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作者单位：455000 河南省安阳地区医院
通讯作者：田志斌
【摘要】 目的 观察曲美他嗪对冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的临床疗效。方法 对确诊为冠心病并CHF 60例患者,随机分为治疗组和对照组,两组均给予常规抗心力衰竭治疗,治疗组还给予曲美他嗪20 mg,3次/d。观察治疗48周后的左心室功能分级及左心室收缩末容积指数（LVESVI）、左室舒张末容积指数（LVEDVI）和左室射向分数（LVEF）。结果 治疗组治疗后的左心室功能改善临床总有效率达90%,较对照组63.33%显著提高（P<0.05）,治疗后与治疗前相比,LVESVI、LVEDVI和LVEF均有显著改善（P<0.01）,治疗组与对照组比较差异有显著意义（P<0.05）。结论 常规治疗冠心病合并CHF基础上,加用曲美他嗪可进一步改善患者的心功能。
【关键词】 冠心病； 充血性心力衰竭； 曲美他嗪
曲美他嗪是一种通过选择性和特异性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化,直接改变心脏利用的能量底物,提高ATP生成的效率,从而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能。笔者用曲美他嗪（根克通,瑞阳制药有限公司生产）治疗冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）,取得了较好的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经病史、体检、胸片、心电图、动态心电图、平板运动试验、心脏彩超确诊为冠心病合并CHF 60例,心功能（NYHA）分为Ⅰ～Ⅳ级,超声心电图测定左室射血分数（LVEF）<40%,排除严重肝肾功能不全、严重心律失常、电解紊乱及其他心脏病。平均年龄（63.5±10.3）岁,病程（5.2±2.1）年。其中男性38例,女性22例,心功能Ⅱ级16例,Ⅲ级28例,心功能Ⅳ级16例。有心肌梗死者12例,经皮冠脉支架置入者8例,含Ⅱ型糖尿病16例,入选者随机分为对照组和治疗组,每组30例。两组患者的年龄、性别、病程、合并症等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法 常规治疗根据心功能分级标准选择血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等药物配伍,治疗组在此基础上加用曲美他嗪20 mg,3次/d。
1.3 观察指标 治疗前后按NYHA心功能分级评价心功能,治疗前和治疗后46周分别经多普勒超声测量LWEF、左室收缩末容积指数（LVESVI）和左室舒张末容积指数（LVEDVI）。疗效评定:心功能分级改善Ⅱ或以上为显效,改善Ⅰ级为有效,无改善或恶化为无效。
1.4 统计学处理 用STSS软件进行统计学处理,计量资料以（x±s）表示,行t检验;计数资料行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效、有效和无效的例数分别为12、15、3例,总有效率为90%,而对照组相应分别为5、12、13例,总有效率为63.33%。两组有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组超声心动图比较 LVESVI、LVEDVI和LVEF治疗后均有改善,但治疗组改善更为明显,与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
正常心肌能量代谢的特点是:能量（ATP）供给60%～70%来自脂肪酸氧化,20%～25%为葡萄糖氧化,5%～10%为糖酵解,产生能量ATP者在脂肪酸氧化要比葡萄糖氧化耗氧量高,而且高水平脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化。成人心肌在缺血情况下,利用葡萄糖代谢供能增加,但仍以游离脂肪酸氧化供能为主,生成等量的ATP,脂肪酸比葡萄糖多消耗10%～15%的氧。因此,当正常灌注时有充足的氧,心肌有氧代谢使用和氧化（脂肪酸）FFA更有效,但是当冠脉供血不足导致心肌缺血时,心肌利用葡萄糖作为产能物质,消耗相同的氧则可产生更多ATP。
曲美他嗪改善冠心病合并CHF的机制与改善心肌细胞的能量代谢有关。研究表明:曲美他嗪可抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用,使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化,从而改善缺血心肌的能量代谢,提高心肌能效,改善缺血和再灌注的心肌功能。临床和试验研究证实:曲美他嗪不影响心肌对氧的供需,并直接作用于缺血细胞而不引起显著血流动力学改变,通过代谢机制以减轻细胞内酸中毒,钠和钙的积聚,保护细胞收缩功能,限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤,因而可以减轻缺血再灌注损伤,改善缺血性心脏病所致的心动能不全。
临床研究证明,曲美他嗪可以明显改善冠心病的左心功能,减少心绞痛的发作频率和硝酸甘油的消耗,而血流动力学指标无明显的变化。王归真等［2］对冠心病的心电图心肌缺血的患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪治疗,有效率达88.4%,与对照组比较有统计学意义（P<0.05）。曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血的药物,它既不减少氧耗量，也不增加氧的供给,其抗心肌缺血的作用是抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多的ATP,增加心肌收缩功能。本研究结果显示曲美他嗪加常规抗心衰治疗,改善心衰患者的心功能分级优于常规治疗,表明曲美他嗪通过心肌代谢途径可进一步改善患者的心功能。超声心动图检查利用多项指标对心脏功能进行评价,LVEF是反映心输出量常用的指标,LVEDVI可以反映心室壁张力和心室舒张功能,LVESVI 能反映心室收缩功能。心衰状态下由于心肌细胞能量输出减少,导致室壁张力降低和心肌收缩力下降,从而引起LVESVI、LVEDVI增加,LVEF降低。曲美他嗪联合常规治疗,可以提高患者的LVEF降低,LVESVI、LVEDVI,表明曲美他嗪可以改善冠心病合并CHF患者的功能。
参 考 文 献
［1］ 曲美他嗪Ⅳ期临床试验协作组.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效研究.中华心血管杂志,2005,33（9）:793-795.
［2］ 王归真,谭志萍,王惠川,等.曲美他嗪对冠心病患者的心电图心肌缺血的影响.陕西医学杂志,2007,36（12）:603-1605.
［3］ 张安吉,卓鹏展.美他嗪治疗心肌桥.陕西医学杂志,2009,38（8）:1050-1051.
（收稿日期：2011-03-07）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：田志斌
【摘要】 目的 观察曲美他嗪对冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的临床疗效。方法 对确诊为冠心病并CHF 60例患者,随机分为治疗组和对照组,两组均给予常规抗心力衰竭治疗,治疗组还给予曲美他嗪20 mg,3次/d。观察治疗48周后的左心室功能分级及左心室收缩末容积指数（LVESVI）、左室舒张末容积指数（LVEDVI）和左室射向分数（LVEF）。结果 治疗组治疗后的左心室功能改善临床总有效率达90%,较对照组63.33%显著提高（P<0.05）,治疗后与治疗前相比,LVESVI、LVEDVI和LVEF均有显著改善（P<0.01）,治疗组与对照组比较差异有显著意义（P<0.05）。结论 常规治疗冠心病合并CHF基础上,加用曲美他嗪可进一步改善患者的心功能。
【关键词】 冠心病； 充血性心力衰竭； 曲美他嗪
曲美他嗪是一种通过选择性和特异性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化,直接改变心脏利用的能量底物,提高ATP生成的效率,从而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能。笔者用曲美他嗪（根克通,瑞阳制药有限公司生产）治疗冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）,取得了较好的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经病史、体检、胸片、心电图、动态心电图、平板运动试验、心脏彩超确诊为冠心病合并CHF 60例,心功能（NYHA）分为Ⅰ～Ⅳ级,超声心电图测定左室射血分数（LVEF）<40%,排除严重肝肾功能不全、严重心律失常、电解紊乱及其他心脏病。平均年龄（63.5±10.3）岁,病程（5.2±2.1）年。其中男性38例,女性22例,心功能Ⅱ级16例,Ⅲ级28例,心功能Ⅳ级16例。有心肌梗死者12例,经皮冠脉支架置入者8例,含Ⅱ型糖尿病16例,入选者随机分为对照组和治疗组,每组30例。两组患者的年龄、性别、病程、合并症等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法 常规治疗根据心功能分级标准选择血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等药物配伍,治疗组在此基础上加用曲美他嗪20 mg,3次/d。
1.3 观察指标 治疗前后按NYHA心功能分级评价心功能,治疗前和治疗后46周分别经多普勒超声测量LWEF、左室收缩末容积指数（LVESVI）和左室舒张末容积指数（LVEDVI）。疗效评定:心功能分级改善Ⅱ或以上为显效,改善Ⅰ级为有效,无改善或恶化为无效。
1.4 统计学处理 用STSS软件进行统计学处理,计量资料以（x±s）表示,行t检验;计数资料行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效、有效和无效的例数分别为12、15、3例,总有效率为90%,而对照组相应分别为5、12、13例,总有效率为63.33%。两组有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组超声心动图比较 LVESVI、LVEDVI和LVEF治疗后均有改善,但治疗组改善更为明显,与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
正常心肌能量代谢的特点是:能量（ATP）供给60%～70%来自脂肪酸氧化,20%～25%为葡萄糖氧化,5%～10%为糖酵解,产生能量ATP者在脂肪酸氧化要比葡萄糖氧化耗氧量高,而且高水平脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化。成人心肌在缺血情况下,利用葡萄糖代谢供能增加,但仍以游离脂肪酸氧化供能为主,生成等量的ATP,脂肪酸比葡萄糖多消耗10%～15%的氧。因此,当正常灌注时有充足的氧,心肌有氧代谢使用和氧化（脂肪酸）FFA更有效,但是当冠脉供血不足导致心肌缺血时,心肌利用葡萄糖作为产能物质,消耗相同的氧则可产生更多ATP。
曲美他嗪改善冠心病合并CHF的机制与改善心肌细胞的能量代谢有关。研究表明:曲美他嗪可抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用,使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化,从而改善缺血心肌的能量代谢,提高心肌能效,改善缺血和再灌注的心肌功能。临床和试验研究证实:曲美他嗪不影响心肌对氧的供需,并直接作用于缺血细胞而不引起显著血流动力学改变,通过代谢机制以减轻细胞内酸中毒,钠和钙的积聚,保护细胞收缩功能,限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤,因而可以减轻缺血再灌注损伤,改善缺血性心脏病所致的心动能不全。
临床研究证明,曲美他嗪可以明显改善冠心病的左心功能,减少心绞痛的发作频率和硝酸甘油的消耗,而血流动力学指标无明显的变化。王归真等［2］对冠心病的心电图心肌缺血的患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪治疗,有效率达88.4%,与对照组比较有统计学意义（P<0.05）。曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血的药物,它既不减少氧耗量，也不增加氧的供给,其抗心肌缺血的作用是抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多的ATP,增加心肌收缩功能。本研究结果显示曲美他嗪加常规抗心衰治疗,改善心衰患者的心功能分级优于常规治疗,表明曲美他嗪通过心肌代谢途径可进一步改善患者的心功能。超声心动图检查利用多项指标对心脏功能进行评价,LVEF是反映心输出量常用的指标,LVEDVI可以反映心室壁张力和心室舒张功能,LVESVI 能反映心室收缩功能。心衰状态下由于心肌细胞能量输出减少,导致室壁张力降低和心肌收缩力下降,从而引起LVESVI、LVEDVI增加,LVEF降低。曲美他嗪联合常规治疗,可以提高患者的LVEF降低,LVESVI、LVEDVI,表明曲美他嗪可以改善冠心病合并CHF患者的功能。
参 考 文 献
［1］ 曲美他嗪Ⅳ期临床试验协作组.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效研究.中华心血管杂志,2005,33（9）:793-795.
［2］ 王归真,谭志萍,王惠川,等.曲美他嗪对冠心病患者的心电图心肌缺血的影响.陕西医学杂志,2007,36（12）:603-1605.
［3］ 张安吉,卓鹏展.美他嗪治疗心肌桥.陕西医学杂志,2009,38（8）:1050-1051.
（收稿日期：2011-03-07）
（本文编辑：王春芸）