物、出血、食物残渣或胃食管反流物等可积储于气囊上方形成“黏液湖”。建立人工气道、人机对抗、病人用力吸气等可使“黏液湖”和口腔定殖菌种植于下呼吸道。接受机械通气的病人病情严重或常伴有基础疾病，极易出现口咽部细菌寄植，且口咽部革兰阴性杆菌定植的几率明显增加，口咽部细菌定植者并发VAP的几率较未定植者显著增加[7]。机械通气病人气管插管导管妨碍病人会厌的关闭，口腔细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下进入呼吸道，造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生[8]。因此对于气管插管病人做好口腔护理具有重要的意义，可减少或控制口咽部细菌定植。
复方氯己定含漱液近年来广泛用于临床，其主要成分包括葡萄糖酸氯己定、甲硝唑、浓薄荷水、乙醇、甘油、聚山梨酯、聚乙二醇等，目前研究证明其可以减少呼吸机相关性肺炎发生率。药理分析：葡萄糖酸氯己定是广谱杀菌剂，可与唾液糖蛋白结合，干扰菌斑形成，还可与细菌细胞外多糖结合，降低细菌黏附力，常被用作皮肤口腔黏膜消毒、膀胱冲洗、导尿管及会阴部护理，其具有灭菌、清除牙菌斑等作用，对革兰阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力[9]。杀菌试验表明，氯己定在1最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）时作用10min能产生快速而强烈的杀菌效能，杀菌率>99.9%[10]，杀菌效能维持5h左右[11]对常见的细菌、病毒、真菌均具有良好的杀菌能力；甲硝唑则居有抗厌氧菌的作用；薄荷水，气味清香，使口腔黏膜表面血管的收缩，可以减轻口腔不适与黏膜疼痛，消炎、止痒。此外，复方氯己定含漱液还可以促进创面收敛、减少创面渗出等优点。因此使用复方氯己定含漱液冲洗理论上可有效杀灭口腔定植菌、减少VAP的发生。 本研究结果显示，使用生理盐水棉球进行口腔护理，仅能暂时清除部分口腔内定植菌，无法清除气囊上方“黏液湖”内定植菌，而且作用时间短，当病人用力咳嗽时由于气囊的挤压作用囊上分泌物可进入口腔；当病人用力吸气、人机对抗，或者气囊压力降低时气囊上分泌物有可能进入下呼吸道而发生VAP。在口腔护理前先行囊上冲洗，将分泌物冲洗入口腔，然后再行氯己定口腔护理，可减少口腔定植菌生长，VAP发生率降低至9.68%，显著缩短病人入住ICU时间及插管时间，有利于病人的康复。
参考文献：
1.汪洪.呼吸机相关肺炎研究现状[J].实用医院临床杂志.2007，4（1）：84-85.
2.Cook D. Ventilator associated pneumonia： Perspectives on the burden of illness [J].Intentive Care Med，2000，26（1）：31-37.
3.李学勤，凌喜莲，郭金荣，等. 机械通气患者气囊滞留物清除对呼吸机相关肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16（22）：27-29.
4. 黄小红.机械通气相关性肺炎的研究现状[J].中华医院感染学杂志，2003，13（9）：895-897.
5. Lisboa T，Diaz E，Sa-Borges M，etal.The ventilator associated pneumonia PIRO score：A tool for predicting ICU mortality and health-care resources use in ventilator-associated pneumonial[J].Chest，2008，134（6）：1208-1216.
6.鄧洁，郑修霞，宫玉花.经口气管插管病人口腔护理现状[J].中华护理杂志，2005，40（8）：623-625.
7. Blot S，Labeau S，Vandjck D.Implementation of guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonial[J].Am Surg，2008，74（2）：183-184.
8. 聂惠敏，吕春梅.洗必泰刷牙冲洗法预防气管插管病人呼吸机相关性肺炎的效果[J].当代护士，2006（1）：95-96.
9. 刘雪，徐仲璇，李丽.洗必泰在机械通气病人口腔护理中的临床应用[J].临床护理杂志，2008，7（3）：74-75.
10. 王伟，王春新.铜绿假单胞菌耐氯己定-磺胺耐药基因型研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17（2）：137-138.
11. Vardakas KZ，Matthaiou DK，Falagas ME.Incidence，characteristics and outcomes of patients with severe community acquired-MRSA pneumonia[J].Eur Respir J，2009，34：1148-1158.
摘要：目的：探讨呼吸道囊上分泌物冲洗联合氯己定口腔护理能否降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。方法：选择124例于重症监护室（ICU）住院治疗并行气管插管或气管切开的病人，随机分为对照组和实验组，均执行常规气道护理及持续呼吸道分泌物囊上吸引。对照组病人给予生理盐水棉球口腔护理，每日2次；实验组病人在口腔护理前先行囊上分泌物冲洗，后以复方氯己定含漱液进行口腔护理，每日2次。比较两组病人ICU住院时间、机械通气时间、痰液培养结果及VAP发生率。结果：两组病人ICU住院时间、机械通气时间、VAP发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：呼吸道分泌物囊上冲洗配合氯己定口腔护理能缩短病人ICU住院时间及机械通气时间、降低VAP发生率。
关键词：重症监护病房；呼吸机相关肺炎；呼吸道囊上冲洗；口腔护理
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气病人的常见并发症和重要致死原因。国外报道，VAP发病率达9%-69%，致死率为20%-71%[1，2]，口咽部细菌定植者并发VAP的发生率显著高于未定植者[3]。“病从口入”，由于口腔与气道在人体解剖结构上的密切关系，口腔感染的致病菌或者口腔内定植菌误吸入气道，是引起肺炎，而ICU患者因为高龄、长期使用糖皮质激素、使用广谱抗生素、免疫功能低下、意识障碍等因素，使得口腔内微生物大量繁殖，同时气道保护能力下降，病原微生物误吸入气道引起感染的几率则大大增加。合理的口腔护理应该可以减少相应感染的风险。本研究对ICU住院治疗并行气管插管的危重病人采用分泌物囊上冲洗配合复方氯己定含漱液口腔护理，以降低VAP发生率，取得了满意的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年6月-2015年6月我院ICU收治的使用呼吸机辅助呼吸的病人124例，随机分为实验组和对照组。实验组62例，男34例，女28例；年龄21岁-88岁，平均53岁；颅脑损伤32例，脑出血14例，呼吸衰竭11例，多发伤2例，有机磷中毒3例。对照组62例，男36例，女26例；年龄20岁-86岁，平均54岁；颅脑损伤34例，脑出血14例，呼吸衰竭7例，多发伤5例，有机磷中毒2例。两组病人均使用常规药物治疗，在年龄、性别、疾病种类方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 除常规气道管理外，对照组病人给予持续行呼吸道分泌物囊上吸引，每日清晨和中午给予生理盐水（杭州民生药业集团生产）棉球口腔护理。实验组病人在口腔护理前先进行呼吸道分泌物囊上冲洗。方法是两人操作，先充分吸引气管、口鼻腔分泌物，检查气囊压力，确定压力在正常范围内，负压吸取囊上分泌物，一人抽取20ml生理鹽水，从冲洗管快速注入生理盐水，由于压力作用，生理盐水进入口腔，另一人使用一次性吸痰管吸出口腔内盐水，如此反复2次或3次，吸净囊上分泌物，然后再用复方氯己定含漱液（每500毫升含葡萄糖酸氯己定0.6克，甲硝唑0.1克，深圳南粤药业有限公司生产）棉球口腔护理，同样每次清晨及中午进行。记录两组病人入住ICU时间、机械通气时间、痰液培养结果以及VAP发生情况。
1.2.2 标本留取方法 清晨留取痰液标本，吸痰时注意无菌操作，严禁操作污染，使用一次性痰液收集器，吸取气管插管或气管切开内分泌物，封闭容器后立即送检。
1.2.3 VAP诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会标准：使用机械通气48h后发病；胸部X线片显示肺部有浸润阴影或出现新的炎性病变；肺部实变体征和或肺部听诊可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一：白细胞计数>10×109/L或<4.0×109/L；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出病原菌[4]。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
复方氯己定含漱液组相较与生理盐水组可以缩短机械通气时间和入住ICU时间（P<0.05），且可以减少VAP的发生率（P<0.05）。见表1。两组患者VAP病原体情况见表2
3. 讨论
ICU呼吸机的应用日趋广泛，在应用呼吸机过程中所引发的VAP问题也逐渐增多。VAP病原体以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌占50%-70%，包括铜绿假单胞菌、变形杆菌属、不动杆菌属等[5，6]。研究发现，约70%的VAP致病菌来源于口腔[7]，口咽部菌群（包括寄殖的革兰阴性杆菌）沿气管内导管或气管切开套管气囊周围误吸入肺，被认为是最常见的感染途径。气囊充气期间口咽分泌物、出血、食物残渣或胃食管反流物等可积储于气囊上方形成“黏液湖”。建立人工气道、人机对抗、病人用力吸气等可使“黏液湖”和口腔定殖菌种植于下呼吸道。接受机械通气的病人病情严重或常伴有基础疾病，极易出现口咽部细菌寄植，且口咽部革兰阴性杆菌定植的几率明显增加，口咽部细菌定植者并发VAP的几率较未定植者显著增加[7]。机械通气病人气管插管导管妨碍病人会厌的关闭，口腔细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下进入呼吸道，造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生[8]。因此对于气管插管病人做好口腔护理具有重要的意义，可减少或控制口咽部细菌定植。
复方氯己定含漱液近年来广泛用于临床，其主要成分包括葡萄糖酸氯己定、甲硝唑、浓薄荷水、乙醇、甘油、聚山梨酯、聚乙二醇等，目前研究证明其可以减少呼吸机相关性肺炎发生率。药理分析：葡萄糖酸氯己定是广谱杀菌剂，可与唾液糖蛋白结合，干扰菌斑形成，还可与细菌细胞外多糖结合，降低细菌黏附力，常被用作皮肤口腔黏膜消毒、膀胱冲洗、导尿管及会阴部护理，其具有灭菌、清除牙菌斑等作用，对革兰阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力[9]。杀菌试验表明，氯己定在1最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）时作用10min能产生快速而强烈的杀菌效能，杀菌率>99.9%[10]，杀菌效能维持5h左右[11]对常见的细菌、病毒、真菌均具有良好的杀菌能力；甲硝唑则居有抗厌氧菌的作用；薄荷水，气味清香，使口腔黏膜表面血管的收缩，可以减轻口腔不适与黏膜疼痛，消炎、止痒。此外，复方氯己定含漱液还可以促进创面收敛、减少创面渗出等优点。因此使用复方氯己定含漱液冲洗理论上可有效杀灭口腔定植菌、减少VAP的发生。 本研究结果显示，使用生理盐水棉球进行口腔护理，仅能暂时清除部分口腔内定植菌，无法清除气囊上方“黏液湖”内定植菌，而且作用时间短，当病人用力咳嗽时由于气囊的挤压作用囊上分泌物可进入口腔；当病人用力吸气、人机对抗，或者气囊压力降低时气囊上分泌物有可能进入下呼吸道而发生VAP。在口腔护理前先行囊上冲洗，将分泌物冲洗入口腔，然后再行氯己定口腔护理，可减少口腔定植菌生长，VAP发生率降低至9.68%，显著缩短病人入住ICU时间及插管时间，有利于病人的康复。
参考文献：
1.汪洪.呼吸机相关肺炎研究现状[J].实用医院临床杂志.2007，4（1）：84-85.
2.Cook D. Ventilator associated pneumonia： Perspectives on the burden of illness [J].Intentive Care Med，2000，26（1）：31-37.
3.李学勤，凌喜莲，郭金荣，等. 机械通气患者气囊滞留物清除对呼吸机相关肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16（22）：27-29.
4. 黄小红.机械通气相关性肺炎的研究现状[J].中华医院感染学杂志，2003，13（9）：895-897.
5. Lisboa T，Diaz E，Sa-Borges M，etal.The ventilator associated pneumonia PIRO score：A tool for predicting ICU mortality and health-care resources use in ventilator-associated pneumonial[J].Chest，2008，134（6）：1208-1216.
6.鄧洁，郑修霞，宫玉花.经口气管插管病人口腔护理现状[J].中华护理杂志，2005，40（8）：623-625.
7. Blot S，Labeau S，Vandjck D.Implementation of guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonial[J].Am Surg，2008，74（2）：183-184.
8. 聂惠敏，吕春梅.洗必泰刷牙冲洗法预防气管插管病人呼吸机相关性肺炎的效果[J].当代护士，2006（1）：95-96.
9. 刘雪，徐仲璇，李丽.洗必泰在机械通气病人口腔护理中的临床应用[J].临床护理杂志，2008，7（3）：74-75.
10. 王伟，王春新.铜绿假单胞菌耐氯己定-磺胺耐药基因型研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17（2）：137-138.
11. Vardakas KZ，Matthaiou DK，Falagas ME.Incidence，characteristics and outcomes of patients with severe community acquired-MRSA pneumonia[J].Eur Respir J，2009，34：1148-1158.